李鴻燕

近年來，隨著法律制度的健全、完善和普及，人們的自我保護意識和法律意識不斷增強［1］，醫(yī)療糾紛呈上升趨勢，護理風險系數(shù)也在增加。血透室是腎衰患者進行血液透析治療的重要場所，其治療的特殊性決定了其較高的護理風險，若不及時采取有力措施予以防范［2］，一旦發(fā)生護理糾紛，必將給患者帶來重大身心損害，也會給護理人員的身心帶來極大的創(chuàng)傷。同時影響醫(yī)院的生存與發(fā)展，所以，減少并杜絕血透室護理差錯和糾紛的發(fā)生，加強血透室護理人員的抗風險能力，是當今乃至今后較長的一段時間內(nèi)血透室護理人員必須面對和研究的新課題。

1 科室基本情況

我科護士18名，年齡23～51歲，其中主管護師7名，護師8名，護士3名?？剖抑饕瓿扇旱母鞣N血液凈化技術，有血液凈化機器30臺，連續(xù)性腎臟替代治療機(CRRT)2臺，每月血液透析濾過人數(shù)約120～180例，血液透析約1 820～1 980例，CRRT時數(shù)約90～240 h。由于工作量大，潛在的護理風險也隨之增加。

2 血透室護理風險因素分析

2.1 護理人員缺乏風險意識 國家法律承認護士是具有護理行為能力的人，依法行使一定的權利和承擔一定的義務［3］。護士在日常工作中如出現(xiàn)差錯會遇到可能被患者起訴的情況。然而有些護理人員卻缺乏風險意識，對護理過程中潛在的風險隱患認識不足，表現(xiàn)在法律意識和自我保護意識淡漠，甚至覺得無所謂，但當出現(xiàn)問題后就會手忙腳亂、不知所措、高度緊張甚至恐懼，從而造成糾紛隱患。

2.2 護理人員專業(yè)技術不過硬 現(xiàn)代醫(yī)學科學發(fā)展迅猛，護理人員若不重視自身繼續(xù)教育，使用過時或淘汰的護理方法、操作技術不熟練、違反操作規(guī)程、觀察病情不仔細以及應急能力低下等均可造成護理失誤風險，引起患者及家屬的不滿而發(fā)生護理糾紛。據(jù)筆者觀察和總結，護理缺陷發(fā)生率與發(fā)生缺陷人的護齡、工作經(jīng)歷和職稱密切相關，護齡和職稱越低，差錯發(fā)生率越高，這與護士的業(yè)務知識水平、分析判斷和解決問題的能力及臨床經(jīng)驗有很大關系。

2.3 不認真履行崗位職責 當護士自律性和責任心不強、安全意識淡薄、缺乏自我約束能力和慎獨精神、不能嚴格遵循各項規(guī)章制度和操作規(guī)程時，勢必導致護理缺陷發(fā)生。主要表現(xiàn)在不及時巡視，病情的觀察和處理不到位。例如患者透析時，護士不按時巡視穿刺部位，出現(xiàn)滲血或穿刺針脫出沒及時發(fā)現(xiàn)，導致局部腫脹和血液的丟失，為下次的穿刺帶來不便，加重患者的貧血;監(jiān)測生命體征異常時，沒注意流量、溫度、電導度、超濾量的調(diào)整，影響透析質(zhì)量;上機后，忘記打開肝素夾子，下機時透析器堵塞嚴重等，這些都是增加護理風險的因素。

2.4 對病情發(fā)展變化分析和判斷能力欠缺 透析患者多為慢性腎衰且伴有高血壓、糖尿病患者，病程長，并發(fā)癥多;急診血透常見各種中毒、胰腺炎、擠壓傷等，病情危重，變化快，護理工作任務繁重，知識缺乏和經(jīng)驗匱乏的護士是難以應對的。有些低年資護士往往對病情變化估計不足，因而不能及時采取應對措施，延誤救治;還有些護士對異常情況的分析判斷與透析不良反應相混淆，或者說根本就意識不到是什么問題，使患者病情加重，耽擱最佳治療時機，因而成為潛在的護理風險因素之一。

2.5 缺乏有效溝通 護患溝通在血液透析護理工作中非常重要。目前透析患者大多數(shù)經(jīng)濟條件差、文化水平不高，而維持透析無論在人力還是物力上都需要較大投入，往往導致家屬和患者產(chǎn)生焦慮和煩躁情緒，這就要求護士反復地宣教和說明血液透析方面的知識和注意事項。而有些護士在護理工作中對患者同情心不夠，不愿與患者交談或語言短，接待患者時漫不經(jīng)心，解答問題不耐心，甚至訓斥患者，缺乏主動服務和溝通意識，不能設身處地為患者考慮，因而可能導致護患溝通缺乏、告知行為不規(guī)范、告知不到位等現(xiàn)象，這往往是產(chǎn)生護理風險的誘因。

