孔玉霞 張康民 陜西省寶雞市陳倉醫(yī)院(寶雞 721300)

心律失常常見病因包括各種器質(zhì)性心臟病及植物神經(jīng)功能失調(diào)、電解質(zhì)和內(nèi)分泌紊亂等多種疾病。根據(jù)臨床和心電圖特點(diǎn)分類不一。祖國醫(yī)學(xué)雖無心律失常之病名,卻有許多類似本病的描述,大致包括在“心悸”、“怔忡”、“昏厥”、“脈結(jié)代”等范疇。 《傷寒論》、《金匱要略》中稱其為“心動悸”、“心中悸”、“驚悸”等。《濟(jì)生方》中不僅對驚悸有所載述,還提出怔忡之名“夫怔忡者,此心血不足也”[1]。《靈樞?本神》記載“心怵惕”,同時認(rèn)識到“病本于心”。其發(fā)病不僅與脾、腎、肺、肝功能失調(diào)相關(guān),還和感受六淫之邪及五志過激有密切關(guān)系。癥候特點(diǎn)多虛實(shí)相兼。實(shí)者多為痰飲、瘀血;虛者多屬氣、血、陰、陽虧損。治療上或行氣祛痰,或化痰逐飲;或補(bǔ)氣血之不足,或調(diào)陰陽之盛衰。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn),取滋陰補(bǔ)陽、益氣復(fù)脈之意,選用復(fù)脈湯為主加減,并結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究,選用專藥苦參、桑寄生、附子等治療可以明顯提高療效。同時重視善后服藥,緩則治其本,對防止復(fù)發(fā)以至徹底治愈有不可低估的作用。

1 辨證施治 治病求本 中醫(yī)觀察脈象變化也是辨證中的重要內(nèi)容。早在《難經(jīng)》有“遲則為寒,數(shù)則為熱”的論述,但絕不能拘泥“數(shù)脈獨(dú)主熱”之說?！端脑\抉微》就有“陽浮于上,治分溫補(bǔ);陰于下,清必滋陰。”一方面指出了數(shù)脈有陰虛、陽虛之別,另一方面還制定了治療上不同的原則?！峨s病源流犀燭?忡源流》云:“怔忡,心血不足病也…或由陽氣內(nèi)虛,或由陰血內(nèi)耗,或由水飲停于心下,水氣乘心… ,或事故煩冗,用心太勞…或由氣郁不宣而致心動…,以上皆怔忡所致之由也[2]?！闭f明:心律失常與心氣的功能發(fā)生異常,心之陰血的濡養(yǎng)失常密切相關(guān)。其病機(jī)以心氣不足、心血虧虛、心陽不振、血脈阻滯導(dǎo)致心神不寧為主。常見癥型有心虛膽怯、心脾兩虛、心陽不振、心血瘀阻等。心主血脈功能失常,氣虛血少,故心悸心慌、虛煩失眠。脈結(jié)代或虛數(shù),此所謂無陽以宣其氣,無陰以養(yǎng)其心,即心血不足,心氣不振的征象?；蚣嫘乇孕耐?乃心脈痹阻不暢,氣滯血瘀所致。符合清代名醫(yī)葉天士力倡“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”之說。治宜益氣養(yǎng)心、滋陰復(fù)脈、寬胸活血?；A(chǔ)方常選用復(fù)脈湯益氣養(yǎng)血,滋陰復(fù)脈。方中炙甘草甘溫益氣,緩急養(yǎng)心,配黨參、大棗益氣補(bǔ)脾養(yǎng)心。生地、麥冬、麻仁、阿膠甘潤之品滋養(yǎng)陰血。又佐以辛溫之桂枝、生姜溫陽通脈。共同達(dá)到益心氣、養(yǎng)心血、振心陽、復(fù)心脈之作用,使血?dú)饬鲿?脈始如常。臨床遇冠心病心律失常者,常加入有擴(kuò)張冠狀動脈血管作用的丹參、鹿銜草、栝樓等。必要時加用具有增加冠狀動脈流量和通過改善微循環(huán)增加心肌營養(yǎng)功能的黃芪、麥冬、玉竹、川芎等專藥治療。對心肌炎急性期有心律失常者常常加入金銀花、板藍(lán)根對抗病毒,以圖治本。

