孟 華

急性腦血管病重癥患者入院時病情極其危重，患者因意識障礙及吞咽、咳嗽反射減弱，此時建立人工氣道，保持呼吸道通暢是挽救患者生命的關(guān)鍵。氣管切開是各種原因所致喉阻塞患者防止窒息，保持呼吸道通暢所施行的手術(shù)。由于氣管切開破壞了呼吸道黏膜的正常作用，增加了肺部感染的危險［1］。因此，氣管切開后呼吸道的管理尤為重要，氣管切開患者的呼吸道護(hù)理是臨床護(hù)士必須掌握及熟練操作的技能?，F(xiàn)就我科2006年1月～2010年2月收治的68例患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院氣管切開患者68例，男35例，女33例。年齡:3～12歲2例，20～60歲54例，61～79歲12例。病程2 d～5個月。其中急性顱腦損傷硬膜下血腫36例，顱內(nèi)血腫19例，腦干損傷9例，腦干出血4例。

1.2 結(jié)果 采用GOS預(yù)后評估標(biāo)準(zhǔn)，25例預(yù)后較好(36.7%)，其中恢復(fù)良好18例，中殘7例;預(yù)后較差30例(44.1%)，其中重殘18例，植物生存12例;死亡13例(19.2%)。搶救成功率為80.88%。

2 護(hù)理體會

2.1 氣管切開前護(hù)理 急性腦血管病重癥患者病情極其危重，備好搶救器材和用具。密切觀察患者的生命體征，協(xié)助醫(yī)師幫助患者擺好體位。

2.2 氣管切開后無菌隔離 護(hù)理中應(yīng)嚴(yán)格遵循隔離及無菌原則，盡可能把患者安排在隔離病房或監(jiān)護(hù)室，嚴(yán)格控制陪護(hù)及探視人員。氣管切開后室內(nèi)保持清潔安靜，空氣新鮮，每日定時紫外線消毒，室溫維持在18～22℃，相對濕度在60% ～70%，避免空氣干燥。保持氣管切開處紗布清潔、干燥，每日常規(guī)更換2次，分泌物多時應(yīng)隨時更換，套管口應(yīng)用雙層濕紗布覆蓋，以防空氣中細(xì)菌、灰塵及異物吸入。

2.3 全面監(jiān)護(hù) 觀察患者口唇、甲床有無發(fā)紺，嚴(yán)密觀察呼吸節(jié)律及呼吸幅度、呼吸的頻率，呼吸頻率不超過30次/min，末梢血氧飽和度≥96%，聽診雙肺呼吸音是否清晰，是否有干濕性啰音。

2.4 患者體位 氣管切開術(shù)后患者應(yīng)取平臥位或半臥位，為了減輕氣管下端壓迫及氣管內(nèi)壁的損傷，頸下略墊高，使頸伸展，保持呼吸道通暢。在患者翻身時應(yīng)使其頭頸軀體處于同一軸線，防止氣管套管因旋轉(zhuǎn)角度太大影響通氣?；颊叩念^部位置不宜過高或過低，一般在 15°～30°［2］。

2.5 妥善固定氣管套管 妥善固定氣管套管，定期檢查氣管套管位置，嚴(yán)防意外脫管。經(jīng)常觀察有無活動性出血、皮下氣腫、氣胸、感染等。

2.6 氣道的濕化 良好的氣道濕化是預(yù)防呼吸道并發(fā)癥的關(guān)鍵之一，有利于痰液的稀釋及排出，預(yù)防肺部感染。正常時鼻、咽腔、呼吸道對吸入氣體有加溫和濕化作用，氣管切開后，因吸入氣體繞開了具有溫暖和濕潤功能的額竇和上呼吸道，氣道自身濕化作用明顯降低甚至消失［3］，故應(yīng)加強氣道濕化的護(hù)理，常用方法:(1)超聲霧化療法?？墒贡晃氲乃幬锏竭_(dá)支氣管，可減輕呼吸道黏膜炎癥和水腫，氣霧隨著患者淺而慢的吸氣到達(dá)終末支氣管和肺泡，使痰液稀釋而利于吸出。(2)間斷氣道濕化。當(dāng)呼吸道分泌物多時，每次充分吸痰后于氣管內(nèi)滴入濕化液3～5 ml，并立即吸引出。我院一般采用氣管內(nèi)滴入5 g/L的鹽水，將藥液配制好后插入輸液器，將輸液器頭皮針端的針頭剪去，插入內(nèi)套管3～5 cm，滴數(shù)6～8滴/min。也可用微量泵以15 ml/h泵入，每日250～300 ml。2.7 吸痰 氣管切開患者適時吸痰是保證呼吸道通暢的關(guān)鍵，要密切觀察呼吸音的變化，掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r機，當(dāng)痰液滯留在上呼吸道達(dá)到一定程度方可吸痰。吸痰不恰當(dāng)?shù)姆绞揭自斐蓺夤芙M織損傷、低氧血癥等并發(fā)癥的發(fā)生，因此如痰液黏稠，存留下呼吸道不易吸出時可給予氣管套管內(nèi)滴藥或進(jìn)行超聲霧化，同時結(jié)合自下而上拍背，通過纖毛運動使痰液進(jìn)入大氣道再行吸痰，切忌在同一部位長時間反復(fù)提插式吸痰，避免深部抽吸，吸痰時間不宜超過15 s，吸痰時應(yīng)選用外徑不超過內(nèi)套管內(nèi)徑的1/2、帶有側(cè)孔的硅膠吸痰管，先將吸痰管在無負(fù)壓的情況下插入氣道超過內(nèi)套管1～2 cm，再開啟吸痰負(fù)壓左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，禁止吸痰管插入同時施加負(fù)壓［4］。吸痰壓力應(yīng)限制在有效吸出分泌物的水平［5］。

