趙天增

(南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院普胸外科,河南南陽 473000)

支氣管、隆突成形肺葉切除術(shù)擴(kuò)大了中央型肺癌的手術(shù)適應(yīng)證,使心肺功能較差或高齡的部分肺癌患者獲得了手術(shù)治療的機(jī)會,既能徹底切除支氣管肺腫瘤病變,又能最大限度地保留健康肺組織,提高了患者的生活質(zhì)量,延長了患者的生命,于長海等[1]報(bào)道該術(shù)式術(shù)后滿 10 a以上的 14例中仍有 6例生存(43%),目前,這一術(shù)式在肺癌外科的應(yīng)用已經(jīng)比較成熟[2]。自 2005年 1月至 2009年 12月,南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院采用支氣管及隆突成形術(shù)治療肺癌患者共 24例,效果滿意,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共 24例,男 17例,女 7例,年齡 37～71歲,平均 59歲。所有病例均術(shù)前行纖維支氣管鏡檢查證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌,病理類型:鱗癌 14例,腺癌 5例,大細(xì)胞癌 1例,肺泡細(xì)胞癌 2例,腺鱗癌 2例。Ⅰ期 10例,Ⅱ期7例,Ⅲa期5例,Ⅲb期2例。

1.2 手術(shù)方式 本組所有病例均在雙腔氣管插管全麻下進(jìn)行。支氣管袖狀成形肺葉切除術(shù) 20例、隆突成形肺葉切除術(shù) 2例,隆突成形一側(cè)全肺切除 1例,支氣管肺血管雙成形術(shù) 1例。

2 結(jié)果

全部病例順利出院。術(shù)后 2例出現(xiàn)肺炎,行積極強(qiáng)效抗感染治療后痊愈;1例出現(xiàn)肺不張,經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰及強(qiáng)效抗感染治愈。支氣管殘端術(shù)后病理示癌細(xì)胞殘留 1例。術(shù)后 10～19 d出院,平均住院13.5 d。

3 討論

外科手術(shù)至今仍然是肺癌治療的首選方法,肺癌外科手術(shù)的公認(rèn)原則是最大限度的切除腫瘤組織和最大限度的保留健康肺組織。外科治療中央型肺癌有時比較棘手,由于鄰近的肺門淋巴結(jié)和血管等易受侵,手術(shù)困難,切除率低;另一方面,累及主支氣管及上葉開口的中央型肺癌按常規(guī)方法往往須作全肺切除,影響生存質(zhì)量及療效,而且浸潤到氣管下端側(cè)壁、隆突部時,常規(guī)的全肺切除也不能達(dá)到根治目的。本組患者采用支氣管肺葉袖狀切除、隆突成形等手術(shù)方式,手術(shù)均取得成功。

術(shù)前檢查和準(zhǔn)備,①術(shù)前檢查:術(shù)前應(yīng)用纖維支氣管鏡及CT等影像學(xué)檢查,對于明確病情,制定手術(shù)方案至關(guān)重要。術(shù)前纖維支氣管鏡檢查,不但可以明確病理診斷,還能準(zhǔn)確評估腫瘤在氣道內(nèi)侵犯的位置和范圍。胸部增強(qiáng)CT或MRI可以了解肺部腫瘤與血管的關(guān)系,也有助于判斷是否有手術(shù)指征及手術(shù)方式的設(shè)計(jì);②術(shù)前準(zhǔn)備:肺癌手術(shù)的危險(xiǎn)因素有:術(shù)前合并嚴(yán)重的心肺疾病、糖尿病、高齡、放療后、合并阻塞性肺炎等,所以病例的選擇和術(shù)前針對性準(zhǔn)備非常重要。所以,術(shù)前酌情應(yīng)用抗感染藥物、呼吸功能鍛煉、糾正心肺功能、應(yīng)用祛痰藥物、控制血糖等,對于降低術(shù)后并發(fā)癥,提高手術(shù)成功率有重要意義。

