劉 佳 蔡立春 周演鈴

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)，又稱為盆底缺陷或盆底支持組織松弛，表現(xiàn)為子宮、陰道穹窿脫垂等盆底器官膨出(pelvic organ prolapse，POP)和壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)等疾病，嚴(yán)重影響婦女的工作和社會(huì)活動(dòng)［1］。應(yīng)用網(wǎng)片行盆底重建術(shù)不僅修補(bǔ)了盆底缺陷，而且還實(shí)現(xiàn)了盆底結(jié)構(gòu)的重建，具有安全、有效、效果理想、術(shù)后生活質(zhì)量高等特點(diǎn)［2］。我院自2009年8月起采用全盆底修復(fù)重建術(shù)(Prolift)治療女性POP患者25例，取得了滿意的效果，現(xiàn)將有關(guān)手術(shù)護(hù)理配合方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年8月～2010年8月我院收治POP患者25例，女性，年齡59～82歲，平均年齡為70歲。其中9例患者合并有高血壓。術(shù)前診斷為“陰道前后壁脫垂、子宮脫垂III－IV”(根據(jù)1996年美國(guó)Bump教授提出并被國(guó)際尿控協(xié)會(huì)制訂的盆腔臟器脫垂定量分度法［3］)。婦科專科檢查:“外陰:老年性改變;陰道:通暢;宮頸:光滑，用力屏氣后見(jiàn)宮頸及部分宮體脫出于陰道口;宮體:萎縮;附件:雙側(cè)附件未見(jiàn)異常”。行全盆底重建術(shù)，麻醉方式為全身麻醉，平均手術(shù)時(shí)間50min。

1.2 手術(shù)方法 患者取膀胱截石位，臀部突出于床沿，大腿充分外展，平尿道口水平兩側(cè)閉孔窩前內(nèi)側(cè)皮膚分別行4 mm切口(第一穿刺點(diǎn))，分別向外1cm再向下2cm兩側(cè)皮膚行4 mm切口(第二穿刺點(diǎn))，導(dǎo)引器從左側(cè)第一穿刺點(diǎn)進(jìn)針，于恥骨弓下1cm穿過(guò)閉孔膜、閉孔內(nèi)肌至陰道旁間隙，推出導(dǎo)引器，置入導(dǎo)絲固定;導(dǎo)引器從左側(cè)第二穿刺點(diǎn)進(jìn)針，于坐骨棘上1cm穿過(guò)閉孔膜、閉孔內(nèi)肌至陰道旁間隙，推出導(dǎo)引器，置入導(dǎo)絲固定;同法穿刺對(duì)側(cè);將Prolift網(wǎng)片前后壁交界處剪開，先用前壁網(wǎng)片，左第一、第二穿刺點(diǎn)導(dǎo)管導(dǎo)絲引導(dǎo)，分別牽出前壁左側(cè)前、后固定帶，同法牽出右側(cè)前、后固定帶;適當(dāng)對(duì)稱牽引兩側(cè)固定帶，調(diào)整前壁網(wǎng)片，展平置于膀胱陰道間隙，網(wǎng)片上、下端中點(diǎn)分別用Prolene線縫合固定于膀胱筋膜、宮頸前壁上段;肛門向外3cm再向下3cm兩側(cè)臀部皮膚分別行4 mm切口(第三穿刺點(diǎn))，導(dǎo)引器由外向內(nèi)上分別從兩側(cè)第三穿刺點(diǎn)進(jìn)針，穿過(guò)骶棘韌帶中段至直腸旁間隙，推出導(dǎo)引器，置入導(dǎo)絲固定;置入Prolift后壁網(wǎng)片，左、右第三穿刺點(diǎn)導(dǎo)管導(dǎo)絲引導(dǎo)，分別牽出后壁左右兩側(cè)固定帶;適當(dāng)對(duì)稱牽引兩側(cè)固定帶，調(diào)整后壁網(wǎng)片，展平置于直腸陰道間隙，網(wǎng)片上、下端中點(diǎn)分別用Prolene線縫合固定于宮頸后壁上段、會(huì)陰體。查無(wú)出血，2－0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道前、后壁。自上而下，對(duì)稱牽引三對(duì)固定帶，剪去皮外多余固定帶，宮頸復(fù)位，擴(kuò)展外陰，調(diào)整網(wǎng)片位置，使無(wú)張力?？p合外陰、臀部各穿刺處切口，留置尿管，陰道填塞0.5%碘伏大紗布1塊(第2 d取出)，肛查未及異常。

2 結(jié)果

本組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血20～50 ml，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，術(shù)后無(wú)下肢靜脈血栓、網(wǎng)片侵蝕、切口感染、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生，陰道創(chuàng)面如期愈合，術(shù)后盆腔器官脫垂癥狀得以糾正，盆底結(jié)構(gòu)基本正常，無(wú)局部疼痛。

3 手術(shù)配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 物品準(zhǔn)備 手術(shù)室護(hù)士根據(jù)手術(shù)需要，準(zhǔn)備好所用器械、敷料、體位架等，特別是婦科特殊器械及Prolift網(wǎng)片。

3.1.2 術(shù)前訪視 巡回護(hù)士于手術(shù)前1 d到病房了解患者的病情及對(duì)手術(shù)的認(rèn)知情況，簡(jiǎn)要介紹手術(shù)室的環(huán)境、麻醉方式及手術(shù)方式，減輕患者對(duì)手術(shù)的憂慮和恐懼，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心，以利于手術(shù)的進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 巡回護(hù)士

