馬淑紅 馬香書

(石家莊平安醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050021)

產(chǎn)后抑郁癥是產(chǎn)褥期精神綜合征中最常見的一種精神疾患［1］，一般情況下，3個月內(nèi)發(fā)病率為10% ～20%。在我國的調(diào)查研究中，產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率為10% ～38%［2-3］。產(chǎn)后抑郁癥不僅影響家庭功能和產(chǎn)婦的親子行為，嚴(yán)重者還可危及產(chǎn)婦和嬰兒的健康與安全［4］，嬰兒患精神疾病的風(fēng)險是正常母親的嬰兒的4倍［2］。

目前，產(chǎn)后抑郁癥已受到醫(yī)學(xué)界的普遍重視，對產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生原因、影響因素以及診斷、護理等方面已有諸多報道［2-3］，但較為全面的綜合分析尚少。本文綜述了近年來國內(nèi)外有關(guān)產(chǎn)后抑郁癥的研究報道，對產(chǎn)后抑郁癥的中西醫(yī)病因及早期干預(yù)措施進行了闡述，旨在為產(chǎn)后抑郁癥的診治提供理論依據(jù)。

1 產(chǎn)后抑郁癥的中西醫(yī)病因分析

1.1 產(chǎn)后抑郁與激素分泌 產(chǎn)后激素分泌紊亂是導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的重要因素，主要與性腺功能減退以及丘腦下部-腦垂體-甲狀腺軸的相互作用有關(guān)。懷孕期間雌激素水平的增加，使甲狀腺結(jié)合球蛋白水平增加了150%，導(dǎo)致孕婦體內(nèi)游離甲狀腺素濃度下降，體內(nèi)甲狀腺素較低的孕婦患產(chǎn)后抑郁癥的風(fēng)險明顯較高［5］。最近的研究還認(rèn)為，產(chǎn)后抑郁癥為一種自體免疫疾病，懷孕所造成的壓力開啟潛在易患體質(zhì)人群患病的閥門，但是由于懷孕本身的保護和屏障作用，使產(chǎn)后抑郁癥多在懷孕后期和產(chǎn)后發(fā)生［6］。

1.2 產(chǎn)后抑郁的社會因素 社會因素是影響產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的重要外在因素，其中家庭因素、經(jīng)濟條件及社會支持等均能影響產(chǎn)婦心情，從而緩解或加劇產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生。產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生與夫妻關(guān)系、經(jīng)濟收入、性格因素、分娩知識、醫(yī)護人員因素、新生兒性別及兒童健康狀況等有明顯關(guān)系，低社會地位、多子女母親、低學(xué)歷、低收入等因素均能增加產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥的易感性。對于低收入家庭來說，新生兒的到來大大加重了家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，如果同時再發(fā)生一些負(fù)性生活事件，如分娩不順利、新生兒疾病、母乳不足等因素，則會明顯增加產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生。

1.3 產(chǎn)后抑郁的心理因素 產(chǎn)后抑郁癥多見于以自我為中心、成熟度不夠及社交能力不強等人群，而患者大多為性格內(nèi)向、情緒不穩(wěn)定和心理耐受力差的產(chǎn)婦。此外，各種不良因素如產(chǎn)時并發(fā)癥、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、對分娩疼痛的恐懼心理均與產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生有關(guān)［7］。產(chǎn)前焦慮明顯影響產(chǎn)后情緒，具有產(chǎn)前焦慮的孕婦患產(chǎn)后抑郁癥的機會增加2.6～3倍，產(chǎn)前抑郁是發(fā)生產(chǎn)后抑郁的最強預(yù)測因子之一。一般認(rèn)為產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的生理基礎(chǔ)是體內(nèi)激素水平的迅速改變，孕期血液中甲狀腺素、皮質(zhì)醇濃度以及免疫能力的下降均可作為產(chǎn)后抑郁癥的早期識別指標(biāo)［8］。由于妊娠期身體與激素水平的變化，使孕婦情緒變得敏感，產(chǎn)程中疼痛等因素，加重了其心理上的緊張與恐懼。如果這種精神狀態(tài)持續(xù)發(fā)生而未能得到有效的疏導(dǎo)和緩解，則易發(fā)生產(chǎn)后抑郁癥和焦慮癥。

1.4 產(chǎn)后抑郁的遺傳因素 遺傳因素是精神障礙的潛在因素。有精神病家族史，特別是有抑郁癥家族病史的產(chǎn)婦，產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率高［7］。此外，過去有情感性障礙史、經(jīng)前抑郁史等均可引起產(chǎn)后抑郁癥。而產(chǎn)婦患有產(chǎn)后抑郁癥如果再次懷孕分娩，則具有較高的復(fù)發(fā)率，高達50%，過去任何時候有過重癥抑郁癥的婦女，發(fā)生產(chǎn)后抑郁癥的危險性可增加30%～40%。

1.5 產(chǎn)后抑郁的中醫(yī)病因病機 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，產(chǎn)后抑郁癥與非產(chǎn)后抑郁癥是同一類病，此類患者多為性格懦弱、境遇不佳者，其神思過用而耗傷氣陰。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，產(chǎn)后抑郁癥的病機是血不養(yǎng)心、神明失守。孕婦處于陰血偏虛的狀態(tài)，若逢產(chǎn)時或產(chǎn)后失血過多，則血虛加重，心血不足，血脈失養(yǎng)，心氣不達，則神明不安，終致臟腑氣機失調(diào)而發(fā)病。該病屬于郁證、臟躁范疇，常見病因有血虛氣弱、心脾兩虛、瘀血內(nèi)阻、肝氣郁結(jié)。

