李黎

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是一種臨床常見的慢性消化系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)多樣，并可反復發(fā)作，嚴重影響人們的生活質(zhì)量。西醫(yī)藥除了抑制胃酸及促進胃動力外，沒有其他的治療方案，難以解決胃食管反流病患者涉及食管內(nèi)、外、精神心理等多方面的困擾。而應用中醫(yī)藥治療胃食管反流病在緩解癥狀、降低復發(fā)率、減少藥物副作用方面都具有一定潛力。本文試從中醫(yī)古代文獻探討胃食管反流病中醫(yī)藥治療的理論依據(jù)。

1 胃食管反流病的中醫(yī)病名

胃食管反流病臨床表現(xiàn)多樣，可出現(xiàn)反酸、反食、燒心、胸痛、咽喉異物感、吞咽困難、上腹痛、腹脹等不同癥狀。目前胃食管反流病尚無直接對應的中醫(yī)病名，根據(jù)其臨床主要表現(xiàn)，在古代文獻“吞酸”、“反胃”、“胸痹”、“呃逆”、“梅核氣”、“噎膈”、“胃脘痛”、“痞滿”等范疇中都可找到相關內(nèi)容的描述[1]。以下分別述之。

1.1 反酸

在2006年胃食管反流病的蒙特利爾共識中，反酸與反食合稱為反流，是胃食管反流病的主要癥狀之一[2]。反酸是胃酸分泌過多的表現(xiàn)，在古醫(yī)籍中稱“吞酸”、“吐酸”、“噫醋”、“咽酸”，亦有北宋·王懷隱《太平圣惠方》中“醋咽”之名及明·吳勉學《河間六書》中“中酸”之稱。目前常以“吞酸”與“吐酸”命名，名有不同，臨床表現(xiàn)亦有差別。明·唐守元《醫(yī)林繩墨》曰：“吞酸者，胃口酸水攻激于上，以致咽嗌之間不及吐出而咽下，酸味刺心，自若吞酸之狀也。吐酸者，吐出酸苦之水?！痹?009年胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見中，以“吐酸病”作為胃食管反流病的中醫(yī)病名，但不少醫(yī)家認為反酸并非胃食管反流病患者的共有癥狀，因此將其作為病名并不妥當。

1.2 反食

反食可對應中醫(yī)學“反胃”病。古醫(yī)籍中又稱“翻胃”、“胃反”?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》描述為“趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。 《醫(yī)貫》稱“飲食倍常，盡入于胃矣，但朝食暮吐，暮食朝吐，或一兩時而吐，或積至一日一夜，腹中脹悶不可忍而復吐，原物酸臭不化，此已入胃而反出，故曰翻胃”?！短绞セ莘健さ谒氖呔怼分兄赋觥胺蚍次刚?，為食物嘔吐，胃不受食，言胃口翻也”。胃食管反流病之反食與古代文獻之反胃略有不同，主要伴隨其他反流癥狀出現(xiàn)。

1.3 燒心

燒心是胃食管反流病的特征性表現(xiàn)之一，屬中醫(yī)癥名，有醫(yī)家將其歸屬于中醫(yī)學“嘈雜”范疇，其狀如《景岳全書》所云“其為病也，則腹中空空，若無一物，似饑非饑，似辣非辣，似痛非痛，而胸痛懊惱，莫可名狀?；虻檬扯鴷褐?，或食己而復嘈，或兼惡心，或漸見胃脘作痛”，又如《古今醫(yī)統(tǒng)》曰：“倏而腹中如火發(fā)，腔內(nèi)空空若無一物，似辣非辣?！?根據(jù)蒙特利爾共識及羅馬Ⅲ對胃食管反流病燒心的定義，將其發(fā)生部位限制于胸骨后，與嘈雜發(fā)生于“腹中”還是有一些區(qū)別的。

1.4 上腹痛

2006蒙特利爾共識認為上腹痛也可以是胃食管反流病的主要癥狀，且燒心和上腹痛的緩解顯著相關?？蓪嗅t(yī)學“胃脘痛”范疇。本病的記載，首見于《內(nèi)經(jīng)》。《素問·五常政大論》云“少陽司天，火氣下臨……心痛，胃脘痛?！薄毒霸廊珪分赋觥巴丛陔跎?，此即胃脘痛也?！薄兜は姆āぞ硭摹吩唬骸拔覆≌撸共_脹，胃脘當心而痛，上肢兩脅，膈咽不通，食飲不下。”李中梓《醫(yī)宗必讀·卷八》指出：心在胸中，胸痛的位置在心之上，胃脘痛則在心之下。將心痛與胃脘痛區(qū)分開。胃食管反流病的上腹痛主要位置在劍突下，即食管下端近賁門處位置。