2.6 患者不配合 護理工作是一項護患雙方共同參與的醫(yī)療活動，護理活動需要患者及家屬的緊密配合與支持。若患者對自身病情有一個正確認識，能與醫(yī)護人員充分合作，良好的互動會利于病情的控制;反之若患者我行我素，繼續(xù)不健康的生活方式或采取不合作的態(tài)度，則會使透析達不到預期效果。另外，患者與家屬對醫(yī)院期望值過高，對于患者的病情惡化不理解也是增加護理風險系數(shù)的一個方面。

2.7 并發(fā)感染 透析患者均存在免疫功能缺陷和機體防御功能障礙，同時伴有貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良等，在輸血、透析用水、反復動靜脈穿刺或深靜脈置管中，如果護士不嚴格執(zhí)行無菌操作或者消毒不徹底，或者空氣質(zhì)量不符合要求等均易并發(fā)細菌和病毒的感染［4］，增添患者痛苦，加重經(jīng)濟負擔，從而導致護理風險系數(shù)增加。

3 應對措施

3.1 加強護理風險和法制安全教育 為了降低護理風險，我科血透室對護理人員不斷加強和普及風險管理及法制安全宣教，并要求人人參與風險防范管理［5］，定期組織護理人員學習醫(yī)療法律、法規(guī)，及時為護理人員提供護理風險的理論知識、相關法律法規(guī)的更新情況;經(jīng)常選派護理管理人員及護理骨干參加省市舉辦的法律知識及質(zhì)量安全管理學習班;定期聘請醫(yī)學界和法律界人士針對血透室護理方面的醫(yī)療事故案例進行圖文并茂的分析和舉證。通過一系列的風險管理和法制安全教育，極大地增強了廣大護士的護理風險防范意識，提高了護理人員依法施護的自覺性，有效降低了護理風險的發(fā)生率。

3.2 加強專業(yè)技能訓練 血透室護理人員專業(yè)技能的高低是關系到護理質(zhì)量的首要因素［6］，護士只有具備扎實的透析專業(yè)知識和過硬的操作技術才能具有敏銳的觀察力、判斷力和應急處理能力。因此提高血透室護理人員的專業(yè)技能也是降低護理風險發(fā)生率的一個重要方面。為此，我科室高度重視全體護理人員專業(yè)技能的訓練和提高，經(jīng)常組織開展各種專業(yè)技能訓練和競賽活動，要求每位護士對每一項操作、每一個環(huán)節(jié)都能熟練掌握，對每個環(huán)節(jié)可能產(chǎn)生的問題都要做到“心中有數(shù)”，每位護士在開展各種護理操作之前都要未雨綢繆地考慮到各種風險因素，從而做到防患于未然。為了順應透析專業(yè)日新月異的發(fā)展速度，科室還經(jīng)常選派護士到各大醫(yī)院和學校進修學習新的透析知識和技術，使全科護士的護理水平做到與時俱進，因而有效地降低了護理風險發(fā)生的幾率。

3.3 明確崗位職責，發(fā)揮團隊合作精神 在長期的護理工作中，筆者發(fā)現(xiàn)很多血透室護士雖然專業(yè)技能和風險防范意識都很高，但常常由于種種原因如身體過于疲勞或家庭等方面的因素而影響了其正常護理水平的發(fā)揮，因而也可能產(chǎn)生護理不足而導致護理風險的發(fā)生。因此科室要求在各項護理工作中，既要將每項工作落實到人，明確各自的崗位職責，又要充分發(fā)揮團隊合作精神來彌補單個護士可能由于某種原因造成的護理不足，真正做到既有分工又有合作。每一個透析班次均有責任組長，重點工作有專人管理和監(jiān)督;護士在治療時定機、定人，嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。針對血透室的特點，在患者全部上完機后每組再由一位護士查對包括患者醫(yī)囑、超濾量、透析器姓名、透析液及濃度、抗凝劑的使用情況、穿刺針與管道的連接、管道與透析器及機器的連接、患者的肝炎及其他傳染病情況等。

