張 莉，柴文戍，趙麗娟，張 鵬，朱 勇，張素文

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院，遼寧錦州121000)

咳嗽病因繁多且涉及面廣，除呼吸系統(tǒng)疾病外，尚與耳鼻喉、消化、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)等疾病有關(guān)。據(jù)報(bào)道，以不明原因慢性咳嗽(簡(jiǎn)稱慢性咳嗽)就診的患者占同期門診總量的20%左右，約90%以上的慢性咳嗽病因?yàn)樯蠚獾揽人跃C合征(UACS)、咳嗽變異型哮喘(CVA)、胃食管反流性咳嗽(GERC)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，慢性咳嗽誤診率高達(dá)64%，90%的患者經(jīng)反復(fù)使用各種抗生素或反復(fù)進(jìn)行各項(xiàng)無(wú)效檢查使病情遷延。2009年1月～2010年12月，我們共收治315例慢性咳嗽患者，現(xiàn)對(duì)其病因及療效進(jìn)行分析，旨在為錦州地區(qū)經(jīng)驗(yàn)性診治慢性咳嗽提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 315例慢性咳嗽患者(占同期呼吸科就診患者的19.8%)分別來(lái)自遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院、錦州市中心醫(yī)院呼吸科門診，男96例(30.5%)，女219例(69.5%);年齡14～78歲?？人詴r(shí)間2個(gè)月～12 a，人均就診次數(shù)4.6次，曾行抗生素治療302 例(95.9%)、中藥治療78例(24.8%)。納入標(biāo)準(zhǔn):①咳嗽為惟一或主要癥狀;②咳嗽時(shí)間＞8周;③X線胸片無(wú)明顯異常;④年齡＞14周歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠或哺乳期婦女;②伴其他嚴(yán)重疾病如肝、腎、心血管疾病等;③并精神疾病或嚴(yán)重神經(jīng)官能癥;④不能表達(dá)主觀不適癥狀;⑤長(zhǎng)期吸煙;⑥近8周內(nèi)有上呼吸道感染;⑦有服用激素、抗組織胺藥物禁忌證。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) CVA、UACS、GERC、變應(yīng)性咳嗽(AC)、感染后咳嗽(PIC)、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)的診斷及治療均參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定的“咳嗽的診斷與治療指南(草案)［1］”、咳嗽診斷與治療指南(2009 版)［2］及有關(guān)文獻(xiàn)［3～7］，原則如下:①注重進(jìn)行全面、仔細(xì)病史采集;②胸部影像學(xué)檢查;③根據(jù)病史推導(dǎo)出最可能病因診斷，再選擇適宜輔助檢查，包括外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、鼻竇X線或CT、皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)、血清總IgE及特異性IgE、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)、肺通氣功能、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、乙酞甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)等;④診斷和治療同步或順序進(jìn)行，無(wú)法明確診斷者先根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無(wú)效時(shí)再選擇進(jìn)一步檢查(包括食管24 h pH值測(cè)定、鼻咽鏡及支氣管鏡檢查)。

1.3 治療方案及療效判定［1～7］治療方法:①CVA:吸入沙美特羅/氟替卡松(50/100)1噴/次、2次/d，治療1周有效者連續(xù)用藥3個(gè)月;②UACS:過(guò)敏性鼻炎予糖皮質(zhì)激素(布地奈德)鼻腔吸入，細(xì)菌感染所致慢性鼻竇炎應(yīng)用抗生素，療程3個(gè)月;③GERC:口服奧美拉唑+嗎丁啉，治療2周顯效者連續(xù)用藥3個(gè)月;④AC:口服甲潑尼龍片8mg/次、2次/d，同時(shí)聯(lián)用抗組織胺藥物5 d;⑤PIC:口服中樞鎮(zhèn)咳藥7 d;⑥EB:吸入沙美特羅/氟替卡松(50/100)，1噴/次、2次/d，連續(xù)4周。療程結(jié)束后4周均根據(jù)咳嗽癥狀(日間、夜間)積分表進(jìn)行療效判定，其中0～1分顯效、2～3分為有效、4～6分為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示、行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05。

