崔小魯,劉賢奎

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,沈陽(yáng) 110001)

腎動(dòng)靜脈畸形(rAVM)或瘺(rAVF)在臨床上較少見(jiàn)。2000年 6月 ～2010年 12月,我院共收治本病患者11例,經(jīng)數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)檢查確診并采取動(dòng)脈栓塞術(shù)(TAE)治療,療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)分析如下。

1 資料分析

本組11例中,男6例,女5例;年齡18～54歲;病史2 d～3個(gè)月。2例經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)后2、7 d發(fā)病,3例經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)后 15 d～2個(gè)月發(fā)病,2例繼發(fā)于刀刺傷。既往曾行腎切除術(shù)導(dǎo)致孤立腎 1例。臨床表現(xiàn)為肉眼血尿 9例,血塊至膀胱填塞 4例,腰痛 7例,發(fā)熱 3例,高血壓 2例。查體：患側(cè)腎區(qū)叩擊痛(+～++),腎區(qū)可聞及血管雜音 4例,觸及震顫 1例。血生化檢查提示腎功能逐漸惡化 1例,貧血 3例。

4例行靜脈腎盂造影,1例發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)充盈缺損,2例患腎未顯影。6例行泌尿系增強(qiáng) CT掃描,2例見(jiàn)腎盂積液、擴(kuò)張,腎實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。6例行腎臟血管彩色多普勒超聲(CDU)檢查,發(fā)現(xiàn)異常血流信號(hào) 4例。4例行膀胱鏡檢查,見(jiàn)膀胱內(nèi)大量血尿及血塊,左輸尿管口噴血 1例,右輸尿管口噴血 3例。2例行磁共振血管造影(MRA)檢查,1例示腎內(nèi)動(dòng)靜脈分流征象。11例行腎動(dòng)脈DSA檢查,均診斷為腎內(nèi)型動(dòng)靜脈畸形或瘺;4例先天性rAVM造影表現(xiàn)為局部曲張血管網(wǎng),內(nèi)含多個(gè)動(dòng)靜脈交通支; 7例繼發(fā)性rAVF表現(xiàn)為腎段及葉間動(dòng)脈水平動(dòng)靜脈通過(guò) 1～3支交通支直接相通,血流加快,引流靜脈提前顯影。

2例PCNL術(shù)后者發(fā)病急驟,緊急處理后急行TAE治療;2例繼發(fā)于刀刺傷者,行TAE治療;另7例先予保守治療2～7 d,血尿難以控制,多次輸血后血紅蛋白濃度逐漸下降,改行TAE治療。TAE方法：采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺,將5 F的Cobra導(dǎo)管插入至第 1腰椎水平行腹主動(dòng)脈造影,明確腎動(dòng)脈數(shù)目、位置后,分別行雙側(cè)腎動(dòng)脈主干、腎段動(dòng)脈及葉間動(dòng)脈造影,發(fā)現(xiàn)異常交通支后行選擇性栓塞,必要時(shí)用微導(dǎo)管超選。栓塞材料為彈簧鋼圈(2～10枚,直徑2～7mm)、無(wú)水乙醇(1～2m l)、PVA微粒(直徑 300～500μm)及明膠海綿。栓塞治療后造影,并使用軟件對(duì)栓塞區(qū)域行人工測(cè)量。11例 TAE均成功：1例病變位于腎中極近腎門(mén)處,分流量較大,以彈簧鋼圈及明膠海綿顆粒栓塞供血?jiǎng)用}后復(fù)查DSA見(jiàn)動(dòng)靜脈瘺消失,遠(yuǎn)端分支動(dòng)脈清晰,腎臟供血良好,尿色在 1 h之內(nèi)轉(zhuǎn)為正常,患側(cè)異常血管雜音及震顫消失;余 10例術(shù)后肉眼血尿明顯變淺,并在24 h內(nèi)消失,鏡下紅細(xì)胞在3～5 d消失。4例出現(xiàn)術(shù)側(cè)腰部脹痛,2例低熱,復(fù)查DSA見(jiàn)栓塞動(dòng)脈供血區(qū)腎實(shí)質(zhì)楔形梗死,梗死區(qū)體積占總體腎實(shí)質(zhì)體積的百分比小于20%,無(wú)腎功能受損;2例高血壓者術(shù)后 7 d內(nèi)血壓無(wú)明顯恢復(fù),暫予藥物降壓;1例孤立腎腎功受損者于術(shù)后3 d及7 d復(fù)查腎功提示血肌酐逐漸下降。8例隨訪 1～40個(gè)月,均恢復(fù)正常。

