劉 濤,孔垂?jié)?賈 麾,李澤良,畢建斌

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,沈陽 110001)

盡管目前腹腔鏡技術(shù)已可以用于治療腎癌,但開放性腎癌根治術(shù)仍然為胃癌治療的首選術(shù)式[1,2]。腎癌根治術(shù)的主要適應(yīng)證通常為直徑 4 cm或更大的腎癌。腎癌根治手術(shù)時(shí),容易導(dǎo)致不同程度的副損傷,不僅影響患者康復(fù),甚至可能引發(fā)嚴(yán)重后果。1985年 3月 ～2005年 12月,本院行腎癌根治術(shù) 759例,其中 46例出現(xiàn)副損傷,現(xiàn)分析如下,探討本病的有效防治方法。

1 資料分析

本組 46例中,男 27例,女 19例;年齡 17～78歲。腎癌病理分期：Ⅰ期 2例,Ⅱ期 25例,Ⅲ期 19例。腎癌根治術(shù)方法：患者全麻下仰臥位,取前肋弓下切口經(jīng)腹入路。分別于兩側(cè)結(jié)腸旁溝處剪開側(cè)腹膜,在后腹膜和腎周筋膜之間分離至腎門,分離出腎靜脈、動(dòng)脈。分別結(jié)扎切斷腎動(dòng)靜脈,近心端雙重結(jié)扎并縫扎,如分別結(jié)扎動(dòng)靜脈較困難時(shí),則集束結(jié)扎腎動(dòng)靜脈近心端,再分別結(jié)扎縫扎切斷腎動(dòng)靜脈。在腎周筋膜后層與腰大肌間進(jìn)行分離,整塊切除Gerota筋膜、腎周脂肪、腎、腫瘤、腎蒂淋巴結(jié),如腫瘤位于腎中上極則切除同側(cè)腎上腺,低位切斷結(jié)扎輸尿管,行腹主動(dòng)脈、下腔靜脈周圍淋巴結(jié)清掃。術(shù)中出現(xiàn)脾臟損傷 29例,結(jié)腸漿肌層裂傷 3例,胰尾損傷 1例,肝臟損傷 10例,十二指腸肌層損傷 1例,下腔靜脈損傷 2例。

29例脾臟損傷者,保留脾臟23例(AAST標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí) 20例、Ⅱ級(jí) 3例),其中 9例脾被膜小面積裂傷,少量滲血,縫合脾被膜,用止血紗布敷以創(chuàng)面壓迫止血;11例脾被膜撕裂較大有脾實(shí)質(zhì)損傷者創(chuàng)面氬氣刀噴射后縫合創(chuàng)面,再涂以O(shè)B膠,裂口處用明膠海綿或脂肪組織壓迫止血;3例Ⅱ級(jí)損傷者,創(chuàng)面縫合時(shí)將部分大網(wǎng)膜縫入,再涂以O(shè)B膠;6例(Ⅱ級(jí)損傷4例、Ⅲ級(jí)損傷 2例)因損傷較重,縫合后止血效果不佳而行脾切除術(shù),術(shù)中輸血 400～800 ml。3例結(jié)腸漿肌層裂傷,裂口長(zhǎng) 1～2 cm,行漿肌層縫合。1例胰尾損傷,胰尾部有約 1 cm大小裂口,縫合裂口。10例肝臟損傷,2例裂口較深,縫合后創(chuàng)面涂以生物膠,明膠海綿壓迫止血;余 8例創(chuàng)面涂以生物膠后,明膠海綿或脂肪壓迫止血。1例十二指腸肌層損傷,裂口長(zhǎng)約 1 cm,行肌層縫合。1例下腔靜脈損傷,因脂肪囊靜脈分支入下腔靜脈,血管離斷時(shí)引起下腔靜脈損傷出血,以血管縫合線縫合下腔靜脈裂口。

46例術(shù)后經(jīng)過順利,術(shù)后 8～10 d痊愈出院。隨訪1～10 a,無遲發(fā)性出血、肝脾功能異常、胰腺異?；蚰c梗阻發(fā)生。因癌癥復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡 15例。

2 討論

腎臟位于腹膜后,與腹部大血管、消化系統(tǒng)器官以及內(nèi)分泌腺體毗鄰。腎癌根治術(shù)中副損傷不少見。Mejean等[2]總結(jié)656例經(jīng)腹腎癌根治術(shù),副損傷為6.4%。本組759例中副損傷占6.1%,與文獻(xiàn)報(bào)道相近。其發(fā)生原因和預(yù)防方式、治療方法各有不同。

