■ 陳 睦 吳 韜 李先鋒 徐衛(wèi)國

數(shù)字化醫(yī)療是大規(guī)模降低醫(yī)療成本與患者負(fù)擔(dān)、改變醫(yī)療資源分布的有效途徑，是提高醫(yī)療質(zhì)量［1］和整體服務(wù)水平的重要手段，是醫(yī)療體制改革的重要支柱。2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出要建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)，要大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)，要以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)。實(shí)用共享是以信息系統(tǒng)的高度集成為基礎(chǔ)的，推進(jìn)高度集成的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)已成為全國衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)比較關(guān)注和感興趣的問題。

1 醫(yī)院信息系統(tǒng)的集成化現(xiàn)狀分析

中國醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展經(jīng)歷了20多年的歷程，其發(fā)展可由如圖1所示的“米歇模型［2］”進(jìn)行概括：從早期的單機(jī)單用戶數(shù)據(jù)處理階段，發(fā)展到部門級的管理信息系統(tǒng)階段，以及現(xiàn)在基于全院級別的集成化系統(tǒng)和技術(shù)階段。隨著技術(shù)和應(yīng)用的進(jìn)一步發(fā)展，下一步將會走向“最終用戶集成化技術(shù)”階段。在這一階段，醫(yī)院的信息系統(tǒng)將全面集成，醫(yī)院的“人財物”、“醫(yī)教研”將基于統(tǒng)一的平臺進(jìn)行協(xié)同管理，數(shù)據(jù)倉庫和商業(yè)智能技術(shù)將使領(lǐng)導(dǎo)的決策得到真正的支持，整個系統(tǒng)將變得智能化。

圖1 米歇模型

為了便于分析，我們把醫(yī)院的信息系統(tǒng)分為兩大類：一類是滿足臨床醫(yī)療要求的信息系統(tǒng)，包括醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）、影像存檔與通訊系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）、醫(yī)院檢驗(yàn)系統(tǒng)（Laboratory Information Management System，LIS）、體檢系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)等；另一類是滿足管理要求的信息系統(tǒng)，包括設(shè)備管理、物資管理、財務(wù)管理、人力資源管理、預(yù)算管理、成本管理、績效考核等。

目前上海大多數(shù)醫(yī)院基本上已經(jīng)完成了面向臨床的信息系統(tǒng)的集成，處于“米歇模型”中的“集成化系統(tǒng)和技術(shù)”階段，如HIS、LIS、PACS、RIS等的集成已經(jīng)做得不錯，能夠相互調(diào)用和查詢，已成為醫(yī)院業(yè)務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)不可或缺的一部分。

醫(yī)院面向管理的信息系統(tǒng)，如人力資源、財務(wù)管理、物資管理（藥品之外）、預(yù)算管理、績效考核、設(shè)備管理、科研管理等，雖然大多數(shù)都有系統(tǒng)在使用，但各個系統(tǒng)之間仍然屬于分散建設(shè)狀態(tài)，處于由“管理信息系統(tǒng)”向“集成化系統(tǒng)和技術(shù)”過渡的階段。信息孤島現(xiàn)象依然凸顯，不能為管理者提供快速信息查詢和決策支持。

2 醫(yī)院集成化信息平臺建設(shè)構(gòu)想

信息系統(tǒng)的建設(shè)是一個連續(xù)的過程，根據(jù)“米歇模型”，醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)一步的發(fā)展方向應(yīng)該是“最終用戶集成化技術(shù)”。但從總體上來講，醫(yī)院目前信息系統(tǒng)的集成化程度還有待進(jìn)一步提高，特別是面向管理的信息系統(tǒng)，當(dāng)前仍需要繼續(xù)做好第三階段的工作——集成化。這主要體現(xiàn)在兩個方面：（1）醫(yī)院內(nèi)部面向管理的信息系統(tǒng)走向集成；（2）面向管理的信息系統(tǒng)與面向臨床的信息系統(tǒng)的最終融合。