2 專方專藥 靈活運(yùn)用 心律失常發(fā)生于不同的原發(fā)疾病,勢必含有某些環(huán)節(jié)上的共同病理變化。心動悸、脈結(jié)代皆因氣虛血少所致。復(fù)脈湯獨(dú)特的功效就成為首選基礎(chǔ)方。根據(jù)中華人民共和國《藥典》一部2010版《中國醫(yī)藥科技出版社》藥理研究:苦參具有“奎尼丁”樣效應(yīng),對心臟有明顯抑制作用,可使心率減慢,心肌收縮力減弱,心輸出量減少[3]。桑寄生似有“異搏定”樣作用,對房性、室性早搏及陣發(fā)性房顫有效[3]。鹿銜草對實(shí)驗(yàn)動物能使心搏增加,使心律不整恢復(fù)正常。所以在治療快速心律失常時多配用苦參、桑寄生、鹿銜草。附子具有強(qiáng)心作用,對心動過緩性心律不齊有效,熟附片煎劑可使麻醉狗、貓血壓迅速而短暫的下降;對冠狀血管有擴(kuò)張作用[3]。桂枝、人參益氣類溫陽藥能加快心律,提高竇房結(jié)的興奮性,加速房室傳導(dǎo)。因此治療緩慢型心律失常時常加入附子、人參、桂枝等。古人治療腸癰用大黃牡丹湯,治療臟躁用甘麥大棗湯,常山截瘧、黃連止痢,均體現(xiàn)專方專藥的應(yīng)用。故拓寬思路、專藥專方符合辨證施治精神,應(yīng)予以重視。

3 去除誘因護(hù)養(yǎng)心神 心律失常者,多因兼證誘發(fā)加重。青年人常因感冒而引發(fā),老年人多因痰飲久病、心肺同病而誘發(fā)。故在治療中要注意并治兼證。根據(jù)病情及誘因分別使用溫化痰飲、解表清熱等法,方可促使療效提高。其次,因虛者常配伍養(yǎng)心安神藥如酸棗仁、柏子仁等;因?qū)嵳叨嗯溆弥劓?zhèn)安神藥物如琥珀、龍牡、磁石等藥物。

4 鞏固療效杜絕復(fù)發(fā) 為解決臨床上部分病人易于反復(fù)發(fā)作,除囑患者注意調(diào)護(hù)及治療外,維持治療也是一個不可忽視的環(huán)節(jié)。一般提倡中藥用至心律失常糾正 1個月以后再緩慢停藥,且先隔日服 1劑,再3d服 1劑,直至停藥。

5 典型病例 王某,男,64歲,離休干部,經(jīng)西醫(yī)確診為高心病并心律失常(頻發(fā)室性早搏)。主證:心悸胸悶,動則尤甚,短氣難臥,手足心熱,失眠健忘,舌紅苔黃,脈結(jié)代而細(xì),查體 Bp150/90mmHg,叩心界向左下擴(kuò)大,心率 80次/min,可聞及頻發(fā)早搏,A2＞ P2,證屬心血不足、心氣不振、陰虛陽亢,上擾心神之侯,治宜滋陰潛陽,養(yǎng)心復(fù)脈之法,藥用炙甘草、白芍、山楂、太子參、鹿銜草、夏枯草各 15g,桑寄生、枸杞子各 12g,珍珠母 24g(先煎 ),磁石 (先煎)、苦參各 30g,丹參 24g,上方進(jìn) 4劑,心悸胸悶大減,脈弦而促。再服陸劑,復(fù)查心電圖,室性早搏消失。囑隔日服用原方 1周,再 3d服用 1劑,1個月后停藥。復(fù)診多次未復(fù)發(fā)。

結(jié) 論 綜上所述,心律失常的中醫(yī)治療,應(yīng)在中醫(yī)辨證施治理論的指導(dǎo)下,根據(jù)病程、病情和每個患者的具體情況,進(jìn)行辨證施治,另一方面要拓寬治療思路專藥專方,靈活運(yùn)用,才能達(dá)到較快的消除臨床癥狀的目的,中醫(yī)治療針對性強(qiáng),能充分照顧到每個患者的個體差異,療效顯著,并能兼顧到次要癥狀。但該病易反復(fù),治療獲效后尚須堅(jiān)持服藥調(diào)治。以期獲得較好的遠(yuǎn)期療效才是治療的最終目的。一方面應(yīng)根據(jù)傳統(tǒng)的辨證施治,這對提高臨床治療效果,鞏固療效具有一定的實(shí)際意義。

參考資料

[1]嚴(yán)用和.濟(jì)生方[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:135.

[2]林之翰.四診抉微[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002:89.

[3]國家藥典委員會.中國藥典第一部(中藥卷[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2010:675,986,357.