張穎君

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針灸治療產(chǎn)后尿潴留的臨床研究進(jìn)展

張穎君

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 201203)

針灸療法;尿潴留;綜述

尿潴留是臨床各科患者常見的一個癥狀,是指膀胱脹滿而尿卻不能排出,按病因可分為阻塞性,如結(jié)石、腫瘤等;功能性,如手術(shù)后括約肌痙攣、麻醉后膀胱松弛、神經(jīng)原性膀胱等[1]。產(chǎn)后尿潴留是產(chǎn)科一種常見多發(fā)病,是因產(chǎn)傷、疼痛、恐懼等多種原因引起膀胱麻痹,尿道括約肌痙攣所致[2]。西醫(yī)處理以留置尿管為主,且留置時間長,患者功能恢復(fù)差,易引起尿路感染,給患者帶來痛苦。而針灸治療簡便顯效,可大大減輕患者痛苦。筆者查閱2000年以來針灸治療產(chǎn)后尿潴留臨床研究的相關(guān)文章,按治療方法不同進(jìn)行分類,對這些文章的選穴、療效及操作進(jìn)行歸納總結(jié)和思考?，F(xiàn)綜述如下。

1 產(chǎn)后尿潴留的治療

1.1 體針

李智紅[3]采用針刺療法治療產(chǎn)后尿潴留60例,并與西藥組對照觀察,將患者隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組60例取膀胱俞、次髎、陰陵泉、三陰交、腎俞、秩邊;對照組20例,新斯的明1 mg肌肉注射。治療組總有效率為96.6%,對照組總有效率為60.0%,治療組優(yōu)于對照組(＜0.01),提示針刺治療產(chǎn)后尿潴留優(yōu)于新斯的明肌肉注射。

陸軍[4]對84例病例分娩后發(fā)生急性尿潴留的患者進(jìn)行針刺足厥陰經(jīng)穴治療,隨機(jī)分為兩組。對照組30例采用甲硫酸新斯的明注射液治療,治療組54例采用針灸治療。3 d為1個療程,1個療程后評定療效。結(jié)果顯示,治療組總有效率為90.7%,對照組為73.3%,兩組患者治療后療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05),提示針刺足厥陰經(jīng)穴治療產(chǎn)后尿潴留療效顯著,值得在臨床上推廣應(yīng)用。

葉梅惠[5]采用針灸治療產(chǎn)后尿潴留89例,取關(guān)元、中極、三陰交等穴。治愈74例,好轉(zhuǎn)13例,未愈2例,總有效率為97.8%。葛青葉[6]采用針灸治療產(chǎn)后尿潴留62例,取中極、陰陵泉、三陰交、昆侖等穴。所治62例中針刺當(dāng)即排尿者22例,40 min后排出者35例,6～12 h排出者3例,另2例為針刺2～3次后排出,之后排尿逐漸正常。趙玉英[7]采用針灸治療產(chǎn)后尿潴留62例,取關(guān)元、中極、三陰交、足三里、陰陵泉、泌尿穴。痊愈60例,顯效1例,總有效率為98.4%;其中1例患者治療1.5個療程后痊愈。

從對產(chǎn)后尿潴留患者治療結(jié)果顯示,針灸對膀胱功能障礙有明顯的良性雙向調(diào)節(jié)作用,在排尿障礙的情況下,針刺可增強(qiáng)膀胱的收縮運動,提高膀胱排空能力,改善膀胱排尿功能,針刺效應(yīng)與穴位特異性有著密切關(guān)系,體現(xiàn)在穴位的功能主治與臟腑的神經(jīng)節(jié)段關(guān)系上,分布于上述穴區(qū)的神經(jīng)直接或間接地來自腰骶部,與支配膀胱的神經(jīng)節(jié)段有會聚和重疊。