“米歇模型”還表明，信息系統(tǒng)應(yīng)用是否成熟，一個重要指標(biāo)就是其集成化水平的高低。而有研究指出，信息系統(tǒng)的集成化水平與一個組織的現(xiàn)代化管理水平成正相關(guān)關(guān)系。信息系統(tǒng)越集成，就越能發(fā)揮出信息系統(tǒng)在存儲資料、傳遞資料和檢索資料三方面的驚人能力［3］，集成化的信息系統(tǒng)將為組織優(yōu)化管理流程，提升管理效率提供強(qiáng)有力的支撐。醫(yī)院在信息系統(tǒng)的具體建設(shè)過程中，需要特別關(guān)注其集成化的程度。

2.1 推進(jìn)醫(yī)院面向管理的信息系統(tǒng)高度集成

信息系統(tǒng)的集成化水平與一個組織的現(xiàn)代化管理水平成正相關(guān)關(guān)系。如果醫(yī)院面向管理的信息系統(tǒng)，如人力資源管理、財務(wù)管理、物資管理（藥品之外）、預(yù)算管理、績效考核管理、設(shè)備管理等仍處于分散建立階段，那么即使醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了高水平的內(nèi)部管理，其管理的效率和效益也存在大量改良的空間。

眾所周知，企業(yè)是最注重成本效益管理的。企業(yè)在運(yùn)用現(xiàn)代化管理理念、降低成本和提升效益方面有很多值得醫(yī)院借鑒的地方，企業(yè)進(jìn)行現(xiàn)代化管理的重要載體就是企業(yè)資源計劃（ERP）系統(tǒng)。ERP蘊(yùn)含了眾多最先進(jìn)的管理理念，能夠面向企業(yè)進(jìn)行高度集成化管理。ERP對于預(yù)算管理、一體化的財務(wù)管理、物流管理、設(shè)備管理、績效考評、人力資源管理等方面都有成熟的解決方案。而這些對于醫(yī)院的管理來說都是非常重要的，醫(yī)院目前缺乏的就是對于這些方面的集成化管理。

醫(yī)院對人力資源、財務(wù)、物資、預(yù)算、設(shè)備等業(yè)務(wù)進(jìn)行集成管理的系統(tǒng)可稱為醫(yī)院資源計劃（HRP）。當(dāng)然也有學(xué)者將醫(yī)院面向臨床與面向管理全面集成后的信息系統(tǒng)稱為HRP。醫(yī)院在HRP系統(tǒng)的建設(shè)上應(yīng)該學(xué)習(xí)ERP，借鑒ERP的成功管理思想和技術(shù)，創(chuàng)造性吸收企業(yè)的現(xiàn)代化管理理念和流程，構(gòu)建一個互聯(lián)互通、信息共享的集成化醫(yī)院信息管理平臺。HRP將為醫(yī)院帶來如下方面的改進(jìn)：

2.1.1 集成化的物流管理平臺。因藥品已通過面向臨床的信息系統(tǒng)進(jìn)行管理，HRP將對藥品之外的其它物資進(jìn)行一體化的供應(yīng)鏈管理，實(shí)現(xiàn)物資采購、入庫、存貯、轉(zhuǎn)移、消耗的全流程管理。系統(tǒng)還可對供應(yīng)商進(jìn)行有效管理，可對供應(yīng)商的送貨及時性、送貨質(zhì)量及價格水平等進(jìn)行綜合比較，幫助醫(yī)院遴選供應(yīng)商，降低采購成本。整個過程都可查可控，達(dá)到公開透明，實(shí)現(xiàn)可視化管理。

2.1.2 集成化的財務(wù)管理平臺。集成化的財務(wù)管理將實(shí)現(xiàn)如下幾個方面的功能：（1）采購物資從采購定單到應(yīng)付發(fā)票、付款請款的一體化管理；（2）基于全面預(yù)算的管理、醫(yī)院的費(fèi)用產(chǎn)生等將在預(yù)算的控制下得到有效管理；（3）多角度、多層次的成本管理，通過建立合理的醫(yī)院最小成本核算單位，并按照一定的規(guī)則建立成本中心，形成多層次、多角度的成本分析模型，全面反映各科室和行政部門的運(yùn)營狀況，通過責(zé)任劃分加以考核監(jiān)管，起到激勵和鞭策作用，從而推動醫(yī)院進(jìn)一步降低運(yùn)營成本。整個系統(tǒng)將能夠基于工作流技術(shù)靈活定制審批流程，使跨部門的流程處理變得快捷、方便［4］。