3.2.1.1 體位安置 根據(jù)手術(shù)操作要求，麻醉后取膀胱截石位，在近髖關(guān)節(jié)平面安置支腿架，根據(jù)患者身高調(diào)整支腿架高度，在擱腿架上加海綿保護(hù)患者受壓處皮膚，使患者下肢呈髖關(guān)節(jié)屈曲 90°～100°、外展 45°，膝關(guān)節(jié)彎曲 90°～100°，小腿處于水平或稍向上傾斜［4］。骶尾部用海綿墊抬高5cm，臀部超出手術(shù)臺(tái)下沿5cm，雙腿分開的角度為110°～120°，使盆腔充分伸展，保證穿刺定位的正確性，穿刺導(dǎo)針在穿刺過(guò)程中能避開閉孔束，避免損傷閉孔的血管神經(jīng)。截石位的擺放要使患者感到舒適，避免腘神經(jīng)血管的損傷和腓總神經(jīng)的損傷［5］。

3.2.1.2 術(shù)中生命體征的觀察 全盆底重建術(shù)老年患者居多，部分患者合并有高血壓，而截石位可使患者體內(nèi)靜脈系統(tǒng)的血液重新分布，增加靜脈回心血量，出現(xiàn)一過(guò)性高血壓，而放平下肢后會(huì)出現(xiàn)血壓一過(guò)性降低［6］。因此，術(shù)中應(yīng)密切觀察血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)配合麻醉醫(yī)師處理。

3.2.1.3 術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)后先放平患者一側(cè)下肢，觀察血壓、心率的變化，間隔3min后再放平另一側(cè)下肢，避免循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥。據(jù)吳勤等［6］報(bào)道，46例截石位手術(shù)后即刻放平下肢時(shí)均出現(xiàn)明顯的血壓降低，而采用雙側(cè)下肢分別緩慢放平的方法，可以顯著降低血壓變化幅度。

3.2.2 器械護(hù)士 手術(shù)應(yīng)用網(wǎng)片(美國(guó)強(qiáng)生公司提供)進(jìn)行全盆底修復(fù)重建，其術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥有血腫、感染和網(wǎng)片侵蝕。手術(shù)護(hù)士術(shù)前必須熟知手術(shù)的過(guò)程，了解局部的解剖知識(shí)，提前熟悉所需特殊器械的使用方法，以便更好的手術(shù)配合。手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，與醫(yī)師配合默契。使用網(wǎng)片植入時(shí)須重新更換手套操作，減少污染途徑。

4 討論

盆底功能障礙性疾病是常見(jiàn)疾病，隨著人類壽命的延長(zhǎng)和對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，盆底缺陷疾病的就診率也在提高［7］。治愈標(biāo)準(zhǔn)已從傳統(tǒng)醫(yī)療觀點(diǎn)的客觀治愈率過(guò)渡到兼顧患者術(shù)后癥狀和生活質(zhì)量的主觀滿意度。全盆底修補(bǔ)術(shù)系統(tǒng)使用的網(wǎng)片，可作為盆底的機(jī)械支撐物和填補(bǔ)筋膜缺陷的材料，即能加固薄弱的組織，又能為組織再生提供支撐物，使已經(jīng)松馳下垂或膨出盆底的組織得以支撐修復(fù)［8］。全盆底重建術(shù)不僅從骶棘韌帶和肛提肌腱弓提升并承托盆腔臟器，使其恢復(fù)到正常解剖位置分別糾正盆底不同部位的缺陷，同時(shí)還可以對(duì)側(cè)壁的結(jié)構(gòu)缺陷進(jìn)行糾正從而達(dá)到整體化治療的目的，亦可在腹壓增大時(shí)使陰道閉合而不致直接作用于直腸引起后壁脫垂復(fù)發(fā)［9］，是治療女性嚴(yán)重生殖器官脫垂的微創(chuàng)、安全可靠的手術(shù)方法。術(shù)后近期并發(fā)癥少，主要為出血和會(huì)陰部或穿刺點(diǎn)疼痛。遠(yuǎn)期最常見(jiàn)的并發(fā)癥為網(wǎng)片侵蝕，發(fā)生率為2.3%～12.27%，大部分發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)，因此應(yīng)加強(qiáng)隨訪，必要時(shí)需要手術(shù)去除部分網(wǎng)片［10］。術(shù)前應(yīng)用雌激素、術(shù)中預(yù)防性給予抗菌藥物可降低網(wǎng)片侵蝕的發(fā)生率。

5 體會(huì)

盆腔臟器脫垂給患者的日常生活造成了極大的不便，但由于患者受傳統(tǒng)思想影響，加之對(duì)疾病不了解，常常覺(jué)得難以啟齒，拒絕就醫(yī)，這在老年患者表現(xiàn)尤為突出。直至出現(xiàn)尿失禁或排尿困難等尿路梗阻癥狀才就醫(yī)，對(duì)手術(shù)治療期望高，加之費(fèi)用較傳統(tǒng)手術(shù)高，患者表現(xiàn)為失眠、焦慮等緊張心理。針對(duì)患者心理特點(diǎn)，給予耐心講解病因、手術(shù)方法和預(yù)后，突出本術(shù)式微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，打消患者顧慮，樹立治療信心。要求手術(shù)室護(hù)士除了要有過(guò)硬的專業(yè)知識(shí)，而且還要掌握一定的心理學(xué)知識(shí)及交流溝通技巧，才能更好地滿足患者的心理需求。

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