1.2 艾灸

伍潔華等[8]以艾灸關(guān)元穴的方法治療產(chǎn)后尿潴留患者32例。將患者隨機(jī)分為治療組32例和對照組30例。治療組采用艾灸關(guān)元穴10～15 min,仍不能自解小便者則肌注新斯的明,肌注無效者則給予導(dǎo)尿。對照組采用誘導(dǎo)療法,即熱敷膀胱區(qū),用消毒溫開水沖洗外陰及尿道口或聽流水聲,在產(chǎn)婦身體條件允許的情況下,扶其坐起排尿或下地入廁。經(jīng)上述處理后仍不能自解小便者予新斯的明肌注,肌注無效者則給予導(dǎo)尿。治療組顯效率為68.8%,對照組為33.3%,兩組顯效率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01)。

梁綠茵[9]針刺雙側(cè)陰谷、腎俞、三焦俞穴,配合電針治療儀,然后將搗碎加溫炒熱的蔥白混和食鹽均勻敷于下腹部,再使用艾條在敷物上艾灸。采用上述方法治療產(chǎn)后尿潴留23例,并與單純使用電針方法治療的20例進(jìn)行比較。結(jié)果顯示,使用電針加蔥鹽外敷灸的方法治愈率為87%,而單純使用電針的方法治愈率為50%,兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05),提示使用電針加蔥鹽外敷灸治療產(chǎn)后尿潴留療效顯著。

劉俐等[10]采用電針加艾灸組與單純針刺或藥物對照組各23例進(jìn)行比較。結(jié)果顯示,針刺加艾灸組治愈率及顯效率為100%,與單純針刺組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05),提示電針加艾灸治療產(chǎn)后尿潴留方法簡便,患者痛苦少,療效顯著。

邵曉慧等[11]用針灸治療產(chǎn)后尿潴留60例,針刺治療取中極、關(guān)元、曲骨、陰陵泉、足三里、三陰交穴。艾灸治療采用隔姜灸關(guān)元穴。治療過程中若尿閉較甚,可暫行導(dǎo)尿術(shù)以緩解癥狀。結(jié)果顯示,60例患者中,痊愈(治療1～2次小便排出)42例,顯效(治療3～4次小便排出)10例,有效(治療5～6次小便排出)8例,總有效率為100%。蘇琴等[12]治療24例,均為產(chǎn)后尿潴留經(jīng)其他誘導(dǎo)排尿失敗者。取中極、關(guān)元、陽陵泉、足三里、三陰交等。本組治愈23例,好轉(zhuǎn)1例。張瑜等[13]采用針刺加艾條懸灸次髎穴為主治療本病38例,痊愈29例,好轉(zhuǎn)5例,無效4例,總有效率為89.5%。

從解剖學(xué)角度講,次髎穴位于腰骶部,其深部有骶2神經(jīng)分布,取之可直接刺激骶2神經(jīng)。針刺次髎穴對膀胱功能有一定影響,一般可使膀胱收縮。三陰交穴的局部皮膚及深層神經(jīng)分布屬腰4、腰5、骶1神經(jīng)節(jié)段支配, 刺之可通過反射弧激發(fā)腰骶部排尿中樞,引起反射性排尿。同時配合艾灸次髎穴及小腹部膀胱區(qū),可以溫通經(jīng)絡(luò),行氣活血,緩急止痛,因局部溫度升高,血液循環(huán)加快,有利于消退水腫,減輕肌肉痙攣,從而幫助膀胱功能恢復(fù)正常。

1.3 穴位注射

張居[14]對60例產(chǎn)婦用三陰交穴位注射新斯的明法治療產(chǎn)后頑固性尿潴留,取得了滿意效果。隨機(jī)分為觀察組和對照組,每組30例。觀察組采用三陰交穴位注射新斯的明法排尿,對照組采用針灸法排尿。觀察組有效29例(96.6%),對照組有效20例(66.6%)。兩組結(jié)果經(jīng)卡方檢驗,＜0.01,提示觀察組療效明顯高于對照組。

