頸外靜脈留置針在危重患兒中的應用現(xiàn)狀

羊 靜

小兒在危重狀態(tài)時極易發(fā)生周圍循環(huán)衰竭,通過外周小靜脈建立通道非常困難,也容易發(fā)生輸液滲漏及腫脹,延誤搶救時機,而頸外靜脈解剖位置表淺,相對固定,管腔大,頸部無骨性組織遮擋,穿刺容易成功,保留時間長,為搶救贏得了寶貴的時間?，F(xiàn)將頸外靜脈留置針在危重患兒中應用現(xiàn)狀的研究綜述如下。

1 操作方法

頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈,在下頜角后方垂直下降,越過胸鎖乳突肌后緣,于鎖骨上方穿過深筋膜,最后匯入鎖骨下靜脈,其行徑表淺,位置較恒定,易于穿刺。

1.1 體位

一般置患兒去枕平臥位,頭偏向穿刺的對側,頸后用小枕墊高,必要時在肩下墊小枕,頭稍后仰,充分暴露靜脈。楊勁松[1]的研究發(fā)現(xiàn)將 U型枕置于患兒的頸部,使頸部處于 U型枕的凹陷處(頭部可致一薄枕),頭轉向一側,使頸部盡量伸展,露出頸外靜脈穿刺點,有效地提高了穿刺成功率,獲得滿意效果。蘭玲秀等[2]研究發(fā)現(xiàn),對于大多數(shù)患兒尤其是 2歲以下的患兒采取單純側臥頭后仰位,對于頸部較細或粗短者采取側臥頸部墊枕頭后仰位,一針穿刺成功率和患兒舒適、安全度及家屬滿意度均顯著高于傳統(tǒng)方法,皮下瘀血發(fā)生率低于傳統(tǒng)方法。但也應注意對于特別肥胖的患兒頸外靜脈穿刺有一定難度,不提倡選用[3]。

1.2 穿刺點的選擇

穿刺點一般可選擇在下頜角和鎖骨上緣中點連線之上1/3,或選耳垂下 3～5 cm處。而有研究者提出,選擇頸外靜脈上 1/2與下 1/2交界處穿刺比常規(guī)選擇頸外靜脈上 1/3與中 1/3交界處穿刺平均留置時間長,離頸動脈竇相對遠,潛在危險小[4]。而又有研究者認為,頸外靜脈有兩對靜脈瓣,分別位于靜脈末端和鎖骨中點上方 2.5～5 cm處的靜脈腔內(nèi),這些瓣膜對阻止血液逆流無實際意義,但兩瓣膜之間血管腔擴大成竇,而且管壁與深筋膜相粘連,靜脈損傷后不能自行閉合,有空氣栓塞的危險。因此,穿刺點不宜過低,可在靜脈上中 1/3交界處進針[5]。

1.3 穿刺方法

按常規(guī)皮膚消毒,穿刺時護士站在所穿刺部位的對側,用左拇指輕壓頸外靜脈近心端,左食指由遠心端向近心端推行2～3 cm,以達到靜脈充盈的目的。右手持針翼取 5°～15°,針頭斜面向上穿刺進針,見回血后右手沿血管方向繼續(xù)進針,同時左手將針芯緩慢拔出,以引線將回血推注入血管后用 3 M透明敷貼固定后連接進行輸液。有研究者發(fā)現(xiàn)[6,7],利用彎針上挑法即把留置針前 1/3段彎一弧度,使前 1/3段和針體呈 160°～165°角,行頸外靜脈穿刺及留置具有穿刺成功率高、快速、并發(fā)癥少的優(yōu)點。應用于院前急救可克服患者由于受體位、周圍環(huán)境及非麻醉下緊張或欠合作等因素限制,為搶救患者爭取了時間。另有研究者[8]認為,將近針尖 1/2段彎成145°～160°角的弧形,穿刺成功率高,值得推廣。