2.8 加強營養(yǎng)與防止誤吸 氣管切開術(shù)后第2 d即可開始給予鼻飼高熱量的流質(zhì)飲食以保證能量攝入。氣管切開患者由于吞咽的問題及食欲下降，極易發(fā)生誤吸及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。應(yīng)采取頭胸部抬高30°～40°體位，可有效防止胃內(nèi)容物反流［6］，同時要合理安排鼻飼時間，在給予患者鼻飼前應(yīng)徹底吸痰，在鼻飼后1 h內(nèi)盡量不要吸痰，以免導(dǎo)致嗆咳和嘔吐［7］。

2.9 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程 凡直接或間接接觸患者的器械及液體均應(yīng)符合無菌原則，使用一次性吸痰管、吸氧管，對霧化器、濕化瓶、呼吸機管道等應(yīng)24 h更換1次，并常規(guī)消毒滅菌。吸痰前后洗手。工作人員做好自身防護(hù)，對于痰液稀薄、痰量多的患者吸痰時要戴防護(hù)面罩，穿隔離衣。內(nèi)套管每天3次用2%戊二醛消毒30 min，并清除套管內(nèi)的痰痂。氣管切口用碘伏消毒每天2次。嚴(yán)密防止醫(yī)源性感染和交叉感染。

3 討論

重癥腦血管病患者多數(shù)處于昏迷狀態(tài)，咳嗽吞咽反射消失，痰液積聚，容易引起呼吸道阻塞，通氣、換氣功能障礙，加重腦缺氧，進(jìn)而加重腦水腫，形成惡性循環(huán)。準(zhǔn)確掌握重癥腦血管病患者氣管切開的適應(yīng)證，果斷地對患者進(jìn)行氣管切開，可挽救患者的生命。氣管切開是維持呼吸道阻塞患者的主要急救措施之一，可以減少呼吸道死腔，提高肺泡氣體的有效交換率，是提高治愈率的有效方法。而氣管切開后嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及無菌操作制度，加強呼吸道管理，預(yù)防和治療肺部感染，保持呼吸道通暢，及時扣背吸痰，有效的氣道濕化，減少呼吸道損傷是防止呼吸衰竭的關(guān)鍵。

［1］ 王 芳，房淑蘭.氣管切開術(shù)后護(hù)理現(xiàn)狀和進(jìn)展［J］.內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報，2007，22(3):352 －353.

［2］ 張 麗，孫澄宇.重癥顱腦損傷患者氣管切開護(hù)理體會［J］.實用醫(yī)技雜志，2007，14(25):201.

［3］ 潘亞菊.氣管切開兩種氣道濕化方法的實驗比較［J］.中華護(hù)理雜志，1995，30(3):162.

［4］ 聶樹梅.56例氣管切開的術(shù)后護(hù)理體會［J］.齊魯護(hù)理雜志，2005，11(2):131.

［5］ 關(guān) 純，魏瑛琪，蘇 莉.人工氣道內(nèi)吸痰的臨床護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2006，20(7A):1708.

［6］ 程雪梅，杜 娟，宮國俊，等.喉癌氣管切開術(shù)后護(hù)理體會［J］.護(hù)理實踐與研究，2008，5(9):33 －34.

［7］ 吳 敏，王曉玲.重型顱腦損傷424例呼吸道的護(hù)理體會［J］.職業(yè)與健康，2007，20:158 －159.