安子靜[15]采用針刺加新斯的明雙側(cè)足三里注射治療對物理療法(如熱敷下腹部、熏洗外陰部、聽流水聲刺激排尿)無效者36例進(jìn)行治療,并與單純采用足三里注射治療32例相比較。兩組均應(yīng)用新斯的明0.5 mg進(jìn)行雙側(cè)足三里注射。治療組加針刺中極、三陰交、足三里。虛者加關(guān)元、氣海;實者加太沖、水道穴,均采用平補(bǔ)平瀉法。結(jié)果顯示,治療組5 min后排尿12例, 30 min后排尿12例,1 h后排尿8例,2 h后排尿2例,輔助導(dǎo)尿2例;對照組治療5 min后排尿5例,30 min后排尿6例,1 h后排尿8例,2 h后排尿8例,輔助導(dǎo)尿5例。治療組患者排尿時間明顯縮短,膀胱排空時間提前,其中輔助導(dǎo)尿者均加用針刺治療1～3次后痊愈。治療組療效優(yōu)于對照組(＜0.05)。

邵玉蓮等[16]應(yīng)用三陰交穴位注射新斯的明治療產(chǎn)后尿潴留30例。隨機(jī)將30例三陰交穴位注新斯的明作為實驗組,30例臀部肌肉注射新斯的明為對照組進(jìn)行比較。穴位注射有效率為93.3%,而常規(guī)肌注有效率僅為56.7%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01),提示穴位注射療效高于常規(guī)肌肉注射。

田明霞等[17]對產(chǎn)后尿潴留患者隨機(jī)分為治療組32例和對照組32例,治療組取新斯的明刺入中極、關(guān)元、三陰交穴,同時配合CDE治療儀照射腹部30 min。對照組將新斯的明臀部肌肉注射,同時配合CDE治療儀照射。結(jié)果顯示,治療組顯效(尿潴留癥狀消失,能隨意排尿)27例,對照組17例;治療組有效(尿潴留癥狀基本消失,排尿稍困難)4例,對照組8例;治療組無效(尿潴留癥狀無改變,不能自主排尿)1例,對照組7例;治療組總有效率為96.9%,對照組為78.1%,兩者總有效率比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01)。

許春芳[18]采用足三里穴位注射新斯的明的方法治療產(chǎn)后尿潴留產(chǎn)婦36例,療效滿意。將產(chǎn)后尿潴留患者隨機(jī)分為A組36例,B組35例和C組35例,A組采用足三里穴位注射新斯的明治療,B組采用新斯的明1 mg臀部肌肉注射,C組采用熱敷下腹部,給予聽流水聲及膀胱區(qū)按壓,開塞露納肛等。結(jié)果顯示, A組總有效率為97%，B組總有效率為51% ,C組為26%。A組療效與B組及C組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05),提示新斯的明是膽堿酯酶抑制劑,能直接興奮膀胱逼尿肌,促進(jìn)膀胱逼尿肌收縮,利于排尿。針刺足三里不僅可治療胃腸疾病,還具有調(diào)理氣機(jī)的作用,能使膀胱氣機(jī)得以調(diào)理,水液的運行與膀胱的氣化得以促進(jìn),則小便就自然而解。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證明,針刺足三里可使膀胱收縮加強(qiáng),容量減少,輸尿管運動增加,出現(xiàn)蠕動頻率加快,有利于緩解排尿困難[19]。將新斯的明注入足三里穴位,起到相輔相成的作用,提高了臨床效果。

1.4 電針

陳延玲[20]用電針治療產(chǎn)后尿潴留40例,并以注射新斯的明40例為對照觀察。治療組取中極、曲骨、足三里、三陰交。針刺后于足三里、三陰交接電麻儀,頻率為2 Hz,留針30 min。中極、曲骨穴每10 min提插捻轉(zhuǎn)1次,使針感向會陰部放散。針后6 h不能排尿者,可每日治療2次。對照組采用肌肉注射新斯的明0.25 mg。治療組總有效率為97.5%,對照組為87.5%;兩組療效經(jīng)卡方檢驗,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05),提示電針能調(diào)節(jié)膀胱括約肌的舒縮功能和膀胱平滑肌張力,對治療功能性尿潴留具有良好作用。