1.5 胸痛

據(jù)研究[3]，在非心源性胸痛中，胃食管反流病引起的胸痛占了40%～60%。中醫(yī)無食管源性胸痛這一名稱，可歸屬中醫(yī)學胸痹范疇?！秲?nèi)經(jīng)》中可見胸痛一證?！端貑枴げ貧夥〞r論篇》曰：“心病者，胸中痛。”而《靈樞·厥病》中把厥心痛分為腎心痛、肺心痛、胃心痛、肝心痛、脾心痛。指出胸痛病因除了心臟本身引起的疼痛外，與胃、肝、脾等都有關系。《圣濟總錄》指出“胸痛者，胸痹之類也”，《諸病源候論》則對其進行描述，“胸痹之候，胸中幅幅，噎塞不利，羽羽如癢，喉里澀……心里強痹急痛，胸滿短氣”。《諸病源候論》認為“此由臟氣冷而不理，津液澀少而不能傳行飲食，故飲食則噎塞不通也……胸內(nèi)痛，不得喘息，食不下”。此處胸痛與進食有關。在《胸痹門》中還有“胸膺兩乳間刺痛，甚則引背胛”的癥狀記載，與胃食管反流病引起的胸痛表現(xiàn)頗為相似?，F(xiàn)在認為胃食管反流病胸痛不但與反流物刺激有關，還與內(nèi)臟敏感有密切的關系。

1.6 胃脹

目前研究認為，在一部分胃食管反流病患者中，胃排空延遲是其發(fā)病機制之一，臨床可見以胃脹為主要癥狀，尤其是老年胃食管反流病患者。心下痞塞，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛，可對應中醫(yī)學“胃痞”一病。在《內(nèi)經(jīng)》中或稱否、滿、否塞、否膈。東漢·張仲景的《傷寒論》明確提出“滿而不痛者，此為痞”的概念。宋·丹溪《丹溪心法·痞》曰：“痞者與否同，不通泰也?！泵鳌ね蹩咸谩蹲C治準繩·痞》在前人基礎上進一步把痞與脹進行了鑒別，認為脹在腹中，其病有形；痞在心下，其病無形。張介賓《景岳全書·痞滿》將痞滿分虛實，“凡有邪有滯而痞者，實痞也；無邪無滯而痞者，虛痞也。有脹、有痛而滿者，實滿也；無脹無痛而滿者，虛滿也。”胃食管反流病中的腹脹癥狀更多見于虛證。

1.7 其他相關病名

1.7.1 咽喉異物感

典型的胃食管反流病臨床表現(xiàn)為反食、反酸、燒心及胸痛，但部分患者可能以食管外癥狀為首發(fā)癥狀。其中咽喉異物感就是最常見的食管外癥狀之一。西醫(yī)稱為癔球癥，并認為可能與反流物的直接損傷作用或迷走神經(jīng)介導的反射機制有關[4]。該癥狀可歸屬于中醫(yī)學中“梅核氣”范疇。以其如梅核窒礙咽喉，故名[5]?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》所載述“咽中如有炙臠”當屬此病?！冻嗨椤ぱ屎黹T》“梅核氣者，喉中介介如梗狀”，《古今醫(yī)鑒·梅核氣》“梅核氣者，窒礙于咽喉之間，咯之不出，咽之不下，核之狀者是也”，都生動得描述了梅核氣的臨床表現(xiàn)。梅核氣有器質(zhì)性與功能性之分，胃食管反流病的咽部異物感不同于功能性疾病，反流仍是主要成因。

