梁耀斌，王麗云

( 廣州市胸科醫(yī)院，廣州510095)

慢性阻塞性肺部疾病(COPD)是老年人的常見病和多發(fā)病。近年來，肺結(jié)核的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，除青壯年易患結(jié)核病外，老年人也成為結(jié)核病的高發(fā)人群。由于兩者在臨床上表現(xiàn)上有一定的相似性，因此容易導(dǎo)致肺結(jié)核漏診和誤診，給臨床治療帶來了很大的困難。本研究對我院277例年齡大于65歲的COPD合并肺結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院自2004年1月～2009年12月共收治老年COPD合并肺結(jié)核病例277例，全組患者的診斷均符合COPD診治指南和肺結(jié)核活動(dòng)期診斷標(biāo)準(zhǔn)［1，2］。其中男 245、女 32 例，年齡 65 ～84歲、平均71.6歲?；颊咧杏形鼰熓?28例，煙齡30～58 a;COPD 病程 10～41 a、平均 25.5 a;按照COPD的分級標(biāo)準(zhǔn)，中輕度171例，中度87例，重度19例;有結(jié)核病接觸史或既往患有結(jié)核病的95例;曾使用或住院前正在使用糖皮質(zhì)激素者65例。

1.2 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查采用晨痰查抗酸桿菌涂片、結(jié)核菌素試驗(yàn)、血清結(jié)核抗體檢測、血?dú)夥治?、肝功能檢測和必要時(shí)行支氣管肺泡灌洗液(BALF)查抗酸桿菌。影像學(xué)檢查采用胸部X線和胸部CT掃描檢查。其他檢查如:肺通氣功能檢測和纖維支氣管鏡檢查等。

1.3 治療方法 由于老年患者身體機(jī)能下降，多存在肝腎功能低下情況，使得藥物的清除率較低，易在體內(nèi)儲(chǔ)積，因此在抗癆藥物用量上適量減少并給予個(gè)體化方案治療。初治者給予“ZHRZE/4HR”方案抗癆治療，復(fù)治患者根據(jù)既往用藥史制定個(gè)體化方案(H為異煙肼，R為利福平，Z為吡嗪胺，E為乙胺丁醇)。對于COPD急性發(fā)作期患者抗癆治療同時(shí)在抗感染、止咳、祛痰、解痙、平喘的基礎(chǔ)上加強(qiáng)營養(yǎng)支持及免疫增強(qiáng)劑治療，增加機(jī)體免疫力?？股剡x擇根據(jù)病原菌及藥敏選用第二、三代頭孢菌素，喹諾酮類或氨基糖苷類，若合并有真菌感染可并給予抗真菌藥物治療。在進(jìn)行上述治療的同時(shí)，應(yīng)密切注意老年患者的肝腎功能。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 277例患者均有長期反復(fù)咳嗽、咳痰病史，其中活動(dòng)后有明顯胸悶、氣促癥狀171例(61.7%)，午后低熱、乏力、盜汗 129 例(46.6%)，消瘦116例(42%)，咯血或血痰27例(9.6%)，胸痛80例(28.8%)，體征有干性或濕羅音159例(57.5%)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 晨痰查抗酸桿菌涂片陽性154例(56%)，其中男133例、女21例，陰性123例，男68例、女55例。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性97例(35.6%)，一般陽性和中度陽性 114 例(41.1%)，強(qiáng)陽性66例(23.3%)。結(jié)核抗體檢測陽性110例(39.7%)。91例患者接受纖維支氣管鏡檢，BALF查抗酸桿菌陽性42例(45.8%)，BALF-TB-PCR陽性61例(66.7%)，其中行支氣管黏膜活查53例，提示“干酪樣壞死性上皮細(xì)胞肉芽腫”48例(52.9%)。痰培養(yǎng)檢出不同細(xì)菌感染(銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌等)57例(63.1%)。

2.3 影像學(xué)檢查結(jié)果 277例患者在入院時(shí)均經(jīng)胸部X片或CT檢查，檢查結(jié)果顯示，所有患者有不同程度的肺氣腫表現(xiàn)，雙肺透亮度增高，肺紋理多亂。209例(75.3%)有斑片狀浸潤陰影，99例(35.6%)呈條索狀陰影伴空洞形成，其中局限于單側(cè)病變95例(34.2%)，雙側(cè)病變182 例(65.8%)，合并胸腔積液81例。