麻醉,術(shù)前需要同麻醉師一起設(shè)計(jì)麻醉方案,這對手術(shù)的順利進(jìn)行至關(guān)重要。一般均采用雙腔氣管插管全麻,可使患肺萎陷滿意,有利于暴露手術(shù)野,減少手術(shù)難度和出血,并可避免患側(cè)氣管內(nèi)的痰液及血液流入健側(cè),繼發(fā)感染。隆突切除重建術(shù)中麻醉問題的關(guān)鍵在于保證足夠的通氣和氣體交換,因此,手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師要密切配合,手術(shù)臺上,先行氣管插管供氧,切斷氣管或總支氣管后,通過向遠(yuǎn)側(cè)氣管或支氣管插入消毒導(dǎo)管維持供氧,當(dāng)完成吻合的 2/3后拔消毒導(dǎo)管,將原置于氣管內(nèi)的氣管插管送過吻合口處,然后縫合前壁完成吻合。手術(shù)完畢膨肺時應(yīng)從小潮氣量開始緩慢漸進(jìn),以防出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫。一旦出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫,治療按照肺水腫的常規(guī)治療即可[3]。

手術(shù)中的重點(diǎn),提高吻合技巧是減少吻合口狹窄和吻合口瘺的主要因素。在支氣管、隆突切除后,采用4-0prolene線連續(xù)縫合或1#絲線全層間斷外翻縫合氣管支氣管殘端,合理調(diào)整兩端吻合口直徑及針距,吻合完畢后常規(guī)測試有無漏氣,并用纖維支氣管鏡觀察吻合口,并用附近帶蒂胸膜、心包等包埋覆蓋吻合口。對于漏氣較嚴(yán)重者,可用大網(wǎng)膜圍脖式覆蓋吻合口。

術(shù)后處理,由于呼吸道重建,支氣管內(nèi)膜纖毛排送系統(tǒng)的功能下降以及吻合口出血水腫等因素,支氣管成形術(shù)后最常見的問題是排痰困難,因此呼吸道的護(hù)理顯得非常重要。在吻合前應(yīng)將呼吸道內(nèi)的痰液和血液吸凈。應(yīng)常規(guī)霧化吸入,使用祛痰藥,翻身、拍背,環(huán)甲膜穿刺注液刺激并鼓勵患者咳嗽排痰。術(shù)后 1～2 d常規(guī)纖維支氣管鏡觀察吻合口情況,對于痰多且難以咳出或疑有肺不張的患者,應(yīng)及時行纖維支氣管鏡檢查、吸痰,有助于保持呼吸道的通暢,并促使余肺膨脹。一旦出現(xiàn)呼吸衰竭,應(yīng)積極使用呼吸機(jī)輔助呼吸輔以強(qiáng)效抗生素。另外,為避免吻合口局部肉芽腫或瘢痕形成,可使用短程小劑量激素。患者在床上定時定量活動下肢以及盡快下地活動是預(yù)防下肢靜脈血栓和肺梗死的重要措施,對于高度凝血傾向的患者,可使用抗凝劑。

肺癌患者術(shù)后采用放療、化療等綜合治療可提高患者生存率。肺癌侵犯隆突已屬晚期,經(jīng)過隆突切除與重建術(shù)雖然病灶已得到臨床完全性切除,術(shù)后仍需輔以多學(xué)科綜合治療。隨著外科手術(shù)和麻醉技術(shù)水平的不斷提高,肺癌多學(xué)科治療的逐步完善,在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下,對中央型肺癌進(jìn)行支氣管、隆突成形術(shù)和術(shù)后多學(xué)科治療,可最大限度地切除肺癌組織和最大限度地保留患者的肺功能,提高患者的術(shù)后生存率和生活質(zhì)量。

[1] 于長海,王云喜,初向陽,等.支氣管成形術(shù)治療肺癌的遠(yuǎn)期臨床觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,83(19):600-662.

[2] 張效公.胸外科學(xué)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2001.

[3] 孔 嵐.雙腔支氣管插管單肺通氣用于肺癌手術(shù)麻醉臨床分析[J].中原醫(yī)刊,2007,34(1):50-51.