吳玲[21]采用電針治療(針刺組)與常規(guī)新斯的明肌注(對照組)進(jìn)行臨床觀察。針刺組32例取中極、關(guān)元、氣海、足三里(雙)、陰陵泉(雙)、三陰交(雙);對照組24例采用常規(guī)臀部肌肉注射法,肌注甲基硫酸新斯的明注射液。結(jié)果顯示,針刺組總有效率為93.8%,肌注組為50.0%,兩組總有效率比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01),提示針刺得氣后,加微量電流刺激,可使腹部肌肉呈均勻而節(jié)律的收縮,起到按摩的作用,促進(jìn)組織的血液循環(huán)和新陳代謝,同時又能降低肌肉的緊張度,從而提高治療的效果。

張志鴻等[22]取中極、三陰交(雙)、足三里(雙)、陰陵泉(雙)。電針采用強(qiáng)疏密波,留針20～30 min。結(jié)果顯示,部分性尿潴留患者取針后30 min即可小便,完全性尿潴留患者經(jīng)2次治療后就能通暢排尿。治愈率為100%。趙青[23]采用針灸治療62例尿潴留患者,取中極、關(guān)元、腎俞、氣海、陰陵泉、利尿點(肚臍與恥骨聯(lián)合中點連線的中點)。電針1次治愈36例,2次或3次治愈24例,4次以上無效者2例,總有效率為96.0%。蘇艾蘭[24]取三陰交、子宮、陰陵泉、中極、利尿等穴,采用連續(xù)波,頻率200 Hz進(jìn)行電針治療。100例患者治療后,即刻或1～2 h內(nèi)自行排尿,諸癥消失者85例。

1.5 其他療法

1.5.1 點刺放血

張淑紅[25]以針灸配合至陰點刺放血治療尿潴留患者53例產(chǎn)后耗氣型,取足三里、三陰交、血海、關(guān)元、氣海。腎虛失司型取腎俞、命門、志室、足三里、三陰交、血海。根據(jù)證型適當(dāng)選擇穴位。治療留針30 min,針刺完畢后,采用三棱針點刺至陰穴,放血20滴左右。53例患者中痊愈43例,好轉(zhuǎn)10例,總有效率為100%。

1.5.2 頭皮針配合耳穴壓豆

閆巍等[26]將100例尿潴留患者隨機(jī)分為治療組和對照組,每組50例,治療組取頭皮針足運感區(qū)(雙)、生殖區(qū)(雙);耳穴壓豆取單腎、膀胱、尿道穴等。對照組應(yīng)用熱敷及肌肉注射新斯的明。結(jié)果顯示,治療組總有效率為100%,對照組為80%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01),提示通過頭皮針刺激,可改善該部位血液循環(huán),調(diào)節(jié)排尿中樞;耳穴貼壓,可振奮經(jīng)氣,調(diào)整三焦、內(nèi)臟神經(jīng)而改善尿道擴(kuò)約肌功能,使小便通利。

2 歸納總結(jié)和思考

2.1 不同治療方法對于產(chǎn)后尿潴留的特殊作用

艾灸可奏溫陽益氣之功,化氣行水更佳,小便得通。因局部溫度升高,血液循環(huán)加快,有利于消退水腫,減輕肌肉痙攣,從而幫助膀胱功能恢復(fù)正常。且艾灸關(guān)元穴有強(qiáng)壯作用,對產(chǎn)后康復(fù)有利,故產(chǎn)婦多能接受。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,盆叢神經(jīng)是由骶椎的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維組成,分布于直腸、盆腔、膀胱,艾條溫灸以上穴位時,膀胱逼尿肌不斷收縮,擴(kuò)約肌收縮增強(qiáng),膀胱內(nèi)壓上升,使殘留尿液排出。

