呂富榮 劉 崗 指導(dǎo) 王靜怡 西安市中醫(yī)醫(yī)院(西安 710001)

CCMD-3將抑郁性神經(jīng)癥定為惡劣心境,而抑郁性神經(jīng)癥與抑郁癥的癥狀基本相似,在發(fā)病機理及治療用藥等方面亦無明確區(qū)分,普遍認(rèn)為抑郁性神經(jīng)癥屬輕、中度抑郁癥的范疇。中醫(yī)文獻中將抑郁性神經(jīng)癥、抑郁癥均歸為中醫(yī)郁證的范疇[1]。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對抑郁癥的認(rèn)識 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為抑郁性神經(jīng)癥、抑郁癥為多因素疾病。目前有關(guān)發(fā)病機理較集中在生化機制方面,主要有神經(jīng)遞質(zhì)假說和神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂。前者為 5-羥色胺能低下假說、去甲腎上腺素能低下假說和多巴胺低下假說。后者主要有下丘腦-垂體-腎上腺軸活動過度,下丘腦-垂體-甲狀腺軸活動異常等。在治療方面除了心理療法外,藥物治療多使用選擇性 5-羥色胺重吸收抑制劑、三環(huán)類抗郁劑、單胺氧化酶抑制劑,以及非典型抗抑郁劑等,但還存在著起效慢、療程長、副作用大、藥價昂貴、部分患者對抗抑郁劑治療無效等不盡人意之處,且長期服用,藥效下降.易產(chǎn)依賴性等副作用[2]。

2 中醫(yī)學(xué)對抑郁癥的認(rèn)識 中醫(yī)學(xué)無抑郁癥此病名,但散在于對情志病、梅核氣、百合病、郁病等病證的論述當(dāng)中,抑郁癥包含在現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)郁病的概念范疇中。對病因病機的認(rèn)識,郁病的發(fā)病與情志、環(huán)境、自身因素有關(guān),而情志不暢,氣機郁滯為發(fā)病的根本原因。情郁志結(jié),致肝木失疏泄之職,氣機失暢,進而血瘀、痰結(jié)、濕蘊、伏火、食滯隨之而發(fā),交相為患,呈現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)。病位多責(zé)之肝、脾、心,側(cè)重點不盡相同。廣大中醫(yī)工作者多年來致力于此病的研究,但目前抑郁癥尚無統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。檢索文獻報道和資料,多數(shù)專家對于本病的中醫(yī)辨證分型多從肝失疏泄[3]、脾失運化[4]及多臟腑功能失調(diào)[5]從而導(dǎo)致氣滯、痰濕,瘀血等阻滯立論,臨床治療方面多以舒肝健脾、理氣解郁、祛瘀化痰、滋陰養(yǎng)心、滋補腎氣等為法。傳統(tǒng)多選逍遙丸、歸脾丸、溫膽湯、柴胡疏肝散、天王補心丹、甘麥大棗湯、解郁安神湯等方劑加減化裁運用。中成藥物有天王補心丹、養(yǎng)血安神糖漿,新近開發(fā)的中成藥如強力天麻杜仲膠囊、神衰果素片、安神補腦液、刺五加片、解郁安神膠囊等,雖然有一定的的療效,但起效緩慢,療程較長,癥狀易于反復(fù)[6]。

