王文政劉曉華劉 暉方貽儒整理

抑郁癥還是雙相障礙？

王文政1劉曉華1劉 暉2方貽儒1整理

1 病史簡介

患者，男，34歲，工人，已婚。因反復(fù)煩躁不安、情緒低落發(fā)作19年，于2011年5月26日第1次住我院?；颊哂?992年讀初中二年級時與同學(xué)打架后，對老師的處理方式不滿，漸出現(xiàn)不愿意讀書，眠差，情緒不穩(wěn)定，煩躁，之后出現(xiàn)情緒低落，注意力不易集中，記憶力下降，興趣減退，自1992年起休學(xué)。于1993年在“南充市精神病院”診斷為“抑郁癥”，曾先后服用阿米替林、舒必利、多慮平、三唑侖、地西泮、阿普唑侖、氯硝安定、羅拉等藥物治療，患者堅持服藥但自行調(diào)整藥物劑量，療效欠佳。1996至1999年3次住“四川武警總隊醫(yī)院”，先后診斷為“焦慮癥”、“惡劣心境”，服用“氯丙咪嗪、阿普唑侖、氯硝西泮、氯氮平”等藥物治療，每次住院均3個月左右“好轉(zhuǎn)”出院，但患者自感病情無明顯好轉(zhuǎn)，1999年在深圳精神病院咨詢，診斷為“雙相II型障礙”，建議服用碳酸鋰及SSRI類藥物治療，此后患者自行在5種SSRI類藥物中互相替換，合用碳酸鋰0.25 g/d，病情無明顯緩解。2002年在華西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院精神科住院治療20 d，診斷為“雙相II型障礙”，先后服用“文拉法辛、米氮平、米安舍林”，劑量不詳，病情無好轉(zhuǎn)，出院后主動要求在門診做改良電抽搐治療（MECT）6次后，療效不穩(wěn)定。2003年以后一直門診治療，用過多種抗抑郁藥物、丙戊酸鈉、碳酸鋰等，病情不穩(wěn)定。多年來患者有情緒不穩(wěn)，情緒急躁，易激惹、沖動行為與情緒低落、興趣減退，反復(fù)出現(xiàn)，甚至有時1 d內(nèi)情緒都會有很大的變化，以情緒低落為主，偶有激越不安，且治療的依從性較差。1月前與妻子發(fā)生爭執(zhí)，又出現(xiàn)煩躁，易怒，故來我院要求住院治療。

既往史：否認(rèn)重大軀體疾病史。

個人史：幼年生長發(fā)育正常，適齡入學(xué)。學(xué)習(xí)成績一般，初中二年級后休學(xué)在家。15歲之后經(jīng)?？紤]死亡等問題。1996年應(yīng)征入伍，部隊?wèi)?zhàn)友感其精神萎靡，3年后退伍。2000年參加工作，目前為某小區(qū)保安，在工作中常與他人發(fā)生沖突。2003年結(jié)婚，次年育有一女。無不良嗜好。否認(rèn)不潔性交史。病前性格：孤僻內(nèi)向、急躁、好強。

家族史：陰性。

體格檢查：無特殊異常。

入院輔助檢查：血、尿、便常規(guī)及血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能三大常規(guī)檢查無明顯異常；葉酸6.9 ng/ml；血粘度-壓積（L/L）0.54.心電圖：竇性心率，正常心電圖；經(jīng)顱多普勒檢查示：兩側(cè)大腦前動脈、右側(cè)大腦中動脈及椎基底動脈血流速度偏低。

心理測量：90項癥狀清單（SCL-90）提示軀體化因子分輕度，強迫癥狀因子分、人際關(guān)系敏感因子分、抑郁因子分、焦慮因子分、敵對因子分均為中度，其它因子分輕度。明尼蘇達(dá)多相人格測驗（MMPI）提示被測者存在焦慮，有軀體不適感，如頭痛或由于心理應(yīng)激和矛盾而引起的不適，存在反復(fù)思索和強迫性思維，除了明顯的緊張和焦慮情緒外，被測驗者否認(rèn)自己有心理問題，而是關(guān)注自己的軀體不適，常因此害怕而恐懼，有時因抑郁而存在睡眠問題。韋氏成人智力測驗：智商為87。韋氏記憶量表評分：記憶商數(shù)63，提示目前記憶存在輕度缺損。