3.4 感染的護理預防及監(jiān)測 防止感染是血透室降低護理風險的重要方面，所以科室制定了完善的血液凈化消毒管理制度，對各項規(guī)定指標均要求達標，每月對反滲水出口、透析機旁路口、治療臺面等進行細菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結果及時反饋，以便隨時監(jiān)測和改進消毒的各個細節(jié)。工作人員嚴格無菌操作原則，認真洗手和更換無菌手套;嚴格執(zhí)行操作流程，每日用消毒液擦拭透析機，做好患者的衛(wèi)生宣教;定期檢測水處理系統(tǒng)，并做好消毒工作;定期監(jiān)測工作人員及患者的肝炎指標，陽性患者分別安置在B區(qū)和C區(qū)，陽性患者透析器一次性使用。

3.5 制定專科風險項目及防范措施 為了最大限度地建立科學的護理風險防范機制，科室建立了血透室?？谱o理風險管理機制，制定了各項規(guī)章制度、工作流程、重要護理操作前后告知程序等;護士長負責具體護理風險管理，科室成立風險管理小組。根據(jù)血透室護理風險特點，要求每位護士均要掌握血透室護理風險及防范措施，并制定預防空氣栓塞、預防穿刺針及管道滑脫、預防超濾和藥物使用錯誤及緊急停水停電的措施及應急預案。

3.6 加強主動服務意識 良好的服務意識有利于充分發(fā)揮護理人員的主觀能動性，從而提高護理質(zhì)量，在一定程度上可以降低護理風險。因此，科室要求護理人員在任何情況下都應樹立“以人為本，以患者為中心”的理念并學會換位思考，要主動詢問患者的治療、用藥、透析效果并進行專業(yè)指導;對患者及家屬態(tài)度要和藹，談吐要得體，對患者提出的困惑、疑問都耐心解答，并給予安慰體諒，對患者提出的合理要求盡量滿足或改進，做到有則改之無則加勉，以實際行動感召他們，提高患者對護理工作的理解和信任。

3.7 提高護理人員的溝通藝術和水平 溝通藝術是增進護患關系的金鑰匙，而良好的護患關系有助于降低護理風險系數(shù)。因此，科室近年來非常重視護理人員的溝通藝術和水平的提高，通過開展各種講座和培訓，教會護士正確地運用語言和非語言溝通技巧［7］。要求全體護士在各種場合都使用尊重患者人格的語言，盡量避免使用專業(yè)術語和簡稱，應使用通俗、易理解的詞語;在溝通過程中要通過生動形象、風趣幽默的語言來活躍血透室的氣氛，改善患者情緒;在回答患者提出的問題的過程中，應盡量做到有理有據(jù)，切不可隨便亂說或不懂裝懂［8］。通過各種溝通培訓，全科護理人員的溝通技巧都得到了較大的提高，營造出了一個關心患者、尊重患者、理解患者的溫馨氛圍，因而大大融洽了護患關系，也使近兩年的護患糾紛明顯下降，在一定程度上減少了護理風險的發(fā)生率。

3.8 加強急救物品的管理 對于急診透析患者來說，及時的治療和護理能夠最大限度地使患者得到救治，因而有利于降低護理風險，因此血透室的急救物品應時刻處于備用狀態(tài)，要做到定人管理、定量保管、定位放置、定期檢查和消毒，用過后及時補充、清洗、消毒、檢測、核對，使搶救藥品和設備處于應急的最佳狀態(tài)。

4 結論

雖然血透室護理風險存在于護理工作中的各個環(huán)節(jié)［5］，但只要廣大護理人員不斷提高護理技術，加強法律意識，規(guī)范護理操作，管理者堅持科學的護理管理，就一定能降低護理風險，為廣大患者的身心健康保駕護航，為醫(yī)院的生存和發(fā)展增加核心競爭力。

［1］唐春苑，馮懌霞，謝遵華，等.加強血透室護理質(zhì)量管理與法律意識 減少醫(yī)療糾紛［J］.現(xiàn)代護理，2006，12(11):1064－1065.

［2］唐春苑.血透室護理風險管理體會［J］.護理實踐與研究，2009，6(13):69.

［3］李學軍，凌雪蓉.提高護理技術水平 降低醫(yī)療護理風險［J］.吉林醫(yī)學，2007，28(4):568.

［4］段文瑜，趙玉英，張利霞.淺析血透室的護理糾紛原因與防范措施［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(4):81－82.

［5］馬秀青.緩解護理工作壓力源對護理風險控制的影響［J］.齊魯護理雜志，2010，16(22):94.

［6］楊蓮榮，戴青梅.不同級別醫(yī)院護理風險相關因素分析及防御策略［J］.齊魯護理雜志，2006，12(11):2097.

［7］張立萍，張麗娟，王艷萍.門診輸液室的護患溝通技巧［J］.中華護理雜志，2006，41(12):1132－1133.

［8］李曉惠.臨床護理風險事件分析與對策［J］.中華護理雜志，2005，40(5):375－376.