有文獻(xiàn)[3,4]報(bào)道,腎癌根治術(shù)是醫(yī)源性脾切除的第 2或第 3主因,其中經(jīng)腹根治術(shù)造成脾切除者約占 8%。直接損傷多為手術(shù)拉鉤阻擋脾臟,拉鉤位置不當(dāng)所致,本組有 4例。就解剖學(xué)而言,脾結(jié)腸韌帶較短,如脾結(jié)腸韌帶與腫瘤周圍組織粘連,牽拉或切斷脾結(jié)腸韌帶時(shí),導(dǎo)致韌帶附著處脾組織撕裂,引起脾損傷,本組有 6例。當(dāng)腫瘤位于左腎上極,腫物較大且與脾等周圍組織粘連較重時(shí),如將側(cè)腹膜提起在腹膜后分離腎臟,容易損傷脾臟,此為腎癌根治術(shù)中脾損傷的最主要原因,本組有 15例。左腎上極腫瘤與側(cè)腹膜粘連、浸潤(rùn),或剪開側(cè)腹膜不夠,游離腎脂肪囊時(shí)可損傷脾臟,本組有 2例。在切除腎臟及腫瘤時(shí)沒有提起上方側(cè)腹膜,脾結(jié)腸韌帶與側(cè)腹膜粘連,分離時(shí)牽拉可引起脾損傷,本組有 2例。預(yù)防措施：術(shù)中剪開側(cè)腹膜時(shí)應(yīng)足夠長(zhǎng),充分游離脾結(jié)腸韌帶,充分剪開上方或下方側(cè)腹膜,特別是下方側(cè)腹膜切開要充分;向內(nèi)推結(jié)腸脾曲,使術(shù)野足夠大,拉鉤位置應(yīng)在側(cè)腹膜后方,不應(yīng)直接牽拉脾臟;充分分離結(jié)腸脾曲和網(wǎng)膜可降低醫(yī)源性脾切除發(fā)生率[3];游離切除腎臟時(shí),應(yīng)按解剖層次進(jìn)行,尤其是分離腎上極時(shí),應(yīng)將側(cè)腹膜提起,以免牽拉脾結(jié)腸韌帶造成脾損傷。

腎癌根治術(shù)中的胰腺損傷并不常見,但患者病死率明顯升高[5]。胰腺橫臥于腹后部,行左側(cè)腎切除時(shí),游離腎臟時(shí)如偏向內(nèi)上方則易損傷胰尾,本組有 1例。當(dāng)腫瘤較大,腎周圍炎癥明顯,分離處理腎門時(shí),可能造成胰腺損傷。如過度分離擠壓胰腺則可能造成胰腺水腫、急性胰腺炎。預(yù)防措施主要是游離按層次進(jìn)行,必要時(shí)自腎門部向上方仔細(xì)游離,特別是如同時(shí)切除左側(cè)腎上腺時(shí)應(yīng)緊貼腎上腺后方進(jìn)行;處理腎門時(shí)認(rèn)清胰腺結(jié)構(gòu),輕柔分離,防止過度分離擠壓胰腺。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修補(bǔ)胰腺損傷極為重要[6]。

腎癌根治術(shù)中直接損傷肝臟的機(jī)會(huì)較少,主要是因?yàn)楦谓Y(jié)腸韌帶或大網(wǎng)膜與肝粘連,為充分顯露術(shù)野而過度牽拉而使肝臟破裂,引起不同程度出血,本組有 10例。預(yù)防措施主要是注意充分游離網(wǎng)膜與肝臟之間的粘連,同時(shí)剪開側(cè)腹膜尤其是下方側(cè)腹膜時(shí)要足夠長(zhǎng);另外應(yīng)用紗布對(duì)肝臟加以保護(hù),拉鉤不要過分用力。

腎癌根治術(shù)中腎門或腎下極嚴(yán)重粘連時(shí),常與腹膜和結(jié)腸粘在一起。如果剪開側(cè)腹膜時(shí),顯露范圍不夠,或過度牽拉可造成結(jié)腸損傷,本組有 3例。預(yù)防措施主要是側(cè)腹膜剪開時(shí)距結(jié)腸邊緣要有足夠長(zhǎng)的距離,側(cè)腹膜剪開要足夠長(zhǎng),從而使結(jié)腸游離充分;同時(shí)動(dòng)作輕柔,切忌強(qiáng)行鈍性分離。

十二指腸降部裸露在腹膜后腎門處,腎癌根治中在游離粘連的右側(cè)腫瘤時(shí),如果操作不當(dāng)則易誤傷十二指腸。本組有 1例因拉鉤不當(dāng),粗暴或過度牽拉致十二指腸損傷。腫瘤較大,術(shù)中腸壁被誤鉗夾或結(jié)扎也可造成十二指腸損傷。此外,分離腎周圍脂肪時(shí)如炎癥粘連嚴(yán)重,強(qiáng)行鈍性分離可能導(dǎo)致十二指腸漿肌層撕裂。右腎門分離困難時(shí)可以經(jīng)脂肪囊內(nèi)分離,避免損傷十二指腸。

脂肪囊分支血管匯入下腔靜脈時(shí),腎癌根治術(shù)中游離時(shí)如未予以結(jié)扎,導(dǎo)致靜脈入下腔靜脈處撕裂,下腔靜脈出現(xiàn)裂口而損傷。預(yù)防措施主要是游離腎臟時(shí)仔細(xì)認(rèn)真,動(dòng)作輕柔,充分結(jié)扎切斷脂肪囊血管。

以上的相關(guān)副損傷及防治方法主要基于我們近年來手術(shù)的經(jīng)驗(yàn),我們認(rèn)為腎癌根治術(shù)成功的關(guān)鍵在于對(duì)解剖的深刻理解以及所積累的臨床經(jīng)驗(yàn),而副損傷的發(fā)生可能造成更多的輸血量、更長(zhǎng)的住院時(shí)間、更多的感染幾率、更高昂的花費(fèi),甚至更高的死亡率。如果可以熟練掌握防治方法,則會(huì)顯著提高腎癌根治術(shù)的安全性,大大降低腎癌根治術(shù)中副損傷的發(fā)生率。胃癌根治術(shù)中一旦出現(xiàn)副損傷,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療。本組 46例腎癌根治術(shù)中的副損傷均經(jīng)手術(shù)治愈。

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