1.7.2 吞咽困難

部分胃食管反流病患者可出現(xiàn)吞咽困難癥狀，中醫(yī)學有關“噎膈”的描述與此癥狀相似。膈證首見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴り庩杽e論篇》曰：“三陽結謂之膈。”《素問·通評虛實論篇》曰：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也?！辈⒅赋霰静〔∥辉谖福纭鹅`樞·四時氣》曰：“食飲不下，膈塞不通，邪在胃脘?！薄夺t(yī)宗必讀》云“噎膈者，饑欲得食，但噎塞迎逆于咽喉胸膈之間，在胃口之上，未能入胃，即帶痰涎而去?！薄杜R證指南醫(yī)案》云“大抵飲食之際，氣忽阻塞，飲食原可下咽，如有物梗塞之狀者，名曰噎。心下格拒，饑不能食，或食到喉間，不能下咽者，名曰膈。食下良久復出，或隔宿吐出者，名曰反胃?！蔽甘彻芊戳鞑〉耐萄世щy主要指吞咽時有發(fā)噎感，與噎膈并不完全相同，它也許因食管狹窄引起，但更可能與食管體部蠕動收縮低弱，或缺乏有效的蠕動收縮有關。

2 胃食管反流病的中醫(yī)病因病機

2.1 古代文獻對本病病因病機的描述

《靈樞·四時氣篇》云：“邪在膽，逆在胃?！睆埦霸涝凇毒霸廊珪ね趟帷分小案?jié)M少食，吐涎嘔惡，吞酸噯氣，譫語多思者，病在脾胃”。《沈氏尊生書》云“胃痛，邪干胃脘病也?！ǜ螝庀喑藶橛壬酰阅拘员?，且正克也”。《血證論》中說：“木之性主于疏泄，食氣人胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！眲⑼晁卦凇端貑栃C原病式·六氣為病·吐酸》中說：“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！薄端拿餍膫鳌吩啤胺矠橥趟釋俑文?，曲直作酸也”。因此，本病的病位在脾胃，與肝膽關系密切。

《癥因脈治》中認為“嘔吐酸水之因，平時郁結，水飲不化，外被風寒所束，上升之氣，郁而成積，積之既久，濕能生熱，濕盛木榮，肝氣太盛，遂成木火之化，因吞酸、吐酸之癥作矣”，而“惱怒憂郁，傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，則飲食不能消化，停積于胃，遂成酸水浸淫之患矣”。清·張璐在《張氏醫(yī)通·嘔吐噦·吐酸》云：“若胃中濕氣郁而成積，則濕中生熱，從木化而為吐酸。”《素問·六元正氣大論篇》中提出：“木郁之發(fā)，民病胃脘當心而痛。”因此，木郁土虛，胃失和降是本病病機的關鍵。

《素問·至真要大論》指出“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”?！吧訇栔畡?，熱客于胃，煩心心痛，目赤欲嘔，嘔酸善饑”?！夺t(yī)宗金鑒》云“干嘔吐酸苦，胃中熱也”?！吨T病源候論·噫醋候》認為，“噫醋”是“上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消則脹滿而氣逆，所以好噫而吞酸，氣息醋臭”。明·龔信在《古今醫(yī)鑒·梅核氣》中將其病機描述為：“始因喜怒太過，積熱蘊隆,乃成厲痰郁結,致斯疾耳?！币虼?，“熱”與“痰”是本病重要的病理因素。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)家對本病病因病機的認識

戴曉萍等[6]認為胃食管反流病主要是由于飲食失調(diào)、寒邪犯胃、情志內(nèi)傷、脾胃虛弱，而胃氣不和、酸水上泛為病機的關鍵。張霞[7]認為GERD主要為肝熱挾胃氣上逆、肝胃郁熱、肝胃同病，病位在氣分；繼則因氣機壅滯，病及于血，氣滯血瘀；或胃病及脾，痰濕內(nèi)生，濕郁化熱，出現(xiàn)兼瘀、挾濕等錯雜之證。其病位在肝、胃，病性屬實、屬熱居多。吳林[8]認為，GERD多由寒熱食滯等諸邪內(nèi)阻，導致脾胃虛弱，兼之肝郁氣逆，引起臟腑失調(diào)，胃失和降上逆而致。孫永順等[9]認為GERD的病因病機主要為肝氣橫逆，升降失衡；胃失和降，濁氣上逆。本病以實證居多，虛實夾雜以及單純虛證共見。實則以氣滯、郁熱、濕熱、痰阻出現(xiàn)頻率高。王香存[10]認為GERD的病機關鍵如《靈樞·四時氣篇》所言“邪在膽，逆在胃”，故此病多由情志失調(diào)，肝氣郁結，膽失疏泄，膽邪逆胃而致。萬麟等[11]認為本病主要病機為脾胃虛弱，致胃失和降，濁氣上逆，痰氣郁阻所致，治宜益氣和胃，降逆化痰。高學清等[12]認為胃食管反流病的病因病機除了脾虛肝郁、胃失和降外，病理產(chǎn)物瘀血、痰濁與反流性食管炎的發(fā)生、發(fā)展也密切相關。

