陜西省蒲城縣醫(yī)院 (蒲城 715500)王敏紅 任耀春

肝源性糖尿病是指繼發(fā)于肝實(shí)質(zhì)損害的糖尿病,臨床表現(xiàn)主要為葡萄糖耐量降低、高血糖,尤以餐后血糖升高為特征,在臨床工作中易與胰島素分泌不足引起的糖尿病相混淆,造成誤診和漏診?，F(xiàn)就 52例肝硬化肝源性糖尿病患者的臨床特點(diǎn)分析如下。

臨床資料

1 一般資料 男 35例,女 17例;年齡 30～ 74歲,平均 52歲。其中慢性乙型病毒性肝炎合并肝硬化 33例,慢性丙型病毒性肝炎合并肝硬化 12例,酒精性肝硬化 7例;60歲以下 38例,60歲以上 14例。肝硬化病史最短 60d,最長 16年;糖尿病病史最短 2月,最長 15年。

2 臨床表現(xiàn) 患者多有乏力、納差、尿色深、面色晦暗、肝脾腫大、肝功能異常、上腹部 B超或 CT示肝實(shí)質(zhì)彌漫性改變等肝硬化表現(xiàn),部分患者有腹水、雙下肢水腫、食管胃底靜脈曲張、上消化道出血、脾亢等肝硬化失代償期表現(xiàn)。肝病前均無糖尿病病史,多飲、多食、多尿等糖尿病癥狀不明顯。有 24例出現(xiàn)輕度糖尿病并發(fā)癥,其中 15例糖尿病腎病、9例糖尿病末梢神經(jīng)炎,無 1例出現(xiàn)糖尿病眼病、血管病及危重型糖尿病?？崭寡?6.5～ 7.8mmol/L13例 ,7.8～ 11.1mmol/L23例 ,11.2～13.9mmol/L8例,＞ 13.9mmol/L8例。 尿糖均在 0～ ?間。

3 治療及結(jié)果 42例輕、中度血糖升高者,通過控制飲食、限糖補(bǔ)液、保肝,必要時(shí)聯(lián)合抗病毒治療,33例患者隨肝功能好轉(zhuǎn)血糖逐漸下降并趨于正常且平穩(wěn),9例在加用小劑量短效胰島素治療后血糖正常,尿糖陰性。10例血糖重度升高者,在保肝、預(yù)防并發(fā)癥等治療基礎(chǔ)上,據(jù)血糖情況聯(lián)合相應(yīng)胰島素治療,5例血糖趨于正常,空腹血糖控制在 ＜7.0 mmol/L、餐后 2h血糖 ＜11.0mmol/L;5例空腹血糖在 7.0～ 7.8mmol/L、餐后 2h血糖 ＜13.0 mmol/L,其中 3例死于上消化道出血、肝性腦病。

討 論

1 肝源性糖尿病臨床特點(diǎn) 肝源性糖尿病患者的臨床特點(diǎn)與原發(fā)性糖尿病相比 ,多無典型的“三多”(多飲、多食、多尿 )癥狀,多數(shù)患者在以慢性肝病癥狀如乏力、納差、腹脹、脾大、黃疸及腹水等就診,或是慢性肝病定期復(fù)查肝腎功、血糖等實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常,極少發(fā)生酮癥酸中毒等并發(fā)癥,糖尿病眼病、神經(jīng)炎及血管并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯較 2型糖尿病低。肝源性糖尿病患者多以空腹血糖正常或輕度升高,而餐后血糖明顯升高為特征。積極保肝治療后,血糖可隨肝功能的好轉(zhuǎn)漸恢復(fù)正常或趨于正常且平穩(wěn)。

