譚宗德 李 平 程新富 林愛(ài)龍 張志強(qiáng) 劉宗霖 錢(qián) 晟 陳紅慶

解放軍161中心醫(yī)院神經(jīng)外科 武漢 430010

顱內(nèi)血腫清除術(shù)后繼發(fā)再出血病人臨床并不少見(jiàn)[1-2],且預(yù)后差,我院2009-03～2010-03對(duì)顱內(nèi)血腫清除術(shù)病人應(yīng)用雙腔尿管水囊血腫腔壓迫防止術(shù)后繼發(fā)再出血,取得滿意效果,報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組男54例,女22例；年齡48～75歲,平均 58歲。高血壓腦出血25例,有腦萎縮6例,其中基底節(jié)出血18例,破入腦室5例,額葉腦出血2例,顳枕腦出血5例,血腫量40～80 m L,平均約50 m L。顱腦外傷51例,車(chē)禍傷43例,墜落傷8例,單側(cè)腦挫傷并腦內(nèi)血腫 45例,雙側(cè)6例,伴有小腦幕下疝22例。入院時(shí)GCS評(píng)分：6分以下2例,6～9分12例,10～12分40例,13分以上22例。

2 方法

2.1 水囊對(duì)模擬顱內(nèi)壓的影響實(shí)驗(yàn)取1.25 L飲料瓶1只,灌入新鮮豬腦組織2個(gè),約600 g,放入泡沫約 10 g（有一定張力）,并注入鹽水500m L,蓋緊瓶蓋,瓶蓋上打孔后將 14號(hào)雙腔氣囊尿管從孔中插入瓶?jī)?nèi),502膠密封洞孔口。從引流管注水將瓶?jī)?nèi)壓打到 100、150、200、250、300 mmH2O,瓶?jī)?nèi)壓不宜再增高以防止意外,并向水囊內(nèi)分別注水 2、4、6、8、10 m L,腦壓表紀(jì)錄其瓶?jī)?nèi)壓變化情況。

2.2 手術(shù)方法本組病人全部應(yīng)用氣管插管后靜脈復(fù)合麻全,腦溢血病人去骨瓣清除腦內(nèi)血腫3例,小骨窗清除血腫22例,外傷性顱內(nèi)血腫和腦挫傷病人全部行去骨瓣減壓清除腦內(nèi)血腫,部分病人清除挫傷失活腦組織,清除血腫后殘腔創(chuàng)面徹底電凝止血,雙氧水棉片壓迫血腫腔,觀察 5～10 min后檢查無(wú)出血,止血可靠,腦內(nèi)壓不高,腦膨復(fù)不明顯,或腦皮層有塌陷者,用明膠海綿貼敷血腫腔壁,血腫腔內(nèi)放置14號(hào)雙腔氣囊尿管1根行引流,氣囊內(nèi)注入生理鹽水 4～8 m L,以填塞壓迫血腫腔,支撐皮層塌陷腦組織,逐層關(guān)顱。術(shù)后24 h后分次抽出水囊內(nèi)鹽水,3 d后拔除雙腔尿管。術(shù)后給予吸氧、防感染、據(jù)情脫水等綜合搶救治療,并于拔管前和拔管后動(dòng)態(tài)復(fù)查CT,觀察再出血和比較腦水腫情況,3個(gè)月后根據(jù)GOS評(píng)分判斷臨床效果。

3 結(jié)果

3.1 水囊注水對(duì)模擬顱（瓶）內(nèi)壓的影響（mm H2O）見(jiàn)表1。

表1 水囊注水對(duì)模擬顱內(nèi)壓的影響（mmH2O）

3.2 CT檢查結(jié)果本組術(shù)后再出血2例,占2.6％,均發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi),高血壓腦出血1例,出血位于血腫腔內(nèi),出血量為8m L,顱腦外傷1例,出血量 15 m L,位于術(shù)區(qū)旁,水囊壓迫引流前后CT檢查腦水腫大多減輕,未見(jiàn)腦梗死、腦積水發(fā)生,腦中線移位較術(shù)前好轉(zhuǎn)56例,側(cè)腦室受壓改善63例。

3.3 臨床恢復(fù)結(jié)果本組恢復(fù)良好49例,占64.5％,中殘16例,重殘6例,死亡5例（6.6％）。

4 討論

顱內(nèi)血腫清除術(shù)后繼發(fā)再出血是神經(jīng)外科手術(shù)的最嚴(yán)重并發(fā)癥,大多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi),且是病情加重和死亡的重要原因[3],我院應(yīng)用雙腔尿管血腫腔水囊壓迫并引流防止術(shù)后再出血,取得滿意臨床效果,目前國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)類(lèi)似臨床報(bào)告。