3 王靜怡老師對抑郁癥的治療特點 王靜怡老師在長期臨床工作中認(rèn)識到郁證總體來說是一種精神狀態(tài)低落和生理活力降低的疾病,病人以心境低落,興趣和愉快感喪失,勞累感增加和活動減少的精力降低為主要癥狀,常見的癥狀還有稍作事情即覺明顯的倦怠。由此分析郁證多屬于中醫(yī)虛證范疇,明代醫(yī)家張景岳認(rèn)為郁癥之郁為憂郁之意,而非郁積、阻滯之意,應(yīng)屬于虛證,治療不能以疏肝解郁通治。正如《景岳全書?郁證》中所述“…至若情志之郁總由乎心,此因郁而病也…”,此“郁”為憂郁之意?！坝秩魬n郁病者,則全屬大虛,本無實邪,…及悲憂驚恐而致郁者,…戚戚悠悠…神志不振…凡此之輩,皆陽消證也,尚何邪實”。病人的少寐多夢,易悲少喜,憂傷郁悶,疲乏無力,少氣懶言,四肢倦怠,易疲乏,潮熱汗出,心悸氣短,舌淡、或暗、或胖有齒痕、或舌尖紅,苔白、或薄白、或黃、或膩、或花剝,脈細(xì)或滑、或弱、或沉等中醫(yī)證候,系一派心脾氣陰兩虛,而潮熱汗出,心煩易怒,焦慮不安等癥狀為陰不斂陽,虛火上浮之象。基于如上認(rèn)識,王靜怡老師認(rèn)為應(yīng)該重視心脾兩虛在抑郁癥的發(fā)生中的重要作用,在治療上確立了以益氣健脾養(yǎng)心清火、安神法治療抑郁性神經(jīng)癥的大法。方藥選擇生脈散之意組方加減,紅參、黃芪、五味子、茯神、白術(shù)、連翹。其君藥為紅參,甘、微苦,微溫 ,入心、肺、脾經(jīng)。 有補氣生津,安神益智之功效?！侗窘?jīng)》:“補五臟,安精神,定魂魄,止驚悸,除邪氣,明目,開心益智?！薄侗静萁?jīng)疏》:“人參能回陽氣于垂絕,卻虛邪于俄頃。其主治也,則補五臟。蓋臟雖有五,以言乎生氣之流通則一也,益真氣,則五臟皆補矣?！?臣藥黃芪、五味子 ,酸、甘 ,溫 ,入肺、心、腎經(jīng) ,有補益心腎,生津斂汗,寧心安神等功效,且五味子酸甘斂陰,以抑紅參甘溫之氣。《本經(jīng)》:“主益氣,咳逆上氣,勞傷羸瘦,補不足 ,強陰 ,益男子精。” 《本草備要》:“性溫,五味俱全,…… 益氣生津”。佐藥連翹,為連翹類植物,連翹入心、肺、膽經(jīng),長于清心火,對于陰不斂陽,心火上炎之癥有輔助功效?！墩渲槟摇?“連翹之用有三:瀉心經(jīng)客熱,一也;去上焦諸熱 ,二也;……”[4]。 由此 ,上藥加之其他各藥共奏益氣斂陰、清火安神之效,以上方制成的院內(nèi)制劑養(yǎng)心開郁片,在我院應(yīng)用達十余年,在治療輕中度抑郁癥,具有良好的臨床效果。

雖然失眠不是抑郁癥的首要癥狀,但多數(shù)病人或多或少均伴有睡眠障礙的表現(xiàn),少部分病人則以失眠為主訴就診,因此在抑郁癥的治療過程中應(yīng)重視對失眠癥狀的改善。對于這一類病人王靜怡老師采取分時段而治的原則。順應(yīng)陰陽的消長運行規(guī)律而根據(jù)不同時段給藥,分時調(diào)陰陽,調(diào)陰與調(diào)陽分別用不同方劑給藥。白晝陽行于外,陽氣得藥助而鼓舞,使患者的精神不振、反應(yīng)遲鈍、體倦乏力等諸癥減輕或消除。夜晚陽欲潛于內(nèi),陰分之氣充盛,得藥助更有利于陽氣斂納,而人得安臥。白天給益氣健脾養(yǎng)心、清火的中藥,夜晚給予斂陰安神的棗安膠囊助陽入陰。陰陽和調(diào)精神乃治。

4 典型病例 王某,男,46歲,干部,失眠伴身困乏力 5年。5年來經(jīng)常徹夜不眠,長期依賴佳靜安定維持睡眠。 近 1月耐藥性增加,每夜睡 1～ 2h,疲倦乏力,精神不振,健忘,自汗盜汗,心煩易怒,頭暈,耳鳴,大便干,小便黃。西醫(yī)檢查未見器質(zhì)性病變及病理征。曾間斷自服補腎健腦丸、人參蜂王漿、安定等藥物,效果不佳。來我院初診時,查舌紅,體胖邊有齒痕,苔薄黃少津 ,脈細(xì)數(shù)。 SCL-90、SAS、SDS、HAMD等檢查均支持輕型抑郁癥的西醫(yī)診斷。中醫(yī)辨證屬心脾氣虛、陰虛不足,虛火內(nèi)擾。治宜益氣斂陰,清火安神。白天予以中藥:生龍骨先煎)、生牡蠣 (先煎 )、生黃芪、炒棗仁各30g,紅參 10g(另燉),五味子 15g,連翹 12g,遠(yuǎn)志 10g,炙甘草 6g,7劑,1d2次口服,晚間服用棗安膠囊 2～ 3粒。用藥 1周癥狀減輕,睡眠明顯改善,可連續(xù)睡眠 4～5 h。查舌質(zhì)稍紅,舌體胖(齒痕程度較初診時減輕),苔薄白稍干,脈細(xì)數(shù)。加淡豆豉 12g,7劑,1d2次口服,晚間服用棗安膠囊 2粒。用藥 1周癥狀明顯減輕,睡眠改善,可連續(xù)睡眠 6h左右,體力增加,出汗明顯減輕。繼以上方制成的院內(nèi)制劑養(yǎng)心開郁片,1次 4片,每日3次口服 1月余,癥狀基本治愈。

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