2 討論

rAVM或rAVF是一種腎動(dòng)靜脈之間的異常通路,根據(jù)病變來(lái)源可分為繼發(fā)性(70%～80%)、先天性(14%～27%)和特發(fā)性(3%～5%)三種[1]。rAVM多為先天性的,rAVF多為繼發(fā)性的。先天性rAVM是一種血管發(fā)育異常所導(dǎo)致的動(dòng)靜脈間交通,兒童時(shí)期畸形血管細(xì)小無(wú)明顯癥狀,隨著創(chuàng)傷、生長(zhǎng)發(fā)育及激素水平的變化逐漸造成血流動(dòng)力學(xué)改變,而畸形血管破潰則可導(dǎo)致血液注入腎盂引起血尿,因此先天性rAVM多在中青年時(shí)期發(fā)病。特發(fā)性rAVM相對(duì)少見(jiàn),主要病因?yàn)橐呀?jīng)存在的腎動(dòng)脈瘤侵蝕入毗鄰的腎靜脈而形成的動(dòng)靜脈異常交通[2]。根據(jù) DSA表現(xiàn),本病可分為靜脈曲張型和動(dòng)脈瘤樣型,前者多為先天性的,影像學(xué)表現(xiàn)為細(xì)小螺旋狀的畸形血管蜷曲成團(tuán),由多條交通支向引流靜脈供血[3];后者影像學(xué)特點(diǎn)是動(dòng)靜脈間單一的海綿網(wǎng)狀通道并伴有明確的動(dòng)(靜)脈瘤樣改變[2,4]。rAVF常繼發(fā)于創(chuàng)傷、手術(shù)、經(jīng)皮腎活檢、血管炎及腎細(xì)胞癌等,70%可以自愈[2]。本組 4例為先天性rAVM,7例為繼發(fā)性rAVF,DSA表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

rAVM或rAVF臨床表現(xiàn)各異。先天性rAVM以血尿?yàn)橹饕Y狀,本組4例先天性rAVM均以大量、間斷、無(wú)痛性肉眼血尿?yàn)橹?。特發(fā)性rAVF主要癥狀為腹部異常血管雜音、震顫,長(zhǎng)期左向右分流及腎素分泌增多引起高血壓,血尿少見(jiàn)[5]。繼發(fā)性rAVF臨床表現(xiàn)多樣,本組以血尿?yàn)橹?1例孤立腎患者腎功能進(jìn)行性惡化,2例高血壓。

對(duì)于分流量較大的動(dòng)靜脈瘺尤其是動(dòng)脈瘤型,彩色多普勒血流顯像(CDFI)在病變管腔可探及異常血流信號(hào),靜脈段可出現(xiàn)雙期連續(xù)性血流頻譜,證實(shí)異常分流的存在。本組6例行CDFI檢查,4例提示異常血流信號(hào)。MRA對(duì)于高流量的rAVF能夠很好顯示供血?jiǎng)用}及分支血管,動(dòng)靜脈分流的典型影像表現(xiàn)是T2加權(quán)像病變管腔出現(xiàn)代表血液流動(dòng)的“流空信號(hào)”,注入對(duì)比劑后 T1加權(quán)像于動(dòng)脈期可見(jiàn)引流靜脈提前顯影并明顯強(qiáng)化[6];但 MRA對(duì)小的rAVF敏感度低。IVU及增強(qiáng)CT可鑒別息肉、結(jié)石、腫瘤及腎損傷,膀胱鏡可明確出血側(cè)別,對(duì)治療有指導(dǎo)意義。DSA仍是診斷rAVM、rAVF的金標(biāo)準(zhǔn),可以明確提示病變的范圍及位置。本組 11例均由DSA確診。