1.5.1 血虛氣弱 產(chǎn)時耗氣失血，陰血虧虛，血不養(yǎng)心，則心神失養(yǎng)?！蛾愃剽謰D科補解·產(chǎn)后恍惚方論》指出“產(chǎn)后恍惚，由心血虛而恍惚無定也。心在方寸之中，有神守焉，失血則神不守舍，故恍惚無主，似驚非驚，似悸非悸”。

1.5.2 心脾兩虛 產(chǎn)后思慮太過，心血暗耗，脾氣受損，氣血生化不足，氣虛血弱，血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)，故致產(chǎn)后抑郁。

1.5.3 瘀血內(nèi)阻 產(chǎn)后元氣虧損，復(fù)勞倦耗氣，氣虛血運受阻，血滯成瘀，或產(chǎn)后胞宮瘀血停滯，敗血上攻，閉于心竅，神明失常所致。

1.5.4 肝氣郁結(jié) 素性憂郁，膽怯心虛，產(chǎn)后復(fù)因情志所傷，或產(chǎn)后血虛，肝木失養(yǎng)，肝失藏血，血不舍魂，魂不守舍而致產(chǎn)后抑郁。

2 產(chǎn)后抑郁癥的早期干預(yù)

產(chǎn)后抑郁癥的預(yù)防需要從產(chǎn)前教育、早期識別和護理干預(yù)等多方面進行。產(chǎn)前對孕產(chǎn)期知識的宣教及產(chǎn)時優(yōu)質(zhì)、周到的服務(wù)能增強孕婦自然分娩的信心，有助于消除分娩過程中的恐懼和焦慮情緒，減少產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生［5］。同時，產(chǎn)褥期的護理干預(yù)也能明顯降低產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率。

2.1 產(chǎn)前 加強圍產(chǎn)期保健，廣泛開展相關(guān)知識宣教和咨詢，實施產(chǎn)婦心理疏導(dǎo)。對具有高危因素(精神疾病史、家族史、孕前情緒異常等)者進行干預(yù)，及早進行心理咨詢與疏導(dǎo)，對家庭成員進行有關(guān)心理衛(wèi)生宣教。多與產(chǎn)婦交流幫助認(rèn)同母親角色，增進母嬰感情，學(xué)習(xí)育兒知識和技能。深入了解產(chǎn)婦的心理，應(yīng)用認(rèn)知矯正技術(shù)，直接提問或啟發(fā)性提問，引出自動性思想。

2.2 產(chǎn)時 營造一種家庭化的溫馨、舒適的住院環(huán)境，實施全程陪伴分娩。消除孕產(chǎn)婦的陌生感、恐懼感和孤獨感，提高產(chǎn)科質(zhì)量，鼓勵自然分娩，積極開展導(dǎo)樂陪伴分娩。大力提倡母嬰同室，重視產(chǎn)婦的主訴，及時處理其不適，如傷口疼痛、產(chǎn)后尿潴留等。

2.3 產(chǎn)后 加強產(chǎn)后訪視、月嫂陪護、使用放松技巧(音樂放松療法等)和產(chǎn)后恢復(fù)訓(xùn)練。給予產(chǎn)婦正確積極的評價，增加正性情緒，減少負(fù)性情緒。創(chuàng)造舒適環(huán)境，建立良好的家庭社會支持系統(tǒng)。如加強社區(qū)保健，對抑郁癥產(chǎn)婦建立檔案;改善病房軟硬件設(shè)施;控制醫(yī)療費用上漲，減輕醫(yī)療費用給產(chǎn)婦帶來的心理負(fù)擔(dān);加強與家庭成員的交流溝通，爭取家庭的配合，尤其對新生兒有性別期盼的家庭要給予疏導(dǎo)、解釋，避免家庭、社會因素給產(chǎn)婦增加外源性的壓力，盡量滿足孕產(chǎn)婦的生理和心理要求。

賈守梅等［9］認(rèn)為，在產(chǎn)前檢查時應(yīng)向孕婦提供妊娠期的生理衛(wèi)生知識，角色轉(zhuǎn)換，如何應(yīng)對不良事件帶來的壓力，培養(yǎng)正確的生育觀，幫助她們改善不良心理狀態(tài)，并且充分發(fā)揮社會支持系統(tǒng)的作用，改善家庭、醫(yī)院環(huán)境，使孕產(chǎn)婦獲得良好的心理支持。謝日華等［10］提出要加強孕期保健。研究表明孕期聽課、接受咨詢和指導(dǎo)次數(shù)與產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)［11］。因此，要充分利用孕婦學(xué)校和針對性的干預(yù)課程，廣泛宣傳有關(guān)孕前、妊娠、胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育等知識，讓孕婦樹立起正確的生育觀和良好的健康行為，對重男輕女的家庭進行優(yōu)生優(yōu)育宣教，改變世俗觀念。

通過對孕婦進行孕產(chǎn)期身心保健知識的宣教，講授孕產(chǎn)婦生理和心理變化的原因、后果和處理情緒問題的技巧，并對高危妊娠者進行個別咨詢和指導(dǎo)，結(jié)果顯示使產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病率下降 2%［12］。譚淑卓等［13］采用月嫂陪護的干預(yù)方法，使產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病率下降10%。

產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病因素是多方面的，產(chǎn)后激素水平的改變、甲狀腺功能減退以及免疫功能的下降是產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的重要生理原因，而遺傳和家族因素也與產(chǎn)后抑郁癥有關(guān)。目前我國對于產(chǎn)后抑郁癥的研究還停留在危險因素和干預(yù)方法等探索研究階段，需加強對預(yù)防干預(yù)方法實施效果的評估，不斷總結(jié)經(jīng)驗，完善干預(yù)方法。只有從生理、心理、家庭、社會等方面給予防治，早期識別、產(chǎn)前教育和早期干預(yù)才能有效預(yù)防產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生。

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