2 結(jié)果

2.1 確診病因分布及與初診病因的吻合情況 315例患者中明確診斷285例，單一病因232例(81.4%)，其中 CVA 96 例(41.4%)、UACS 61 例(26.3%)、GERC 24 例 (10.3%)、AC 15 例(6.5%)、PIC 12 例(5.2%)、EB 10 例(4.3%)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)相關(guān)性咳嗽7例(3.0%)、心律失常相關(guān)性咳嗽 4 例(1.7%)、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)3例(1.3%)，其中前五位病因構(gòu)成比為 89.7%;雙重病因 49例(17.2%)，三重以上病因 4 例(1.4%)。與初診病因吻合率 CVA為 70.8%、UACS為80.3%、GERC為87.5%、AC 為 100.0%、PIC 為 2.5%、EB 為0.0%、ACEI相關(guān)性咳嗽為100.0%、心律失常相關(guān)性咳嗽為0.0%、COPD 為66.7%。

2.2 療效 門診隨訪4周，232例單一病因診斷明確患者經(jīng)特異性治療后顯效187例(80.6%)、有效35 例(15.1%)、無(wú)效10 例(4.3%，UACS 8 例、心律失常2例)，有效率(顯效+有效)為95.7%。其中UACS有效率顯著低于其他病種，P＜0.01。

3 討論

慢性咳嗽發(fā)病率很高，是患者就診的常見(jiàn)病癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)人每年因咳嗽就診者近3千萬(wàn)人次［3］，首診主訴為慢性咳嗽患者在肺科醫(yī)生診治患者中所占比例最高，在英國(guó)約有12%的人每周或每天有不同程度的慢性咳嗽癥狀［4］。本研究顯示，慢性咳嗽患者占同時(shí)間本地區(qū)呼吸科門診患者的19.8%，其中大部分患者曾多次就診，最長(zhǎng)咳嗽時(shí)間長(zhǎng)達(dá)12 a，且95.9%患者曾行抗生素治療。出現(xiàn)上述漏診及誤診率較高的可能原因:醫(yī)務(wù)人員缺乏對(duì)不同病因咳嗽發(fā)病機(jī)制和本質(zhì)的認(rèn)識(shí);基層醫(yī)院不具備相關(guān)檢查條件。我國(guó)“咳嗽的診斷與治療指南(草案)［1］”提出要重視咳嗽病史采集，并制定了符合我國(guó)臨床實(shí)際的慢性咳嗽病因診斷程序，此對(duì)病因診斷有重要作用。如CVA多為冷空氣、聞及異味所誘發(fā)的刺激性干咳，以夜間為重，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性為確診金指標(biāo);而ACEI相關(guān)性咳嗽只要病史采集不疏漏，停藥2周后咳嗽即消失。本資料表明，咳嗽前三位病因CVA、UACS、GERC確診病因與初診吻合率達(dá)70%以上，PIC吻合率則達(dá)100%。提示普及臨床醫(yī)師對(duì)慢性咳嗽本質(zhì)的認(rèn)識(shí)、嚴(yán)格掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真采集病史、查體、根據(jù)病史因地制宜進(jìn)行輔助檢查，有利于對(duì)此類患者及早行病因診斷。

慢性咳嗽病因存在地域、時(shí)間段等差異，衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院的調(diào)查顯示前3位病因?yàn)镃VA、UACS及GERC，占其全部病因的78.0%［5］。廣州2001～2002年研究［6］顯示第一、二位咳嗽病因分別為CVA(27.9%)、EB(15.1%)，而2003 ～2004 年［7］則分別為 EB(22.4%)、CVA(13.6%)。本研究顯示，前五位病因分別為 CVA、UACS、GERC、VC、PIC，總構(gòu)成比為89.7%。可能原因:東北地區(qū)氣候寒冷、風(fēng)沙大、空氣干燥，呼吸道易受病毒、細(xì)菌、支原體等病原菌感染。此外，本資料中EB病因構(gòu)成比較低，原因除與地區(qū)差異相關(guān)外，可能與我院嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查某些步驟欠準(zhǔn)確有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，88% ～100%的慢性咳嗽病因可得到明確診斷、84% ～98%的患者咳嗽癥狀消除或緩解［8］;國(guó)內(nèi)研究顯示治療有效率均高于90%，甚至達(dá)100%［9］。本資料顯示總有效率為94.8%，10例無(wú)效者中8例為UACS。可能原因:①UACS中的慢性咽炎、慢性扁桃體炎等癥狀頑固，較難治愈，緩解后容易復(fù)發(fā);②部分UACS合并OSAS。

總之，錦州地區(qū)慢性咳嗽病因具有多元性、多學(xué)科性，且漏診、誤診率高;遵循正規(guī)診治流程、注重病史采集及因地制宜進(jìn)行相關(guān)輔助檢查有望提高診治效率。

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