2 肝源性糖尿病的治療 肝源性糖尿病在治療上主要以保肝、恢復(fù)肝功能為主,糖尿病治療為輔。本組病例均在常規(guī)給予多烯磷脂酰膽堿、極化液等護(hù)肝、營養(yǎng)支持治療原發(fā)肝病、改善肝功能的基礎(chǔ)上,積極適當(dāng)控制血糖,隨著肝功能的好轉(zhuǎn),血糖也隨之降低或恢復(fù)正常。對于以餐后血糖輕度和部分中度升高者,在保證熱量的同時(shí) ,調(diào)整糖尿病飲食結(jié)構(gòu),注意限制含單糖較多的食物,適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白和纖維素的攝入,并根據(jù)有無肝硬化并發(fā)癥選擇適宜的膳食,如食管靜脈曲張的肝硬化患者選用適宜的高纖維膳食,有肝性腦病的則限制蛋白質(zhì)的攝入等。降糖藥物的使用以胰島素為宜。胰島素具有降血糖快和促進(jìn)肝糖原合成的作用,是最好的保肝和治療糖尿病的藥物,對于經(jīng)糖尿病飲食不能有效控制的病例、部分中度或重度血糖升高以及有糖尿病性腎損害、神經(jīng)損害等并發(fā)癥者,尤應(yīng)及早使用胰島素,并注意監(jiān)測血糖的變化以調(diào)整胰島素的用量。多數(shù)口服降糖藥存在對肝臟的損害,而α-葡萄糖苷酶抑制劑可延續(xù)碳水化合物的吸收,從而改善餐后高血糖,對于肝源性糖尿病患者較為適合。在治療肝硬化的過程中,不得不使用大量葡萄糖時(shí),可給予一定劑量的胰島素來中和液體所含的葡萄糖,一般按每 3～ 4 g葡萄糖給予 1u胰島素的比例,并加入適量氯化鉀,勻速輸液,同時(shí)定時(shí)檢測血糖,若血糖偏高,可再適當(dāng)加大胰島素的用量,或采用針筒泵另開放一條輸液管道,補(bǔ)充注射適量胰島素,并隨時(shí)調(diào)節(jié)胰島素用量;避免長期大量使用噻嗪類利尿劑,以免影響糖代謝。

值得注意的是肝源性糖尿病與 2型糖尿病相比,空腹血糖水平明顯降低,空腹胰島素水平相接近,服糖后胰島素水平前者高于后者,而胰島素敏感性要高于后者,所以臨床上肝源性糖尿病患者應(yīng)用胰島素降糖時(shí),其劑量應(yīng)相對減少,并以短效的人胰島素為好,以免出現(xiàn)因使用胰島素而引發(fā)醫(yī)源性的低血糖[3],尤其是老年人,低血糖發(fā)生率較一般成人高,且老年人自身調(diào)節(jié)功能明顯降低,且常伴動脈硬化,一旦發(fā)生低血糖易并發(fā)心肌梗塞、心衰、腦血管意外等危及生命[4]。所以,肝源性糖尿病的治療主要是以保肝、恢復(fù)肝功能為主,同時(shí)監(jiān)測肝硬化治療的過程中糖尿病的并發(fā)癥,以促進(jìn)肝功能恢復(fù)。積極治療肝病是防治肝源性糖尿病的關(guān)鍵。對有肝硬化病史的患者,入院后的常規(guī)血糖測定可減少對肝源性糖尿病的誤診和漏診。只要早發(fā)現(xiàn)早治療,大多數(shù)預(yù)后良好。

[1]沈雅舟,徐一甄,楊秀芳,等.肝源性糖尿病的糖代謝特征[J].中國糖尿病雜志,1994,2(4):201-205.

[2]符應(yīng)征,譚新忠.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)對肝硬化預(yù)后判斷的臨床觀察 [J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2007,24(5):780-782.

[3]何戎華.老年慢性肝病的糖代謝紊亂 [J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),1995,9(3):108.

[4]楊 霞,張如意.慢性肝炎、肝硬化患者并發(fā)糖尿病的臨床分析 [J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2008,30(5):429-430.