2.1.3集成化的人力資源管理平臺。人力資源管理包括人員信息管理、能力管理、激勵考核幾個方面。人員的績效考評將與實(shí)際的業(yè)務(wù)數(shù)量掛鉤、與服務(wù)質(zhì)量掛鉤、與服務(wù)對象的滿意度掛鉤，將與財務(wù)管理、成本管理等緊密集成。

2.1.4 其他集成化的資源管理。如資產(chǎn)管理，HRP將實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)從采購入庫直到報廢處理的全過程管理，這將與財務(wù)、成本管理等緊密集成后實(shí)現(xiàn)。

2.2 推進(jìn)醫(yī)院面向管理與面向臨床的信息系統(tǒng)的高度集成

在面向管理的信息系統(tǒng)HRP建設(shè)過程中，需要同時考慮或分階段考慮與面向臨床的信息系統(tǒng)的最終融合。兩大系統(tǒng)將在成本核算、財務(wù)管理、績效考核、人力資源等方面深度集成。對照“米歇模型”，此時醫(yī)院信息系統(tǒng)所處的階段才算真正達(dá)到了“集成化系統(tǒng)與技術(shù)”階段，醫(yī)院的信息系統(tǒng)應(yīng)用才算真正走向成熟，醫(yī)院才能真正稱得上數(shù)字化醫(yī)院。

數(shù)字化醫(yī)院的信息系統(tǒng)將在數(shù)據(jù)倉庫、商業(yè)智能（BI）等方面體現(xiàn)出集成化的優(yōu)勢，將能夠在知識層面、決策支持層面上給醫(yī)院管理層提供強(qiáng)有力的支撐，整個系統(tǒng)將變得智能化。

其集成化的信息系統(tǒng)模型見圖2所示：

信息系統(tǒng)的建設(shè)是一個不斷進(jìn)化的過程，根據(jù)“米歇模型”，醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)一步的發(fā)展方向應(yīng)該是“最終用戶集成化技術(shù)”。此時醫(yī)院將以醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)高度集成為基石，積極支持區(qū)域醫(yī)療信息協(xié)同，而這一點(diǎn)和《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提到的“利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，促進(jìn)城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作”是一致的。從目前的情況來看，不少醫(yī)院都進(jìn)行了一些有益的嘗試，但由于涉及到一些問題需要解決，要想真正大規(guī)模應(yīng)用，還需要做不少工作。

圖2 醫(yī)院集成化信息平臺

3 當(dāng)前醫(yī)院集成化信息平臺的建設(shè)重點(diǎn)

上海大多數(shù)醫(yī)院集成化信息平臺的建設(shè)現(xiàn)狀大體相似，基本上都完成了面向臨床的信息系統(tǒng)的集成，但面向管理的信息系統(tǒng)集成度還較低，需要大力推進(jìn)。

3.1 積極推進(jìn)HRP集成管理平臺建設(shè)

HRP集成管理平臺的建設(shè)已成為醫(yī)院信息化建設(shè)的熱點(diǎn)，也是當(dāng)前醫(yī)院信息化發(fā)展的必經(jīng)之路，正像國家醫(yī)療體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長李克強(qiáng)副總理所要求的那樣“要本著上下聯(lián)動、內(nèi)增活力、外加推力的原則，完善公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行管理機(jī)制?！盚RP系統(tǒng)就是內(nèi)增活力，完善管理機(jī)制的重要推手。許多醫(yī)院已經(jīng)開始考慮并準(zhǔn)備推進(jìn)HRP系統(tǒng)建設(shè)，我院在這一點(diǎn)上已走在前面。

我院的設(shè)備管理系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)、績效考核、預(yù)算管理系統(tǒng)、財務(wù)管理系統(tǒng)等都已經(jīng)運(yùn)行多年，但基本上屬于分散應(yīng)用，集成度還不夠。醫(yī)院非常清楚自己信息化的現(xiàn)狀和發(fā)展方向，為了提升現(xiàn)代化管理水平，根據(jù)“米歇模型”，已經(jīng)開始推進(jìn)面向管理的信息系統(tǒng)的集成化升級。特別重要的是，在積極推進(jìn)HRP集成化管理平臺建設(shè)過程中，醫(yī)院正在借鑒ERP的先進(jìn)管理理念和思想，創(chuàng)造性地將現(xiàn)代企業(yè)管理的方式、方法融入到醫(yī)院的管理中，通過集成的信息系統(tǒng)來提升管理的層次和水平。