入院時精神檢查：意識清楚，接觸好，交談合作，對答切題，未引出感知覺障礙。思維連貫，未見明顯思維內(nèi)容障礙，自我評價較低。表情顯憂郁，情緒焦慮、煩躁、不穩(wěn)定，承認(rèn)既往有消極觀念。意志活動略減退，自知力部分。有求治要求，但對醫(yī)生缺乏信任，認(rèn)為曾經(jīng)找過很多名醫(yī)，但病情并無明顯改善，對既往治療過程中曾經(jīng)有過的好轉(zhuǎn)持否定態(tài)度。入院診斷：雙相障礙—混合發(fā)作。

診療過程：入院予以思瑞康（600 mg/d)、德巴金（1.0 g/ d)、安非他酮（300 mg/d)治療。入院第1周表現(xiàn)易激惹，自述內(nèi)心壓抑，但是容易因為小事情與護(hù)理人員及病友發(fā)生沖突，入院第3周開始，患者情緒穩(wěn)定，但是患者對治療計劃有自己的看法，不完全同意醫(yī)生的診斷、治療與護(hù)理計劃。

討論目的：明確診斷和治療方案。

2 討論

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心心境障礙科彭代輝副主任醫(yī)師：

患者為男性，青少年時期漸起情緒壓抑，焦慮，煩躁，呈發(fā)作性，慢性化病程，情緒的變化導(dǎo)致無法正常工作，生活?；颊叩娜沼浱崾酒?001年6月有10 d的輕躁狂表現(xiàn)，當(dāng)時使用抗抑郁藥，患者自我感覺好，情緒煩躁，有揮霍行為，偷錢賭博，性方面有過度的要求，記錄了一些名人的傳記內(nèi)容，希望在自殺前作出些壯舉，綜合病史特點，診斷為“雙相障礙”（II型）。本次住院誘因是與妻子打架，而其妻子覺得患者沒有精神問題。今天精神檢查，患者一方面內(nèi)心壓抑，自卑，對將來有“無望感”，另一方面，情緒易激動，曾針對工作人員有攻擊行為，病房診斷本次為“雙相障礙—混合發(fā)作”。

主訴抑郁的患者，是否可能為“雙相障礙”？目前雙相障礙的發(fā)生率有升高的趨勢，識別率提高是潛在原因之一。單相抑郁與雙相抑郁的患者，起病形式有所不同，《牛津精神病學(xué)》認(rèn)為25歲之前發(fā)病多考慮雙相，單相患者女性多一些，雙相多呈慢性化過程，緩解期短，復(fù)發(fā)頻率高；臨床特征：雙相抑郁“三低”癥狀不典型，例如本患者一天之內(nèi)情緒有很大的變化，從未出現(xiàn)精神運動性遲滯，同時有其他非典型特征，混雜激越、激惹等。令病房醫(yī)師困惑的是診斷上DSM-IV中環(huán)性情緒障礙歸在雙相障礙的條目中，國內(nèi)及ICD-10提出環(huán)性情緒障礙是與雙相障礙并列的，那么環(huán)性障礙該如何歸類？這個患者是慢性化過程，約10%的患者呈現(xiàn)慢性化過程，對于慢性難治性患者，進(jìn)一步治療方案如何？

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心黃繼忠教授：

患者屬于心境障礙大的范圍，癥狀不是典型的三高，而表現(xiàn)煩躁不安，激越，剛才病房意見為II型，如果患者有明確的躁狂那就不是II型了，這個病人有持續(xù)的心境問題，可以是心境惡劣，亞臨床雙相障礙。同時，常規(guī)診斷思路喜歡用一個疾病解釋全部，應(yīng)該更多考慮“共病”的診斷。這個患者的雙相障礙混合發(fā)作，是否可有惡劣心境的共病診斷？以前有賭博行為，是否還有沖動控制障礙的問題需要澄清病史。另外，患者是否有焦慮、物質(zhì)濫用的共病等都需要進(jìn)一步確認(rèn)。目前雙相障礙治療有很大的進(jìn)步，這個病人心境穩(wěn)定劑要1～2種，以抗癲癇藥為主，例如丙戊酸鹽，濃度最好為70～90 μg/ml，我建議如果能加用拉莫三嗪治療，從25 mg/d開始，拉莫三嗪會影響丙戊酸鹽的濃度，劑量方面需要觀察。喹硫平可以為600 mg/d。安非他酮的問題是起效慢，療效也不是很好。另外患者的依從性問題，我們要通過心理治療解決抵抗及依從性問題，做認(rèn)知行為治療及人際心理治療，在療效評估方面會好一些，若能夠配合心理治療，這個患者會有好轉(zhuǎn)的機會。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心江開達(dá)教授：

