頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的手術(shù)配合

韓得玉，陳茹妹，邢文禎

（海南省人民醫(yī)院手術(shù)室，海南 海口 570311）

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的手術(shù)配合

韓得玉，陳茹妹，邢文禎

（海南省人民醫(yī)院手術(shù)室，海南 ?？?570311）

目的總結(jié)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)26例頸動(dòng)脈硬化狹窄并行CEA患者的臨床資料及手術(shù)配合過程進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)該手術(shù)配合的要點(diǎn)。結(jié)果26例手術(shù)配合順利，無手術(shù)死亡。1例手術(shù)后第3天出現(xiàn)腦栓塞，經(jīng)治療后癥狀緩解，術(shù)后行腦部多普勒超聲檢查結(jié)果顯示腦部供血有明顯改善，圍手術(shù)期無一例護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3～20個(gè)月，術(shù)前臨床癥狀均得以改善。結(jié)論做好術(shù)前心理護(hù)理；做好相應(yīng)的術(shù)前特殊器械、用物準(zhǔn)備；合理安置手術(shù)體位；術(shù)中密切觀察病情，熟悉手術(shù)步驟及嫻熟的配合等護(hù)理措施是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

頸動(dòng)脈狹窄；頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)；手術(shù)配合

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（Carotid endarterectomy，CEA）目前仍是公認(rèn)的預(yù)防和治療頸動(dòng)脈粥樣硬化病變所致腦梗塞的有效方法。我院2005年1月到2010年8月采用CEA治療26例頸動(dòng)脈硬化狹窄患者，取得良好效果，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 共26例患者，其中男22例，女4例，年齡52-84歲，平均69歲。臨床表現(xiàn)：一過性腦缺血癥狀（Transient ischemic attacks，TIA）21例，如黑蒙、復(fù)視、失語、單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)和感覺障礙等均可在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，其中有陳舊性腦梗塞9例，肢體無力、反應(yīng)遲鈍、記憶功能減退等慢性腦缺血癥狀者7例，無癥狀者5例。頸部可聞及血管雜音2例。伴有糖尿病的18例，高血壓20例，冠心病21例，行多普勒血流儀、彩色超聲波顯像儀、核磁共振血管成像（Magnetic resonance angiography，MRA）掃描、CT掃描和數(shù)字顯影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA），觀察頸動(dòng)脈狹窄程度、范圍和腦部有無病變。患者均有不同程度的雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化狹窄，其中左側(cè)12例，右側(cè)9例，雙側(cè)5例，頸動(dòng)脈狹窄程度65%～95%，病變范圍局限于頸動(dòng)脈分叉及頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，長(zhǎng)度8～20 mm。

1.2 手術(shù)方法 本組采用頸叢麻醉5例，全麻21例。阻斷頸動(dòng)脈血流時(shí)間22～55 min，平均35 min。采取仰臥位，肩部墊枕，頸伸直，頭部后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。沿胸鎖乳突肌前緣做一斜切口，分離顯露頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈及甲狀腺上動(dòng)脈，注意保護(hù)迷走、舌下、喉上神經(jīng)等。于頸動(dòng)脈分叉處用1%利多卡因封閉頸動(dòng)脈竇神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈周圍神經(jīng)，防止術(shù)中血壓波動(dòng)和腦血管痙攣。靜脈內(nèi)注入肝素0.8mg/kg，全身肝素化。阻斷頸動(dòng)脈，縱形切開頸動(dòng)脈，剝離并切除內(nèi)膜斑塊，用肝素鹽水沖洗內(nèi)腔之后，用6-0無損傷縫線連續(xù)縫合頸動(dòng)脈，皮膚切口內(nèi)置引流管，依次縫合切口各層組織。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 患者年齡大，合并癥多，病情重，壓力大，因而心理護(hù)理是重點(diǎn)，我們要給患者講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng)，列舉手術(shù)成功的例子，減輕手術(shù)患者對(duì)手術(shù)的恐懼和擔(dān)心，并詳細(xì)了解手術(shù)步驟和流程，做好相應(yīng)準(zhǔn)備。

2.1.2 手術(shù)間準(zhǔn)備 手術(shù)在潔凈手術(shù)間進(jìn)行，室溫22℃～24℃，濕度40%～60%，并注意保持環(huán)境整潔和減少人員流動(dòng)，以減少感染發(fā)生的機(jī)率。