電針療法的補(bǔ)瀉作用體現(xiàn)于醫(yī)者進(jìn)針時的手法,其優(yōu)點在于刺激量持久均衡,可發(fā)揮行氣通絡(luò),溫陽扶正,活血化瘀,有鎮(zhèn)痛、促進(jìn)血液循環(huán)作用,選用電針刺激,可使膀胱括約肌興奮,增強(qiáng)其信號傳遞,使麻痹的神經(jīng)纖維興奮,調(diào)節(jié)膀胱括約肌的舒縮功能和膀胱平滑肌張力,改善排尿功能障礙。

穴位注射新斯的明能抑制膽堿酯酶,增強(qiáng)乙酰膽堿的作用,對膀胱逼尿肌和胃腸道平滑肌有較強(qiáng)的興奮作用,促進(jìn)胃腸蠕動及排尿。將藥液注入穴位,其療效除藥物作用外,更重要的是通過直接刺激穴位,發(fā)揮其經(jīng)絡(luò)體系作用,固有相得益彰之功效。

點刺放血能疏通經(jīng)絡(luò),通利下焦,調(diào)和陰陽,針灸配合至陰點刺放血大大提高了臨床療效,值得應(yīng)用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,耳與經(jīng)絡(luò)、臟腑有密切聯(lián)系。手足三陽經(jīng)皆循行于耳區(qū),陰經(jīng)雖不直接入于耳,但通過經(jīng)筋,經(jīng)別而與六陽經(jīng)相會。耳穴中的膀胱、尿道、外生殖器為相應(yīng)部位取穴,可通過丘腦-垂體系統(tǒng)以影響排尿機(jī)制。腎以補(bǔ)腎培元;枕、皮質(zhì)下有抗利尿作用;額、興奮點增強(qiáng)大腦皮層對來自膀胱的條件反射興奮性,降低激醒閾值。耳穴貼壓可以振奮全身經(jīng)脈之經(jīng)氣,調(diào)整三焦氣機(jī),調(diào)節(jié)內(nèi)臟神經(jīng),達(dá)到持續(xù)增效的作用,從而改善尿道擴(kuò)約肌和膀胱逼尿肌的協(xié)調(diào)功能,使小便通利,尿潴留自除。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為大腦皮層旁中央小葉有管理排尿及排便功能,足運感區(qū)位于旁中央小葉的頭皮投射部位。針刺此穴可改善該部位血液循環(huán),而調(diào)節(jié)排尿中樞。

2.2 治療本病針灸手法操作注意事項

在治療本病時,應(yīng)注意針刺深度和角度,避免刺傷膀胱,小腹針刺針感應(yīng)向會陰放射,下肢穴針感應(yīng)向上傳導(dǎo),如能引發(fā)針感達(dá)到下肢或會陰部,直至患者出現(xiàn)尿意,或下腹部有收縮感,往往能收到起針排尿的效果。針刺治療產(chǎn)后尿潴留有很好的療效,病程越短針刺后首次排尿越早,病程3 d以上者針刺后首次排尿時間長且1～2 d內(nèi)不十分順暢,產(chǎn)婦一旦發(fā)生尿潴留在經(jīng)過小腹熱敷和按摩不能排尿時,應(yīng)盡早配合針灸治療。

2.3 針灸較之西醫(yī)治療的長處

尿潴留是婦產(chǎn)科產(chǎn)后較易發(fā)生的并發(fā)癥,也是造成女性泌尿系感染的重要原因之一。由于膀胱與女性生殖器官毗鄰,婦產(chǎn)科手術(shù)時易受壓迫和牽拉,影響膀胱平滑肌收縮而造成尿潴留?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用肌注新斯的明、導(dǎo)尿術(shù)治療。注射新斯的明,藥物作用于膀胱,使膀胱逼尿肌收縮,括約肌舒張而引起排尿,療效不夠滿意。直接施導(dǎo)尿術(shù)效果好,但不能解決根本問題,且容易引起尿路感染。