今天的精神檢查提示該患者為慢性抑郁，但既往有過輕躁狂發(fā)作，符合雙相II型障礙的診斷?；颊咦约夯貞浖韧辽儆羞^三次輕躁狂發(fā)作。19年前發(fā)病初期有過一次輕躁狂發(fā)作，但持續(xù)時間短暫；1992年又有一次發(fā)作；2001年的一次發(fā)作約持續(xù)10 d，患者在他的日記中寫道：“覺得自己很聰明，能夠做一番事業(yè)……”，且有亂花錢，偷家里錢賭博等情況，表明該患者的確存在輕躁狂發(fā)作。雙相II型障礙在臨床上是以抑郁發(fā)作為主，符合抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)時間長，并有輕躁狂發(fā)作。雙相抑郁與單相抑郁在臨床上的區(qū)別主要是既往有無躁狂或輕躁狂發(fā)作。臨床橫斷面鑒別雙相及單相抑郁是有一定的困難，但雙相抑郁生物學(xué)特征性癥狀沒有單相抑郁明顯，常表現(xiàn)為不典型抑郁，如：有食欲增加、體重增加、睡眠增多等；關(guān)于易激惹在雙單相抑郁也是有區(qū)別的，單相抑郁易激惹僅是激惹性增高，而雙相患者常表現(xiàn)為憤怒及攻擊；家族史也是很重要的鑒別要點，雙相患者一般有雙相障礙家族史，而單相抑郁沒有雙相障礙家族史。病前人格亦有助于鑒別，雙相障礙表現(xiàn)為精力旺盛人格或環(huán)性人格。有關(guān)治療，建議合并拉莫三嗪，因為該患者從未使用過拉莫三嗪，且FDA已批準(zhǔn)拉莫三嗪可用于雙相II型障礙的維持期的治療。丙戊酸鈉緩釋劑（德巴金）是否可以合并拉莫三嗪，這問題應(yīng)引起重視，德巴金可抑制拉莫三嗪的代謝，使拉莫三嗪半衰期延長至59 h，可提高拉莫三嗪的療效，并使拉莫三嗪的皮疹發(fā)生率增加到24%，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用?？挂钟羲幍氖褂脝栴}，雙相抑郁應(yīng)用抗抑郁藥會引起轉(zhuǎn)躁，該患者長期使用抗抑郁藥，但抑郁并未緩解，可考慮在使用心境穩(wěn)定劑拉莫三嗪的基礎(chǔ)上，再加用另一種抗抑郁藥治療如艾司西酞普蘭。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心嚴(yán)和骎教授：

同意雙相診斷，患者屬于難治性抑郁狀態(tài)，自己認(rèn)為沒有改善反而重了，如果不注意病史的話很容易忽略過去其躁狂發(fā)作。藥物用了很多，但拉莫三嗪沒有用過，可以考慮；另外可以治療心理治療，對這個病人很重要。

復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院精神科王立偉教授：

這個患者診斷雙相障礙沒有問題，但我不贊成目前是混合發(fā)作。嚴(yán)格來看，混合發(fā)作需要躁狂和抑郁同時符合，同時存在，目前病人沒有符合該標(biāo)準(zhǔn)。DSM-5擬取消混合發(fā)作的亞型診斷，而以伴有混合特征的亞型診斷代之。這個患者之前以抑郁發(fā)作為主，并有過較典型的躁狂發(fā)作，因此我認(rèn)為該患者屬于雙相I型，目前為輕度抑郁發(fā)作，伴有心境惡劣障礙。多數(shù)指南建議碳酸鋰和拉莫三嗪作為一線治療藥物，該患者既往碳酸鋰治療效果欠佳，可以考慮使用拉莫三嗪加丙戊酸鈉。雙相抑郁中到底是否要使用抗抑郁藥？必須強調(diào)要有條件地應(yīng)用抗抑郁藥治療。一定要在使用心境穩(wěn)定劑的基礎(chǔ)上，抑郁發(fā)作比較嚴(yán)重的，如果要用，到底用哪些抗抑郁藥呢？一般認(rèn)為選擇性與5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI)類誘發(fā)躁狂的相對較少。抗抑郁藥使用多長時間？是否需要抗抑郁劑維持治療？STEP-BD顯示使用抗抑郁藥維持治療和不使用抗抑郁藥維持治療無顯著性差異，但使用抗抑郁藥維持治療的患者中出現(xiàn)躁狂癥狀者顯著增多。該患者還可以用電休克治療或單胺氧化酶抑制劑治療。單胺氧化酶抑制劑對難治性抑郁要優(yōu)于其他抗抑郁劑。最近的一項結(jié)果顯示，單胺氧化酶抑制劑治療雙相抑郁的持續(xù)緩解率高達(dá)53%，而帕羅西汀只有27%，如果說其他治療效果不好，可以試用單胺氧化酶抑制劑。