2.1.3 特殊物品及器械準(zhǔn)備 除按常規(guī)準(zhǔn)備外，6-0、7-0無損傷縫線、6F阻斷帶、18 G有翼穿刺針、1 ml注射器、20 ml注射器、血管特殊器械、蚊式鉗、甘露醇、地塞米松、轉(zhuǎn)流管肝素鈉鹽水（1 250 U/ 500 ml），用1 ml注射器按0.8mg/kg體重抽吸好肝素準(zhǔn)備全身肝素化，并做好標(biāo)記。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 麻醉配合 麻醉前認(rèn)真閱讀病歷和影像學(xué)檢查結(jié)果，核對(duì)患者姓名及手術(shù)部位，選擇18 G留置針在下肢建立靜脈通路，避免阻斷頸動(dòng)脈以影響液體有效灌注量。將輸血管接上兩個(gè)三通及延長(zhǎng)管，方便靜脈給藥。協(xié)助麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉，再配合麻醉師建立股靜脈穿刺和足背動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。

2.2.1.2 體位安置 麻醉后給予患者留置導(dǎo)尿管。取仰臥位，肩部墊枕、頸伸直、頭部側(cè)轉(zhuǎn)45°，枕上頭圈。在布單下放啫喱軟墊保護(hù)患者的骨隆突、受壓部位，預(yù)防壓瘡的形成及啫喱軟墊被污染。用金霉素眼膏涂抹雙眼，以防止角膜干燥，并用貼膜將上、下眼瞼粘上。

2.2.1.3 設(shè)備準(zhǔn)備 麻醉長(zhǎng)導(dǎo)管置于對(duì)側(cè)，麻醉機(jī)和監(jiān)測(cè)儀放置在患者的腳側(cè)，留出頭側(cè)的空間便于手術(shù)醫(yī)生操作。電極置于頭皮，心電圖（ECG）持續(xù)監(jiān)測(cè)。手術(shù)過程中確保燈光、電刀、吸引器等性能良好，協(xié)助主刀醫(yī)生戴好放大鏡。

2.2.1.4 環(huán)境管理 由于區(qū)域阻滯、全身麻醉會(huì)抑制正常的精確體核溫度調(diào)節(jié)，且患者多為老年人，手術(shù)時(shí)間超過3 h，另外，術(shù)中輸入溫度較低的液體及手術(shù)間的低溫環(huán)境等，可引起術(shù)中患者體溫下降[1]。因此，操作時(shí)注意保溫，減少過多暴露肢體，輸入液體加溫至36℃～37℃，以保持體溫恒定，減少冷刺激對(duì)機(jī)體的干擾。

2.2.1.5 術(shù)中觀察 頸叢麻醉，隨時(shí)密切觀察患者神志，如出現(xiàn)神志障礙立即報(bào)告手術(shù)醫(yī)生，及時(shí)放置轉(zhuǎn)流管，避免腦缺血。全麻要密切觀察患者的動(dòng)脈血壓、血氧飽和度（SpO2）、ECG等變化，特別是足背動(dòng)脈壓保持平穩(wěn)是該麻醉過程中最重要的任務(wù)之一，這一措施的目的在于在最合適的水平線上維持腦灌注，因?yàn)閭€(gè)體循環(huán)的變化與大腦中動(dòng)脈流量及腦灌注有密切關(guān)系[2]。阻斷頸動(dòng)脈前，靜推肝素鈉0.8mg/kg，使患者全身肝素化；阻斷頸動(dòng)脈時(shí)要準(zhǔn)確計(jì)時(shí)；縫合好頸動(dòng)脈松開阻斷鉗后，靜脈滴注甘露醇250 ml，靜推地塞米松，保護(hù)大腦，以減輕腦水腫。

2.2.2 器械護(hù)士的配合

2.2.2.1 器械物品準(zhǔn)備 器械護(hù)士刷手上臺(tái)后，整理器械臺(tái)上的物品，定位放置，將普通器械與血管特殊器械分開放置，認(rèn)真檢查血管特殊器械的性能，將6F阻斷帶和抽滿肝素鈉鹽水且與有翼穿刺針外套連接的兩個(gè)20 ml注射器放于盛有肝素鈉鹽水的碗中；以便于阻斷和沖洗血管時(shí)使用，同時(shí)也將肝素鈉鹽水做標(biāo)記，避免與生理鹽水混淆。把6R阻斷帶剪成1 cm長(zhǎng)的4段，分別套上兩把蚊式鉗的鉗端，用于吻合血管時(shí)夾住血管牽引線。