1.4 封管方法

封管是留置針留置時間長短的關鍵。封管液種類很多,其中以生理鹽水最常見,可用于一般病種的患兒。對于特殊病種,如病情危重心力衰竭、酸中毒的患兒,由于發(fā)生了區(qū)域性循環(huán)障礙,使血液粘稠度增加,使用生理鹽水封管,保留天數(shù)較肝素鹽水短,臨床上常采用肝素鹽水來封管,不但保留天數(shù)延長,且有改善血循環(huán),輔助治療的作用[9]。其濃度與劑量可根據(jù)不同的年齡段不同的疾病而選擇,一般推薦[10]:新生兒 0.5 U/m l,0～3歲 1～5 U/m l,3～7歲 5 U/ml,7～14歲5～12.5U/ml,劑量為 2ml。有研究提出含 1.33%枸櫞酸鈉,0.47%的枸櫞酸,3%葡萄糖的保養(yǎng)液也可作為小兒留置針封管液,但在應用原液封管時會出現(xiàn)局部疼痛現(xiàn)象,而用 1:5濃度的保養(yǎng)液鹽水封管效果最佳,對局部靜脈刺激性最小[11]。另外封管液的劑量和注入速度與靜脈炎的發(fā)生率有關。封管液劑量太小不能沖凈局部血管內(nèi)的藥液,而產(chǎn)生持續(xù)刺激,可引起局部疼痛變硬;封管液注入速度太快,用力過猛會致血管壁通透性增加而引起局部血管變硬、紅腫等,增加了靜脈炎的發(fā)生率[12]。

1.5 留置時間

靜脈留置針留置時間我國尚無統(tǒng)一標準,BD公司推薦為3～5 d。趙改婷等[13]研究發(fā)現(xiàn)靜脈留置針保留 72～96 h,血管內(nèi)的血栓以新鮮血栓為主,血栓在留置針取出后容易脫落,易被血流沖擊,破碎后通過纖維蛋白溶酶系統(tǒng)溶解吸收,對機體無害。若保留 120～168 h,血管內(nèi)的血栓以機化血栓為主,一旦血栓脫落則有形成血栓甚至梗塞的危險。因此,建議外周靜脈留置針保留時間應在 96 h以內(nèi)。李曉燕等[14]研究結果表明,患者靜脈炎普遍發(fā)生在置管后 6～7 d,而 5 d內(nèi)靜脈炎的發(fā)生率為 0,所以5 d應作為常規(guī)套管針留置時間。而頸外靜脈因離心臟近,血液回流快,能迅速降低液體滲透壓,減少了靜脈炎、堵管及外滲現(xiàn)象的發(fā)生,且患者活動不受限制,留置時間長于其他部位[15]。具體留置時間還沒有統(tǒng)一,還有待學者們進一步的探討。

2 臨床應用

2.1 在神經(jīng)內(nèi)、外科患兒中的應用

神經(jīng)內(nèi)外科患兒治療多為高滲性脫水劑及高分子藥物,輸液時對血管刺激大,易造成藥液外滲。李德華[16]對 113例神經(jīng)內(nèi)科患兒采用頸外靜脈置留置針穿刺置管,成功率高達 98.32%,留置時間長達 5 d,極大的減輕了護士的工作量,有效地保護了外周靜脈,減少了患兒反復靜脈穿刺的痛苦,可廣泛應用。神經(jīng)外科患兒因頭部行傷口包扎,術后躁動、末梢血管不充盈使得靜脈輸液成為一大難題。為了更好地配合醫(yī)師臨床用藥輸液治療,神經(jīng)外科對收治的患兒采取了頸外靜脈留置針輸液的方法,穿刺成功率高,減輕了患兒輸液時的疼痛,不易被患兒拔除,效果優(yōu)于其他部位的淺靜脈留置針[17,18]。

2.2 在脫水、水腫、使用化療藥物患兒中的應用

2.2.1 小兒年齡愈小,體液占體重的比例越大,水的交換率越高,越容易引起脫水。如何盡快合理地補充液體是治療脫水患兒的關鍵。但由于脫水狀態(tài)下血容量減少,末梢灌流不足,周圍表淺靜脈塌陷,靜脈穿刺困難,而中心靜脈置管價格高,危險性較大。而選擇頸外靜脈穿刺成功率高,能使患兒及時得到液體補充,為脫水患兒開辟了一條安全、有效的輸液途徑[19]。

2.2.2 全身水腫患兒由于其四周淺表靜脈較細、組織水腫及處于高凝狀態(tài),使穿刺成功率較低,置管保留時間短。有研究認為[20],頸外靜脈留置針置管法在腎病綜合征高度水腫患兒的應用中,首次穿刺成功率明顯高于周圍靜脈輸液法,且保留時間長。因此對于全身水腫而又必須靜脈輸液治療的患兒,建議選擇頸外靜脈穿刺。