另外，我院在進(jìn)行HRP建設(shè)的過程中，正在逐步推進(jìn)與臨床信息系統(tǒng)的集成，在不遠(yuǎn)的將來，我院的信息系統(tǒng)將是一個完全集成的系統(tǒng)。

3.2 努力推動臨床信息系統(tǒng)的深入應(yīng)用

各家醫(yī)院面向臨床的信息系統(tǒng)HIS、PACS、LIS、RIS等已經(jīng)運(yùn)行多年，目前正在應(yīng)用的深度上不斷探索，如循證醫(yī)學(xué)在信息系統(tǒng)中的體現(xiàn)，基于知識庫的病歷書寫，物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在臨床系統(tǒng)中的應(yīng)用，智慧醫(yī)療等。我院也正在臨床信息系統(tǒng)的深入應(yīng)用上加大力度。

我院的HIS、PACS、LIS、RIS、體檢系統(tǒng)是醫(yī)院業(yè)務(wù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)最重要的系統(tǒng)，經(jīng)過多年建設(shè)，目前已經(jīng)全面集成。為進(jìn)一步深化應(yīng)用，我院將在現(xiàn)有系統(tǒng)平臺的基礎(chǔ)上，向自助設(shè)備的應(yīng)用、移動醫(yī)護(hù)工作站和臨床路徑管理等方向延伸。

在自助設(shè)備方面，醫(yī)院目前已有自助掛號、自助取單、自助查詢等系統(tǒng)，在進(jìn)一步普及的基礎(chǔ)上，探討自助繳費(fèi)和自動擺藥的可行性。

移動醫(yī)護(hù)工作站是目前醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)的熱點(diǎn)之一，也是醫(yī)院信息化發(fā)展的必然趨勢，依靠無線局域網(wǎng)的架設(shè)，利用移動電腦和PDA，將HIS的信息采集點(diǎn)延伸到病房，滿足醫(yī)生移動辦公的需要，還能夠?qū)ψo(hù)理質(zhì)量進(jìn)行有效監(jiān)控，并跟蹤醫(yī)囑的全生命周期，提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率和質(zhì)量。

臨床路徑的建立不僅是衛(wèi)生監(jiān)管部門的要求，其標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與程序能起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高醫(yī)療質(zhì)量的作用。醫(yī)院已有不少的病種實(shí)施了臨床路徑，還將繼續(xù)深化和擴(kuò)展臨床路徑覆蓋的范圍。

另外，我院正在積極推進(jìn)基于電子病歷的知識庫建設(shè)，正在借助信息化進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，借助信息化讓醫(yī)療向智能化方向發(fā)展，走向智慧的醫(yī)療。

3.3 開展數(shù)據(jù)倉庫及決策支持系統(tǒng)建設(shè)

各家醫(yī)院目前對多維數(shù)據(jù)查詢，基于信息技術(shù)的決策支持需求很大，但到現(xiàn)在為止，還屬于應(yīng)用的起步階段。相比較而言，企業(yè)的應(yīng)用已經(jīng)走在前面，醫(yī)院應(yīng)該向其學(xué)習(xí)。數(shù)據(jù)倉庫、決策支持系統(tǒng)推進(jìn)的難點(diǎn)在于分析模型的確立，這需要醫(yī)院在大量數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析和歸納。

上海許多大型醫(yī)院面向臨床的信息系統(tǒng)已經(jīng)集成，并經(jīng)過多年的運(yùn)行存儲了大量的數(shù)據(jù)，具備了建立數(shù)據(jù)倉庫的基礎(chǔ)。但從應(yīng)用的現(xiàn)狀來看，這些應(yīng)用尚停留在數(shù)據(jù)層面，分析方法和分析手段比較落后，綜合性信息查詢和決策支持管理的功能較弱，不能提供完整的系統(tǒng)分析和決策支持。