2.2.2.2 顯露頸總動(dòng)脈及其分支 切開頸闊肌后，確認(rèn)胸鎖乳突肌前緣，沿胸鎖乳突肌前緣作銳性分離，器械護(hù)士及時(shí)傳遞血管剪、血管鑷、動(dòng)脈分離鉗剪開頸動(dòng)脈鞘，游離頸動(dòng)脈及分叉處，用4#縫線將甲狀腺上動(dòng)脈雙重套繞，在頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈各環(huán)繞一條6F阻斷帶，準(zhǔn)備1%利多卡因在頸動(dòng)脈竇神經(jīng)處做浸潤(rùn)麻醉。操作時(shí)注意保護(hù)好喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)。撤走手術(shù)野周圍紗布?jí)|，用吸引器吸凈術(shù)野的血液，避免損傷各神經(jīng)。

2.2.2.3 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除 患者全身肝素化后，分別傳遞各角度的動(dòng)脈阻斷鉗和大血管夾控制頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，用11#刀片、血管鑷、血管尖頭剪切開頸總動(dòng)脈及分叉的外側(cè)壁，用肝素鹽水沖洗管腔，仔細(xì)檢查管腔表面后，行動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)，將剝出的粥樣斑塊放置于彎盤內(nèi)準(zhǔn)備送病理檢查。繼續(xù)用肝素水沖洗動(dòng)脈切開處，清除周圍碎片及殘留物，如遠(yuǎn)端內(nèi)膜有浮動(dòng)，用6-0或7-0無損傷縫線縫合1～3針固定，防止內(nèi)膜分離導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞[3]。

2.2.2.4 縫合頸動(dòng)脈切口 清除血管內(nèi)的組織碎片時(shí)，準(zhǔn)備彈簧持針器，用雙針6-0無損傷縫線連續(xù)縫合頸動(dòng)脈切口，當(dāng)縫合近頸動(dòng)脈分叉處，換成5-0無損傷縫線縫合?？p合血管時(shí)，持續(xù)用肝素鈉鹽水沖洗血管腔及裸露的血管，并蘸濕術(shù)者雙手，以防血栓形成，保持血液循環(huán)通暢，減輕對(duì)血管壁的損傷，還可以保持術(shù)野濕潤(rùn)、清晰，利于縫合[4]。及時(shí)回收縫針，將縫針固定在原來的包裝盒上，以防止遺留在血管內(nèi)或切口內(nèi)。依次開放頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈，注意觀察動(dòng)脈縫合處有無漏血，用小紗布?jí)|壓迫止血數(shù)分鐘，將止血紗布剪成小塊敷于動(dòng)脈縫合口處，并輕輕壓迫止血，切口內(nèi)置負(fù)壓引流球，清點(diǎn)敷料、縫針等小件物品，依次縫合切口各層組織。

3 結(jié)果

26例手術(shù)配合順利，無手術(shù)死亡。1例手術(shù)后第3天出現(xiàn)腦栓塞，經(jīng)治療后癥狀緩解，術(shù)后行腦部多普勒超聲檢查結(jié)果顯示腦部供血有明顯改善，圍手術(shù)期無一例護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3～20個(gè)月，術(shù)前臨床癥狀均得以改善。

4 小結(jié)

CEA是血管外科作為預(yù)防腦卒中和腦神經(jīng)機(jī)能不全而實(shí)施的一種有效術(shù)式。據(jù)報(bào)道藥物治療的病人并發(fā)腦卒中和死亡的機(jī)率分別是16.8%和21%，而手術(shù)組患者腦卒中機(jī)率僅為2.8%[2]。但并不是所有頸動(dòng)脈化患者均須手術(shù)治療，有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，且手術(shù)技巧性強(qiáng)、手術(shù)要求高、難度大，對(duì)手術(shù)配合提出了更高的要求，手術(shù)室護(hù)士只有充分了解病情和手術(shù)方案，通過精心的術(shù)前準(zhǔn)備，規(guī)范的手術(shù)管理，扎實(shí)的護(hù)理操作技能，才能保障手術(shù)安全、快速、順利地完成。

（志謝：本文承蒙海南省人民醫(yī)院血管外科肖占祥博士指導(dǎo)，特此致謝。）

[1]朱 丹,周 力.手術(shù)室護(hù)理學(xué)[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社,2008∶230.

[2]段志泉,張 強(qiáng).實(shí)用血管外科學(xué)[M].遼寧∶沈陽(yáng)科技出版社, 1997∶512-516.

[3]劉長(zhǎng)建,黃 佃,劉 晨,等.頸總動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)血管外科雜志（電子版）,2010,2（2）∶102-103.

[4]陳曉霞,陳澤華.上臂外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)手部復(fù)合傷的手術(shù)配合[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24（4）∶356.

R473.6

B

1003—6350(2011)16—150—02

韓得玉（1973—），女，海南省文昌市人，主管護(hù)師，學(xué)士。E-mail：68642239@163.com

2011-05-06）

·論 著·