2.2.3 小兒化療行發(fā)皰類化療藥物輸注時,為了確保化療藥物的順利輸注,防止?jié)B漏的發(fā)生,對不合作的患兒常采用全麻下深靜脈置管,其費用高,并發(fā)癥多,風險大,家屬很難接受。而頸外靜脈留置針置管法安全系數(shù)大,成功率高,保留時間長,確保了化療計劃的進行[21],且靜脈炎的發(fā)生率低于外周靜脈置管[22],值得臨床推廣應用。

2.3 麻醉手術前建立靜脈通道

頸外靜脈較肢體其他部位靜脈更接近心房,受胸腔負壓影響大,靜脈輸液時血管內(nèi)靜脈血回流時對輸入液體起到虹吸作用,可迅速達到擴容的目的。頸外靜脈留置針穿刺較靜脈切開要迅速得多,經(jīng)此路輸液、用藥、輸血通暢良好,給手術贏得寶貴時間。但頸部或鄰近頸部手術患兒不宜選用頸外靜脈穿刺。有學者[23]對危重手術患兒采用頸外靜脈穿刺留置套管針建立靜脈通路,有效保障了術中液體輸注,患兒均平穩(wěn)度過手術期,無頸部穿刺部位血腫或液體滲漏等合并癥發(fā)生。還有學者對急診手術的患兒采用頸外靜脈穿刺置管,提高了一次穿刺成功率,為搶救患兒生命爭取了時間,取得了滿意效果[24]。

2.4 血標本采集

嬰幼兒四肢短,四肢主要靜脈細小,回流血量較少,即使穿刺成功也很難采到所需血量。股靜脈采血易出現(xiàn)穿刺失敗或抽血時間過長而造成溶血,影響檢查結果。而頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈,其位置表淺且恒定,血流量較大,采血充足可避免標本溶血,如在寒冷的冬春季節(jié),可免去脫衣的麻煩,縮短準備時間,防止嬰幼兒受涼。吳晚霞[25]對 482例 2歲以下嬰幼兒頸外靜脈采血,一次性頸外靜脈穿刺采血成功率達 96%。李娟等[26]采用頸外靜脈采血比股靜脈采血時間平均縮短了 1.5m in,提高了工作效率。另外,應用頸外靜脈留置針對危重患兒進行頸外靜脈穿刺采集血液標本并靜脈輸液、靜脈注射相結合,操作簡單,為搶救工作贏得了時間,減輕了患兒的痛苦,減少了護理工作量,無不良反應,值得推廣[27]。

3 注意事項

小兒行頸外靜脈穿刺與其他部位相比,要求操作者熟悉頸部各組織器官的解剖位置及生理特點,熟練掌握留置針的操作方法。在查找血管及穿刺過程中,按壓血管的手指不能過于用力,注意避開頸動脈搏動處,避免因壓迫到頸動脈竇而引起意外。曾有人報道[28]1例 2歲患兒頸外靜脈穿刺抽血后用無菌棉球壓迫針眼止血時患兒突然呼吸停止,經(jīng)積極搶救患兒恢復了呼吸,意識逐漸清醒。在行頸外靜脈穿刺時動作要輕快,避免套管針來回移動,以減輕對血管內(nèi)皮的機械性損傷。置管的深淺要適宜,過深會壓迫、刺激針眼處皮膚,過淺易致套管脫出。操作中還要密切觀察患兒的一般情況,如發(fā)現(xiàn)面色蒼白、冷汗、突然停止哭鬧掙扎等異常應立即停止操作并做相應處理。同時,加強宣教,指導患兒和家屬不可碰扯留置針,穿無領寬松的上衣,睡覺時平臥或偏向對側,避免局部受壓。

4 小 結

綜上所述,目前頸外靜脈留置針在危重患兒的運用中,穿刺成功率、留置時間、血標本采集等方面均優(yōu)于外周靜脈留置針。但由于小兒頸短、皮下脂肪多、合作性差,穿刺比成人困難、操作者的畏懼和患兒家屬的不了解等因素,使其未能廣泛應用,筆者認為只要操作者掌握穿刺方法,加強對家屬的解釋工作,頸外靜脈留置針在危重患兒中是可以推廣應用的。

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