古今文獻對比總結后可將胃食管反流病的中醫(yī)病因病機概括為以下內(nèi)容：胃食管反流病病位在脾胃，因胃失和降，濁氣上逆所致，與肝郁、膽逆關系密切，并可與病理產(chǎn)物瘀血、痰濁互為因果。

3 胃食管反流病中醫(yī)治療的古方今用

針對胃食管反流病的病機特點，臨床治療以疏肝理氣，和胃降逆為要點，現(xiàn)代醫(yī)家在辨證論治的基礎上，應用一些古代經(jīng)典方劑治療胃食管反流病取得了較為滿意的療效。

3.1 半夏瀉心湯

半夏瀉心湯出自《傷寒論》，為仲景治療“痞證”的名方，由半夏、干姜、黃連、黃芩、人參、炙甘草、大棗七味中藥組成，全方寒熱并用，辛開苦降，調(diào)補中焦，被歷代醫(yī)家廣泛用于脾胃或消化系統(tǒng)疾病的治療，應用本方治療胃食管反流病亦有其獨到之處。本方見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》149條，“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！?又見于《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》：“嘔而腸鳴，心下痞者，宜半夏瀉心湯?！币源朔街委熚甘彻芊戳鞑?，痞滿嘔利自愈。黃墩煌等[13]以半夏瀉心湯加減治療反流性食管炎60例，總有效率為90.0%。

3.2 旋覆代赭湯

旋覆代赭湯出自《傷寒論》161條“傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不能除者，旋覆代赭湯主之?！北痉接尚不ā⒋鷥κ?、半夏、生姜、甘草、人參、大棗組成。全方共奏化痰下氣、和胃降逆之功。臨床上表現(xiàn)為胸骨后隱痛、痰多、舌淡苔膩、脈濡的痰濁阻滯，胃氣上逆型胃食管反流病皆可用本方化裁治療。萬麟等[11]用旋復代赭湯加味治療反流性食管炎41例，痊愈20例，好轉17例，總有效率90.2%，1～3年復發(fā)率為35.1%。

3.3 越鞠丸

越鞠丸又名芎術丸，見于《丹溪心法》，擅治肝脾氣機郁滯而導致的氣、血、痰、火、食、濕等相因之郁證。對臨床主要表現(xiàn)為胸膈痞悶，脘腹脹滿，噯腐吞酸，惡心嘔吐，飲食不消等的胃食管反流病具有較好的效果。周玉杰[14]以越鞠丸加減治療反流性食管炎35例，顯效20例，有效13例，無效2例，總有效率94.28%。

3.4 四逆散

四逆散出自《傷寒論》第318條“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或瀉利下重者，四逆散主之?！睆埪酚裨疲骸按俗C雖少陰，而實脾胃不和?！惫时緱l雖冠以少陰病，卻不同于陽虛陰盛證，而是肝胃氣滯之陽郁證。因此本方可用作疏肝理脾之通劑。本方由炙甘草、枳實、柴胡、白芍藥四味藥組成，治療臨床表現(xiàn)為胃脅脹痛、胸骨后刺痛、性急易怒、每因情志變動而癥狀加重、暖氣頻繁、吞酸，燒心、舌苔薄而或黃或白，脈弦細或弦滑的肝胃氣滯型胃食管反流病患者，有較好療效。歐邦金等[15]以四逆散加味治療反流性食管炎42例，總有效率90.5%。