rAVM及rAVF的治療目的是阻斷分流、解除癥狀并最大限度保留腎功能。TAE現(xiàn)已被公認(rèn)為治療本病的最佳方法[1,7]。本組 11例均經(jīng) TAE治療成功。TAE治療的并發(fā)癥主要是腎梗死。通過(guò)超選及栓塞物的合理化選用,TAE引起的腎實(shí)質(zhì)損害逐步減輕。陳耀庭等[7]報(bào)道了 5例 rAVM病例, TAE治療后腎梗死范圍為4.52%～18.31%。本組病例腎梗死范圍 ＜20%,無(wú) 1例腎功能受損。在栓塞物的選擇上,本組以彈簧鋼圈為主,根據(jù)瘺口的大小、位置、數(shù)量輔以PVA微粒、無(wú)水乙醇以及明膠海綿。彈簧鋼圈是目前TAE治療中最常用的栓塞材料,其不被機(jī)體吸收,組織相容性好,放置后穩(wěn)定性好,遠(yuǎn)期栓塞效果確切。由于瘺口大小不一,單獨(dú)使用明膠海綿、PVA顆粒有可能通過(guò)瘺口引起誤栓,亦容易出現(xiàn)血管再通[7]。對(duì)于腎外型rAVF,因?yàn)榻煌ㄖ挥谀I動(dòng)脈主干水平,分流量巨大,常規(guī)栓塞物易被血流沖走,需要更有效的介入手段和栓塞材料,近幾年有報(bào)道應(yīng)用新型無(wú)聚酯纖維封堵器(AVP)及被覆膜支架等材料治療rAVF,取得了效果理想。TAE的其他發(fā)癥有一過(guò)性高血壓、栓塞后綜合征等;高流量rAVF可能出現(xiàn)再通以及誤栓,導(dǎo)致深靜脈血栓、肺梗死、結(jié)腸梗死、皮膚壞死等。本組中11例術(shù)后不良反應(yīng)輕,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,8例隨訪 1～40個(gè)月無(wú)腎血管再通。

[1]郭小林,葉章群,張旭,等.腎動(dòng)靜脈瘺的診斷與治療[J].中華泌尿外科雜志,2003,24(6)：371-373.

[2]W iesinger B,Sch?berW,TepeG,et al.Complication after embolization of a complex renal vascular malformation[J].Nephrol Dial Transplant,2005,20(8)：1729-1733.

[3]伍筱梅,陳衛(wèi)國(guó),賴(lài)清,等.腎動(dòng)靜脈瘺的選擇性血管造影與栓塞治療(附 20例報(bào)告)[J].中華泌尿外科雜志,2003,24(5)：296-299.

[4]孟小茜,劉士遠(yuǎn),董偉華,等.經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療腎動(dòng)靜脈畸形或瘺所致血尿[J].介入放射學(xué)雜志,2008,17(6)：400-403.

[5]Rüth EM,Dittrich K,Jüngert J,et al.Successful interventional treatment of arteriovenous fistulaafter kidney biopsy in paediatric patients：a report of three cases[J].Nephrol Dial Transplant,2008, 23(10)：3215-3218.

[6]Miranda-Utrera N,Pamplona-Casamayor M,Guerrero-Ramos F, et al.Congenital renal arteriovenous malformation：the value of magnetic resonance imaging for dignosis and intravascular management[J].Actas Urol Esp,2010,34(2)：215-217.

[7]陳耀庭,許林鋒,林天歆,等.腎動(dòng)靜脈畸形的數(shù)字減影血管造影術(shù)診斷及栓塞治療的臨床分析[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào),2010,31 (3)：440-444.