顱內(nèi)血腫清除術(shù)后繼發(fā)再出血原因很多[4],其重要原因之一是腦內(nèi)較大血腫或挫傷腦組織清除后,顱內(nèi)壓急劇下降,血腫填塞效應(yīng)消失,腦血管自主調(diào)節(jié)功能喪失,腦組織原有挫傷、損傷血管床被壓迫消除后重新開(kāi)放發(fā)生再出血[5],或原有小血腫快速增大,伴有腦萎縮者,腦組織塌陷,更容易造成術(shù)后橋靜脈撕裂引起再出血。我們根據(jù)血腫填塞效應(yīng)原理,應(yīng)用水囊血腫腔填塞壓迫,使血腫周?chē)X組織緩慢減壓,防止腦血管過(guò)度灌流,減少了再出血機(jī)會(huì),同時(shí),水囊可支撐皮層腦組織,防止腦皮層塌陷,避免橋靜脈撕裂再出血。通過(guò)本組臨床觀察,術(shù)后再出血率僅為2.6％,明顯低于文獻(xiàn)報(bào)告[2-3],且再出血量均較少,無(wú)需再次手術(shù),證實(shí)該方法對(duì)防止顱內(nèi)血腫清除術(shù)后繼發(fā)再出血有可靠效果。

關(guān)于水囊對(duì)顱內(nèi)壓的影響,我們進(jìn)行了水囊對(duì)模擬顱內(nèi)壓的影響實(shí)驗(yàn)。通過(guò)實(shí)驗(yàn)得知,在模擬顱內(nèi)壓不高（＜250 mmH2O）,對(duì)其內(nèi)壓影響不大,水囊內(nèi)注水＜4m L,其瓶?jī)?nèi)壓上升＜15 mmH2O,水囊內(nèi)注水＜8 m L,瓶?jī)?nèi)壓僅上升25～35 mmH2O,臨床上因顱腔有多個(gè)孔隙和腦血流及腦脊液循環(huán),水囊注水后對(duì)其顱內(nèi)壓的影響應(yīng)小于實(shí)驗(yàn)結(jié)果。水囊所占位僅為清除血腫的10％～15％以下,對(duì)周?chē)X組織不會(huì)產(chǎn)生壓迫損傷作用,應(yīng)用水囊后逐漸分次抽水,可使腦組織緩慢減壓,防止腦循環(huán)過(guò)度灌流,有利于減輕腦水腫。本組病人動(dòng)態(tài)CT檢查結(jié)果應(yīng)用水囊前后腦水腫情況,大多病人腦水腫減輕,腦疝得到改善,未發(fā)現(xiàn)腦梗死、腦積水等并發(fā)癥發(fā)生。

顱內(nèi)血腫清除后應(yīng)用雙腔尿管水囊血腫腔壓迫止血,主要適用于年齡大,清除血腫量多,清除血腫后顱內(nèi)壓不高,腦腫脹不嚴(yán)重,或腦皮層有塌陷者,以及嚴(yán)重腦挫裂傷切除額、顳極者。對(duì)于廣泛腦腫脹,有明顯顱高壓者,不適用此方法。該方法簡(jiǎn)便易行,同時(shí)行血腫腔內(nèi)引流,通過(guò)引流液可觀察有無(wú)再出血情況,對(duì)破入腦室者,通過(guò)引流管連接三通后接腦壓表還可進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),但應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作,防止顱內(nèi)感染發(fā)生。

[1]朱永華,林少華.微骨窗入路手術(shù)治療高血壓腦出血[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12（7）：26-28.

[2]Morgenstern LB,Demchuk A M,Kim DH,et al.Re-bleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for in tracereb ral hemorrhage[J].Neu rology,2001,56（8）：1 294-1 299.

[3]夏昱,王峰.高血壓腦出血患者微創(chuàng)治療后再出血臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12（4）：12-14.

[4]李小華,黃成.急性外傷性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后繼發(fā)血腫再手術(shù)的原因分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13（1）：29-31.

[5]Becker DP,Gade GF,Young H F.Interacranial hematoma.In：Youm ans JR.Neurological Surge[M].Philadephia：Saunders,1990,3：2 079.