3.5 小陷胸湯

小陷胸湯出自《傷寒論》138條“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”本方由黃連、半夏、瓜蔞實組成，三藥配伍，使痰熱各自分消，其散結開痞之功益著。如邪犯肝膽，郁而化熱，肝膽之熱，橫克脾胃，與胃中痰熱互結于心下，而致膽胃郁熱，胃氣挾酸水上逆，損傷食管而見痰多、惡心、嘔吐苦水、暖氣、呃逆頻作、胸骨后灼痛、心煩不寐，膽怯易驚、舌紅、苔黃膩、脈弦滑之膽熱犯胃型胃食管反流病可用本方加減治療。楊健康[16]以小陷胸湯加味治療反流性食管炎，與奧美拉唑加嗎丁啉作對照，近期治愈率、近期有效率差異無顯著性，停藥半年后治愈率治療組優(yōu)于對照組，差異有顯著性。

3.6 左金丸

左金丸出自《丹溪心法·火六》，由川黃連與吳茱萸兩味藥組成?！皩崉t瀉其子”，重用苦寒之黃連，通過瀉心火而瀉肝火，并直折胃火上炎之勢，反佐以辛熱疏利之吳萸，引熱下行，開郁化滯，使火泄而無涼遏之弊，兩藥相配，辛開苦降，寒熱并用，降逆和胃，共奏清肝瀉火，降逆止嘔之效。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，左金丸具有抑制胃酸分泌和抑制胃及十二指腸內(nèi)容物反流的作用。藥味雖少，但配伍精專，以此方作為治療肝胃郁熱型胃食管反流病的基礎方有較好效果。吳忠珍[17]以左金丸加味治療反流性食管炎62例，治愈率64.5% ，有效率95.2%。

3.7 半夏厚樸湯

半夏厚樸湯出自《金匱要略》，由半夏、厚樸、茯苓、生姜、蘇葉組成，諸藥合用共奏理氣消痞化痰散結之功，對氣郁痰阻型胃食管反流病尤為適用。陳利平[18]以加味半夏厚樸湯治療反流性食管炎180例，痊愈者125例，好轉47例，無效8例，有效率95.6%。

3.8 黃芪建中湯

黃芪建中湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，諸藥合用益氣健中，疏肝和胃，氣機調(diào)暢，諸癥悉除。適用于胸院脹悶隱痛，時泛清水，大便或塘，倦怠乏力，舌質(zhì)淡，脈虛弱無力之脾胃虛寒型胃食管反流病。王桂花等[19]以黃芪建中湯加減治療胃食管反流病40例，顯效26例，有效11例，無效3例，總有效率92.5%。

3.9 柴胡疏肝散

柴胡疏肝散出自《景岳全書》，由陳皮、柴胡、川芎、香附、枳殼、芍藥、甘草組成，諸藥合用，共奏疏肝行氣，活血止痛之功。可用于治療肝氣郁滯型胃食管反流病。陳玲[20]以柴胡疏肝散加減治療非糜爛性胃食管反流病38例，顯效26例，有效8例，無效4例。

4 小結

隨著生活方式的改變與飲食結構的西化，我國胃食管反流病的患病人群在逐年增加。西醫(yī)藥治療靶點的單一，更突顯出中醫(yī)藥多靶點、多角度治療的優(yōu)勢，因此，中醫(yī)藥治療胃食管反流病具有廣泛的人群需求與良好的發(fā)展前景。中醫(yī)學是我國文化中的瑰寶，其精華在于從古至今眾多醫(yī)家醫(yī)學理論以及醫(yī)學實踐的積累，但要發(fā)揮其最大優(yōu)勢就需真正做到古為今用。通過對胃食管反流病中醫(yī)古代文獻的追根溯源，我們發(fā)現(xiàn)在胃食管反流病中醫(yī)古代文獻中無對應病名，根據(jù)其主要表現(xiàn)，在古代文獻“吞酸”、“反胃”、“胸痹”、“呃逆”、“梅核氣”、“噎膈”、“胃脘痛”、“痞滿”等范疇中都可找到相關內(nèi)容的描述，卻不能直接等同對應。胃食管反流病中醫(yī)病因病機可歸納為胃食管反流病病位在脾胃，因胃失和降，濁氣上逆所致，與肝郁、膽逆關系密切，并可與病理產(chǎn)物瘀血、痰濁互為因果?，F(xiàn)代醫(yī)家在辨證論治的基礎上，應用一些古代經(jīng)典方劑治療胃食管反流病取得了較為滿意的療效。此次文獻研究結果將為胃食管反流病的臨床診療提供切實的理論支持與依據(jù)。

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