2.4 治療結(jié)果 277例確診COPD合并肺結(jié)核的老年患者，入院后經(jīng)過積極抗結(jié)核治療及抗炎、對癥、支持、免疫治療后，257例患者癥狀好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)門診抗結(jié)核治療。其中雙肺斑片狀陰影消失者17例，較前吸收者183例，無變化者7例?？斩撮]合者28例，縮小者59例，無變化者5例。痰查抗酸桿菌轉(zhuǎn)陰2個(gè)月者77例，3個(gè)月者169例。有20例因重癥結(jié)核合并呼吸衰竭死亡。

3 討論

COPD患者是發(fā)生肺結(jié)核的高危人群，尤其是年齡≥65歲的老年COPD患者［3］。隨著結(jié)核病化學(xué)藥物治療的發(fā)展，肺結(jié)核的發(fā)病人群逐漸向老年人累積，加上老年人COPD的流行、發(fā)生和病死率隨年齡而增加。因此，在流行病學(xué)上，肺結(jié)核與COPD二者的易發(fā)人群出現(xiàn)重疊。因此，老年男性肺結(jié)核合并COPD患者在臨床更為常見。

本研究通過分析277例老年COPD患者并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核的資料后，我們對這類患者的診療體會(huì)是:①此類患者多見于老年男性，男性發(fā)病率高及痰涂片陽性率均提示男性多于女性，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［4］。本研究中男性病人245例占總調(diào)查人數(shù)的88.4%。因?yàn)槟壳皣鴥?nèi)吸煙人群多為男性，而吸煙是COPD的主要致病原因之一，也被認(rèn)為是肺結(jié)核復(fù)發(fā)的主要原因之一，本文中吸煙的男性患者為228例，占男性患者比例高達(dá)93.1%。②COPD患者容易合并肺結(jié)核感染的原因可能是:老年COPD患者由于呼吸作用增加、發(fā)熱等因素導(dǎo)致能量消耗增加而導(dǎo)致長期營養(yǎng)不良;而很多COPD患者因氣喘發(fā)作長期使用糖皮質(zhì)激素;不少患者還伴發(fā)有糖尿病等基礎(chǔ)疾病，從而使COPD患者體液免疫和細(xì)胞免疫均低下，導(dǎo)致機(jī)體原有結(jié)核病灶復(fù)燃和新發(fā)感染。③老年COPD合并肺結(jié)核患者較易出現(xiàn)誤診或漏診，因?yàn)檫@類患者多存在咳嗽、咳痰、氣喘等慢阻肺癥狀所掩蓋，難以與COPD繼發(fā)感染癥狀相區(qū)別，又缺乏典型的乏力、盜汗、午后潮熱等結(jié)核毒血癥狀;老年COPD患者免疫力低下，結(jié)核菌素試驗(yàn)呈一般弱陽性甚至呈陰性反應(yīng)，結(jié)核抗體呈陰性結(jié)果的也較多;長期的肺部慢性病變導(dǎo)致胸部X線等影像學(xué)表現(xiàn)不典型，從而也增加了診斷的難度;而老年COPD患者常常合并有其他臟器病變，如心腦血管、肝腎疾患等容易掩蓋了結(jié)核病，而且老年人抗結(jié)核治療效果不如青年人明顯，因此也容易引起誤診。④對于老年COPD合并肺結(jié)核的患者，在治療上應(yīng)積極抗感染，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、化痰藥物及吸氧等，同時(shí)給予營養(yǎng)支持治療，必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑，提高患者機(jī)體免疫功能，有利于病情改善;在抗結(jié)核治療方面，應(yīng)在遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的原則基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥，復(fù)治患者應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)或選擇以往未用過的藥物，對老年人劑量要適當(dāng)減低;在治療的同時(shí)重視各種合并癥、并發(fā)癥的治療。

總之，老年COPD患者容易合并活動(dòng)性肺結(jié)核，且臨床特征性表現(xiàn)和輔助檢查表現(xiàn)均不典型，容易延誤診斷和治療時(shí)機(jī)。因此，當(dāng)既往有結(jié)核病史的老年COPD患者，出現(xiàn)咳嗽、咳痰超過2周以上伴有發(fā)熱、盜汗、乏力、胸痛、咯血或痰中帶血、胸片檢查異常及抗炎治療后病灶不吸收或吸收不明顯應(yīng)警惕肺結(jié)核的可能，應(yīng)立即行結(jié)核相關(guān)檢查，使患者得到及早治療，有助于改善預(yù)后及降低結(jié)核傳播可能性。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(8):453-460.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(2):70-74.

［3］Susan SJ，Eric SL，Mahboob UR，et al.Glucocorticoid use，other associated factors，and the risk of tuberculosis［J］.Arthritis and rheumatism，2006，2(1):19-26.

［4］楊姣，郝青林，張力燕.老年慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核62例臨床診斷分析［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，6(28):115-116.