我院把開展深度數(shù)據(jù)利用，在更高層次上為醫(yī)院管理和決策提供支持作為醫(yī)院“十二五”信息化建設(shè)的重要目標(biāo)之一。并把建設(shè)數(shù)據(jù)倉庫作為進(jìn)行數(shù)據(jù)深層次利用的主要手段。數(shù)據(jù)倉庫建設(shè)好之后，其主要功能將是結(jié)合醫(yī)院信息系統(tǒng)，提供院級的多維信息查詢、在線分析處理、數(shù)據(jù)挖掘和決策支持。

醫(yī)院將在推行HRP系統(tǒng)建設(shè)和深化臨床信息系統(tǒng)建設(shè)的基礎(chǔ)上，基于集成化的信息平臺來開展數(shù)據(jù)倉庫和決策支持系統(tǒng)的建設(shè)。

3.4 支持區(qū)域衛(wèi)生集成平臺建設(shè)

支持區(qū)域衛(wèi)生集成平臺建設(shè)是“米歇模型”中最為高級的階段。依據(jù)2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，以及上海市作為16個公立醫(yī)院試點(diǎn)城市之一，結(jié)合上海市實(shí)際情況，區(qū)域性醫(yī)療資源縱向整合已被確定為上海市醫(yī)療體制改革基礎(chǔ)性建設(shè)之一。我院按照上海衛(wèi)生改革和發(fā)展要求，積極支持，加快推進(jìn)新華醫(yī)院崇明分院三級醫(yī)院創(chuàng)建。目前新華醫(yī)院崇明分院已經(jīng)進(jìn)行試點(diǎn)，搭建以該院為中心的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，與醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)三家社區(qū)醫(yī)院共享居民電子健康檔案，在此基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、慢病預(yù)約和以影像診斷為主的遠(yuǎn)程醫(yī)療，預(yù)計該試點(diǎn)項(xiàng)目在2011年底前完成。若試行效果良好，將考慮推廣到我院本部，以我院的集成化信息平臺為基石，為探索三級醫(yī)院在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的積極作用奠定基礎(chǔ)。

建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)，打造數(shù)字化醫(yī)院是醫(yī)院信息化的發(fā)展方向和目標(biāo)。實(shí)用共享的前提是信息系統(tǒng)的集成化，任重道遠(yuǎn)。醫(yī)院目前亟需大力推進(jìn)面向管理的信息系統(tǒng)的集成，進(jìn)而與面向臨床的信息系統(tǒng)的最終融合，打造出高度集成的醫(yī)院信息系統(tǒng)［5］。在推進(jìn)面向管理的信息系統(tǒng)的集成過程中，醫(yī)院可以借鑒ERP的先進(jìn)技術(shù)和思想，吸收企業(yè)現(xiàn)代化管理理念和流程來提升醫(yī)院的管理。

根據(jù)“米歇模型”，信息系統(tǒng)應(yīng)用是否成熟，一個重要指標(biāo)就是其集成化水平的高低。更有研究指出，信息系統(tǒng)的集成化水平與一個組織的現(xiàn)代化管理水平成正相關(guān)關(guān)系。集成化的信息系統(tǒng)將為組織優(yōu)化管理流程，提升管理效率提供強(qiáng)有力的支撐。針對醫(yī)院信息化建設(shè)的現(xiàn)狀，當(dāng)前只有大力推進(jìn)醫(yī)院集成化信息平臺建設(shè)，才能打造出真正的數(shù)字化醫(yī)院。

［1］Mario Beyer，Klaus A.Kuhn，Christian Meiler.Towards a flexible，process-oriented IT architecture for an integrated healthcare network［C］.SAC，2004：264-271.

［2］高復(fù)先.信息資源規(guī)劃——信息化建設(shè)基礎(chǔ)工程［M］.北京：北京大學(xué)出版社，2002.

［3］艾利.高德拉特，艾利.斯拉根海默，嘉露.柏德克.仍然不足夠［M］.北京：電子工業(yè)出版社，2006.

［4］Kemafor Anyanwu，Amit Sheth，Jorge Cardoso.Healthcare Enterprise Process Development and Integration［J］.Journal of Research and Practice in Information Technology，2003，35（2）：83-98.

［5］王坤.基于集成共享的數(shù)據(jù)中心建設(shè)［J］.中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2009，10（4）：62-64.

徐衛(wèi)國：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院院長，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。

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