從生理學(xué)角度看,膀胱的排尿活動是神經(jīng)反射性的活動。副交感神經(jīng)從脊髓骶段2～4節(jié)段側(cè)角發(fā)出到達(dá)膀胱,支配膀胱壁和內(nèi)括約肌,其傳出沖動能引起膀胱逼尿肌收縮,內(nèi)括約肌松弛,因而促使膀胱排尿。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究穴位與其所主治的臟腑在神經(jīng)節(jié)段上具有相當(dāng)?shù)囊恢滦?。?jīng)絡(luò)、腧穴的形態(tài)解剖學(xué)發(fā)現(xiàn),腧穴與內(nèi)臟的聯(lián)系主要依賴于神經(jīng)節(jié)段,每一經(jīng)穴的神經(jīng)節(jié)段常位于相關(guān)臟腑的那個神經(jīng)節(jié)段上,或在相關(guān)臟腑所屬的神經(jīng)節(jié)段范圍內(nèi)。膀胱的臟腑神經(jīng)節(jié)段為S2-4[27],而膀胱俞、次髎屬S1-2,因此膀胱俞、次髎都能治療膀胱疾病。

臨床實踐證明,對于支配膀胱神經(jīng)完整的尿潴留患者,針刺膀胱俞、中極、關(guān)元、次髎、腎俞等穴,可以通過神經(jīng)反射使副交感神經(jīng)傳出沖動引起膀胱逼尿肌收縮,膀胱內(nèi)壓隨之增高,內(nèi)括約肌松弛,從而調(diào)整了膀胱的排尿功能。針刺膀胱俞、次髎可引起大腦皮質(zhì)和腦干與膀胱活動有關(guān)的單位放電增加或減少,表明針效是通過排尿中樞而實現(xiàn)的[28]。陳英[29]認(rèn)為選膀胱募中極穴用電針的微電流刺激,能使膀胱括約肌興奮,增強(qiáng)其信號傳遞,使麻痹的神經(jīng)纖維興奮,從而恢復(fù)膀胱括約肌功能,達(dá)到自主排尿動作的完成。

張瑜等[13]認(rèn)為針刺次髎對膀胱功能有一定影響,一般可使膀胱收縮。三陰交穴的局部皮膚及深層神經(jīng)分布屬T4、T5、S1神經(jīng)節(jié)段支配,刺之可通過反射弧激發(fā)腰骶部排尿中樞,引起反射性排尿。同時配合艾灸次髎穴及小腹部膀胱區(qū),可以溫通經(jīng)絡(luò),行氣活血,緩急止痛,因局部溫度升高,血液循環(huán)加快,有利于消退水腫,減輕肌肉痙攣,從而幫助膀胱功能恢復(fù)正常。星伴路[30]也認(rèn)為針刺在脊髓節(jié)段性抑制膀胱功能的同時對上位排尿中樞也有影響。

在對針灸可溫通經(jīng)絡(luò),行氣活血,緩急止痛已作深入研究并取得了豐碩成果的背景下,針灸治療產(chǎn)后尿潴留已不單是從傳統(tǒng)理論進(jìn)行研究,而是上升到了針灸可激發(fā)排尿中樞,引起反射性排尿的高度并且確實療效顯著。無論從中醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度都能很清楚地表明針刺治療產(chǎn)后尿潴留的作用機(jī)理,我們在臨床上采用針灸治療此病,不但有效率高,無副反應(yīng),操作簡單,明顯縮短了療程,提高了療效,能迅速緩解患者的尿憋痛苦,而且可以減少護(hù)理操作,降低護(hù)理成本,值得臨床上推廣應(yīng)用。希望針灸今后能從基因表達(dá)和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)理論層面加以探討和研究,更好地指導(dǎo)治療。

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2010-10-27

張穎君(1987 - ),女,醫(yī)師

1005-0957(2011)07-0504-04

R246.1

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2011.05.504