王濟(jì)紅

(勝利石油管理局中心醫(yī)院，山東東營(yíng)257034)

目前拉米夫定(LA M)耐藥問題受到廣泛重視，多數(shù)學(xué)者推薦聯(lián)合阿德福韋酯(ADV)進(jìn)一步治療，但由于治療費(fèi)用較高，不少患者仍采取停用LAM換用ADV治療。本文通過比較單用ADV與LAM聯(lián)合ADV治療LAM耐藥患者的血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率及ALT復(fù)常率，為臨床選擇后續(xù)治療方案提供依據(jù)。

臨床資料:2008年7月～2009年7月在我院住院或門診治療的LAM耐藥的慢性乙型肝炎患者85例，男72例、女13例，年齡21～69歲。均符合2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除糖尿病、腫瘤、嚴(yán)重心腎肺疾病和甲、丙、丁、戊型肝炎病毒及人類免疫缺陷病毒(HIV)重疊感染、合并其他可致肝功能異常的病因(自身免疫性肝炎、酒精性、藥物性、遺傳代謝性肝病、妊娠期婦女)。將患者隨機(jī)分為兩組，其中停用LAM換用ADV治療組37例，LAM聯(lián)合ADV治療組48例。

方法:換用組停用LAM，改為每日服用ADV 10mg，療程48周。聯(lián)用組每日服用LAM 100mg+ADV 10mg，療程48周。治療期間不使用其他抗病毒藥物免疫調(diào)節(jié)劑及保肝降酶物。于治療前及治療8、12、24、48周采用日本全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑檢測(cè)肝功能，采用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)熒光定量PCR儀檢測(cè)HBV-DNA，試劑均購(gòu)自上海夸克工程有限公司。評(píng)價(jià)ALT復(fù)常率、血清HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS10.0軟件，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。

結(jié)果:①兩組基線值比較:換用組入選時(shí)血清ALT水平為14～237 IU/L、平均153 IU/L，HBV-DNA水平為1.5×103～8.6×108拷貝/ml(平均4.2×105拷貝/ml)。聯(lián)合用藥組入選時(shí)血清 ALT水平為18～225 IU/L、平均71 IU/L，HBV-DNA水平為1.5×104～5.6×107拷貝/ml、平均1.1×106拷貝/ml。兩組基線水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.98、1.27，P均＞0.05)。②治療后兩組應(yīng)答情況比較:治療8、12、24、48周 HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率換用組為 56.7%、66.4%、61.3%、59.8%，聯(lián)用組為58.2%、68.4%、79.2%、88.7%。兩組8、12周時(shí)比較 P均 ＞0.05，12、48周時(shí)比較 P均 ＜0.05。兩組ALT復(fù)常率呈逐步上升趨勢(shì)，治療8、12、24、48周ALT復(fù)常率換用組為80.4%、88.6%、92.2%、81.6%，聯(lián)用組為80.2%、86.9%、96.1%、96.1%。兩組8、12、24周時(shí)比較P均＞0.05，48周時(shí)比較P＜0.05。③不良反應(yīng):換用組出現(xiàn)腹瀉1例，未作特殊處理。

討論:LAM用于治療慢性乙型肝炎抑制HBV-DNA復(fù)制，抗病毒效果明顯，但長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致YMDD變異，某些LAM耐藥患者可發(fā)生重型肝炎。而ADV對(duì)YMDD變異株有較好的療效，且耐藥發(fā)生率較低。因此ADV成為L(zhǎng)AM耐藥患者后續(xù)治療的首選藥物。本文對(duì)LAM耐藥患者換用或加用ADV的兩種治療方法進(jìn)行比較，比較二者哪種可更迅速抑制病毒，降低病毒載量，盡快控制病情。結(jié)果顯示兩組出現(xiàn)YMDD變異的慢性乙型肝炎患者中，換用ADV與聯(lián)合ADV治療在HBV-DNA降至檢測(cè)水平以下及肝功ALT復(fù)常方面均有明顯效果。兩組治療8、12周時(shí)HBV-DNA降至檢測(cè)水平以下的比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療24、48周時(shí)療效出現(xiàn)明顯差異;而在ALT復(fù)常率方面兩組治療8、12、24周時(shí)均無(wú)明顯差異，治療48周時(shí)療效出現(xiàn)明顯差異，并隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，差異更為明顯。換用ADV組在第24、48周時(shí)HBV-DNA有所上升，考慮主要與ADV抑制野生株效果不如LAM強(qiáng)，而導(dǎo)致野生株復(fù)制增加，再次出現(xiàn)病毒學(xué)突破。而聯(lián)用組很少發(fā)生病毒學(xué)及生化學(xué)反彈，與以往報(bào)道相符。因此認(rèn)為，加用ADV治療LAM耐藥患者可以取得更穩(wěn)固的抗病毒療效，同時(shí)減少多重耐藥的發(fā)生。LAM耐藥的乙肝患者選用聯(lián)合ADV治療療效優(yōu)于換用ADV治療。