郝 青,孫 巖,溫艷春,孟朋民,閆玉潔,董萬(wàn)斌,趙增喜,石玉寶

(河北北方學(xué)院第二附屬醫(yī)院,河北張家口 075100)

胸部刀刺傷常合并有胸腔內(nèi)臟器損傷伴出血,既往多采用開胸探查手術(shù)進(jìn)行診斷和治療,但常規(guī)開胸探查手術(shù)對(duì)于刀刺傷尤其胸部刀口較小的患者,損傷比較大,并增加了術(shù)后并發(fā)癥。2005年 8月 ～2010年 11月,我們對(duì) 28例胸部刀刺傷患者進(jìn)行了胸腔鏡探查手術(shù),效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

28例胸部刀刺傷患者中,男 21例,女 7例;年齡 21～51歲。胸部單處傷口 20例,多處傷口 8例。傷口長(zhǎng)2～5 cm。入院時(shí)傷口隨呼吸有氣體出入者5例,伴有明顯胸憋者24例;經(jīng)胸部CT或X線檢查均懷疑胸腔內(nèi)臟器損傷(液氣胸),其中胸穿抽出不凝血液者 10例。

2 手術(shù)方法及結(jié)果

患者術(shù)前留置尿管并給予預(yù)防感染、補(bǔ)液等治療,術(shù)前暫時(shí)予以油紗布填塞壓迫并封閉創(chuàng)口。采用雙腔氣管插管全身麻醉。患者取健側(cè)臥位。健側(cè)肺單肺通氣后,于患側(cè)腋中線第 7、8肋間穿刺直徑1.0 cm Trocar作置鏡孔,放入胸腔鏡。觀察了解胸腔滲液量及性質(zhì),繼而通過鏡頭觀察胸壁傷口是否穿透胸膜,再在胸腔鏡直視下分別于腋前線第 4、5肋間和腋后線第6、7肋間各穿刺直徑1.0 cm的Trocar作操作孔,置入肺鉗及沖洗吸引管以牽拉肺臟并對(duì)胸腔內(nèi)積血進(jìn)行沖洗、吸引,檢查了解受創(chuàng)部位、臟器損傷程度、有無食管內(nèi)容物溢出及有無活動(dòng)性出血,特別注意有無肺臟穿透?jìng)笆彻?、心臟、膈肌損傷。胸腔鏡探查陰性 2例,即未發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)臟損傷,其胸腔內(nèi)積血為肋間血管破裂所致,給予延長(zhǎng)傷口直視下結(jié)扎止血。胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)肺破裂 26例,合并心包破裂 4例、膈肌破裂伴肝破裂 1例、膈肌破裂伴胃漿膜破裂 1例;肺臟破裂予以鏡下縫合處理 24例;4例合并心包破裂者經(jīng)檢查未見心肌損傷,予以鏡下縫合 1～2針;2例合并膈肌破裂伴肝破裂及胃漿膜破裂者術(shù)中請(qǐng)普外科會(huì)診行腹腔鏡探查修補(bǔ)。中轉(zhuǎn)開胸手術(shù) 2例(肺葉損傷嚴(yán)重,止血困難)。28例全部治愈。沒有臟器損傷被漏診,無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

胸部刀刺傷患者經(jīng)體格檢查、胸部X線或CT檢查,對(duì)部分胸腔內(nèi)臟器有無損傷可確診。但對(duì)患者的處理中容易出現(xiàn)兩種傾向：一是暫時(shí)保守治療,等到出現(xiàn)血壓、血紅蛋白進(jìn)行性降低或胸憋漸進(jìn)性加重等癥狀時(shí)再予急診手術(shù),這樣易延誤治療;二是過分積極開胸探查,使陰性開胸探查率增高,而開胸手術(shù)創(chuàng)傷大,增加患者痛苦。胸腔鏡探查術(shù)應(yīng)用于胸部刀刺傷的診斷及治療有其獨(dú)特的價(jià)值,充分顯示了其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。它能對(duì)胸部刀刺傷患者進(jìn)行早期診斷、早期處理,避免了不必要的開胸探查,尤其對(duì)那些術(shù)前 X線或CT檢查示胸腔有氣體和積液者,具有較大的治療價(jià)值。本組28例中胸腔鏡探查均確診,其中 2例排除胸內(nèi)臟器損傷并進(jìn)行了相應(yīng)治療,26例發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)臟器損傷,其中 24例同時(shí)進(jìn)行了相應(yīng)治療,避免了開胸探查術(shù)。對(duì)胸腔鏡探查,我們有以下體會(huì)：①手術(shù)操作者必須熟練掌握鏡下分離、縫合和打結(jié)技術(shù)[1]。合并胸腔內(nèi)出血者,積血會(huì)對(duì)手術(shù)視野有影響,需先吸出。由于胸腔鏡探查存在有一定的盲區(qū),有時(shí)需要轉(zhuǎn)換觀察孔的位置,進(jìn)行反復(fù)探查。②胸腔鏡探查治療胸部刀刺傷有其局限性,因?yàn)樾厍荤R操作時(shí)通過鏡頭只能看到臟器表面結(jié)構(gòu),對(duì)其深層結(jié)構(gòu)無法進(jìn)行觸診;另外,由于目前器械、技術(shù)所限,鏡下有不能操作的部位,結(jié)果仍無開胸探查術(shù)那么確切,故不能完全取代開胸探查術(shù)[2]。對(duì)血壓不穩(wěn)定,考慮探查時(shí)間較長(zhǎng),或鏡下操作困難的患者,仍應(yīng)首選開胸手術(shù)。本組 28例中有 2例為肺葉嚴(yán)重?fù)p傷,鏡下止血困難而中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。③胸腔鏡探查術(shù)有較大風(fēng)險(xiǎn),縱隔及心臟損傷嚴(yán)重時(shí),鏡下處理困難;尤其是膈肌破裂者的探查有遺漏其他臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)[3]。故進(jìn)行探查時(shí)必須仔細(xì)、全面。合并膈肌穿透?jìng)?探查一定要請(qǐng)普外科醫(yī)師會(huì)診。對(duì)胸腔內(nèi)出血較多的患者,胸腔鏡手術(shù)操作時(shí)間的延長(zhǎng)將導(dǎo)致其出血量增多,影響預(yù)后。④對(duì)于部分需開胸手術(shù)的患者,可根據(jù)胸腔鏡探查所見,選擇一個(gè)較合理的開胸探查手術(shù)切口[4],避免因盲目探查而做大切口、延長(zhǎng)切口或斷肋骨的手術(shù)。采用胸腔鏡探查手術(shù),患者術(shù)后切口疼痛輕,恢復(fù)快[5],切口及胸腔感染率低。

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