復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院精神科施慎遜教授：

雙相障礙，只要抓住一次典型發(fā)作就是I型，沒有抓到，就是II型。治療應(yīng)該接受美國的觀念，雙相障礙要用心境穩(wěn)定劑；雙相II型不要盡早地使用，SSRI類轉(zhuǎn)躁率最低，現(xiàn)在雙遞質(zhì)通道的抗抑郁藥轉(zhuǎn)躁率約20%，最近麻省有個專家做了2 100例雙相障礙患者的隨訪，轉(zhuǎn)躁率為21%，使用抗抑郁藥的只有19%，研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作不全是藥物引起的，有生物性的，不管轉(zhuǎn)躁還是不轉(zhuǎn)躁，都有一些臨床特征提示，例如物質(zhì)濫用史，有無家族史，有無其他的因素等，抗抑郁藥物可能是一部分原因，也需要考慮生物源性因素。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心徐一峰教授：

這個患者有沒有抑郁問題？如果有，是雙相還是單相？我認(rèn)為他有抑郁，至于雙相抑郁與單相抑郁，一個鑒別點是年齡，25歲之前發(fā)作的多是雙相抑郁，另一個是療效，單相抑郁治療效果比雙相好。我認(rèn)為這個患者是雙相II型，有輕躁狂，有抑郁發(fā)作，從DSM-IV-TR分類上若為雙相II型不應(yīng)該再有混合發(fā)作。是否為環(huán)性人格障礙？我認(rèn)為不是，患者癥狀變化太快，環(huán)性人格的變化一般從幾天到幾個月都可以，但不會在1 d之內(nèi)劇烈變動。是否伴有邊緣性人格障礙？邊緣性人格障礙的特征是難以與他人建立親密的關(guān)系，行為輕率、沖動，這個人都有，但是否就是邊緣人格待定。我覺得這個患者是雙相II型，同時伴有人格障礙。治療方面，同意試用拉莫三嗪，但不能把前面的治療藥物都否定掉，因為病人一直表現(xiàn)出對治療方案、對醫(yī)生的不信任及自負(fù)，需要澄清這個病人的依從性，以前醫(yī)生給他開的藥是不是都按療程足量服用？心理治療特別是認(rèn)知行為治療對于改善依從性及人格問題也是重要的。

書 訊

紀(jì)木茂、高北陵、張小寧教授等主編的《中國精神障礙者刑事責(zé)任能力評定案例集》已由法律出版社出版。該書根據(jù)精神障礙診斷編排分為15章和案例兩個部分。收集的案例類型和涵蓋的病種很廣，包括168宗典型的刑事或治安案件，大多屬于重大、復(fù)雜或疑難案例，且有司法審判的隨訪結(jié)果。作者還就某些十分棘手的特殊案例或者傾向性問題進(jìn)行了討論。該書知識面廣，內(nèi)容深刻、密切聯(lián)系實際，反映了近30年來我國精神疾病司法鑒定的實踐理念和業(yè)務(wù)水平，對日常檢案或?qū)W術(shù)探討都具有重要的現(xiàn)實意義和參考價值。全書170多萬字，精裝精印，每冊240元。主要面向司法精神病學(xué)專業(yè)人員、司法審判人員、法律工作者，從事司法精神醫(yī)學(xué)、臨床精神病學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、變態(tài)心理學(xué)和犯罪心理學(xué)的研究和教學(xué)人員，以及關(guān)注這門學(xué)科的各屆人士。

聯(lián)系人：高成閣（E-mail：yaogaow@163.com)，西安交通大學(xué)第一醫(yī)院精神科。地址：西安市雁塔西路277號，郵政編碼710061。

Depressive disorder or bipolar disorder？

Wen Zheng WANG1，Xiao Hua LIU1，Hui LIU2，Yi Ru FANG1*

1Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200030，China

2Infectious Diseases Hospital，Honghe Zhou 661002，China

*Correspondence：yirufang@yahoo.com.cn

Bipolar disorder often goes unrecognized or is misdiagnosed as unipolar depression.The clinical features，diagnosis and treatment strategy for the two disorders are different.This case report of a bipolar patient discusses the methods of differentiating and treating unipolar and bipolar depression.

Depressive disorder;Bipolar disorder;Diagnosis

10.3969/j.issn.1002-0829.2011.04.014

1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心200030；2云南省紅河州傳染病醫(yī)院661002。

方貽儒，電子信箱yirufang@yahoo.com.cn