黃國(guó)倩 舒先紅 周京敏 潘翠珍 陳灝珠

孤立性陣發(fā)性房顫（paroxysmal atrial fibrillation,PAF）是臨床上最常見(jiàn)的心血管疾病之一,經(jīng)導(dǎo)管射頻消融是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新的房顫治療技術(shù),可使部分房顫（atrial fibrillation,AF）患者達(dá)到臨床治愈。許多臨床研究均顯示,該手術(shù)可以有效地恢復(fù)竇性心律,逆轉(zhuǎn)左心房(left atrial,LA)重構(gòu),但對(duì)LA主動(dòng)泵血功能的影響尚不明確。LA的主動(dòng)泵血功能對(duì)于AF的發(fā)生及預(yù)后具有重要的影響,但受技術(shù)限制,一直未得到深入的研究。在組織速度成像（tissue velocity imaging,TVI）基礎(chǔ)上衍生的應(yīng)變率成像（strain rate imaging,SRI）技術(shù)可定量研究心肌運(yùn)動(dòng)和變形功能,問(wèn)世后一直用于左心室功能評(píng)價(jià),用于LA功能的研究較少。本研究采用SRI技術(shù)對(duì)PAF射頻消融手術(shù)前后的LA主動(dòng)泵血功能進(jìn)行隨訪(fǎng),旨在了解孤立性PAF患者LA泵血功能及導(dǎo)管射頻消融的影響,指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后評(píng)價(jià)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

包括20例成功接受首次經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療并維持竇性心律半年以上的孤立性PAF患者（常規(guī)超聲心動(dòng)圖上無(wú)明確的器質(zhì)性心臟病,無(wú)其他器質(zhì)性心臟病病史）。剔除左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricle ejection fraction,LVEF）<55%、隨訪(fǎng)期間AF復(fù)發(fā)的患者、因頻發(fā)早搏或透聲條件差等原因影響圖像質(zhì)量的患者。其中男性9例,女性11例,平均年齡（59±11）歲,平均LVEF（65.65%± 5.79%）。選取20例無(wú)AF及其他心臟病史,無(wú)心臟疾病相關(guān)癥狀體征,常規(guī)超聲心動(dòng)圖及心電圖檢查正常的患者作為對(duì)照組,其中男性6例,女性14例,平均年齡（58±10）歲,平均LVEF（67.60%± 6.44%）。

1.2 超聲心動(dòng)圖檢查

患者分別在射頻消融術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和半年隨訪(fǎng)常規(guī)超聲心動(dòng)圖、LA的TVI及SRI。采用GE Vivid 7彩色多普勒超聲成像儀（M4S探頭）采集連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)圖像,數(shù)字化存儲(chǔ)以供脫機(jī)分析。測(cè)量LA主動(dòng)泵血功能指標(biāo)如下（3個(gè)心動(dòng)周期的平均值）:

于心尖四腔觀(guān)運(yùn)用Simpson法測(cè)量收縮末期（T波結(jié)束）的最大LA容積（LAV max）、P波前LAV（LAV-preP）、舒張末期（Q波前）的最小LAV（LAV min）; 計(jì)算LA主動(dòng)射血分?jǐn)?shù)AAEF=(LAV-preP - LAV min )/ LAV-preP×100%。測(cè)量二尖瓣血流圖舒張晚期A波的峰值流速（MV-A）以及肺靜脈血流圖Ar波的流速 (PV-Ar)。

于心尖四腔觀(guān)進(jìn)行TVI及SRI成像,取樣門(mén)寬(3～5 mm)置于LA側(cè)壁及房間隔中段,記錄LA心肌舒張晚期的運(yùn)動(dòng)速度（Am）和應(yīng)變率（SR-A）; 心房肌總位移（T total）、總應(yīng)變（εtotal）及心電圖P波前心房收縮產(chǎn)生的主動(dòng)位移(T-P)和主動(dòng)應(yīng)變(ε- P),并計(jì)算后者占總位移或應(yīng)變的百分比（%T-P = T-P/T total ×100%; %ε- P = ε- P/εtotal×100%）。以房間隔及側(cè)壁對(duì)應(yīng)位點(diǎn)各指標(biāo)的平均值代表LA的測(cè)值（圖1）。

圖1 運(yùn)用TVI及SRI技術(shù)測(cè)量正常人心房中部的心肌運(yùn)動(dòng)和變形功能A:組織運(yùn)動(dòng)曲線(xiàn); B:組織位移曲線(xiàn); C:組織應(yīng)變率曲線(xiàn); D:組織應(yīng)變曲線(xiàn)。黃色、綠色及紅色分別代表右房側(cè)壁、房間隔、LA側(cè)壁。藍(lán)色箭頭指示的是心電圖P波時(shí)心房主動(dòng)收縮所產(chǎn)生的舒張晚期速度、主動(dòng)位移、舒張晚期應(yīng)變率及主動(dòng)應(yīng)變

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于正態(tài)分布參數(shù)采用表示,PAF與正常對(duì)照組之間參數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前PAF患者的LA重構(gòu)與功能（表1、2）

表1 PAF患者射頻消融術(shù)后LA重構(gòu)逆轉(zhuǎn)

表2 PAF患者心房肌主動(dòng)收縮功能指標(biāo)

與正常對(duì)照組相比,PAF患者術(shù)前LA明顯擴(kuò)大（P均<0.05）; LA的主動(dòng)收縮功能明顯降低,AAEF及PV-Ar低于正常組（P分別為0.002、0.037）。

心房肌的運(yùn)動(dòng)、位移、應(yīng)變率和應(yīng)變呈規(guī)律的曲線(xiàn)（圖1）。心房肌的運(yùn)動(dòng)和位移與心室同向,變形則與心室肌反向。PAF患者舒張晚期心房肌速度、心房肌主動(dòng)位移及主動(dòng)位移分?jǐn)?shù)均較正常組降低（P分別為 P=0.006、0.030和0.049）,反映了PAF患者LA主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能的減退; 同時(shí),心房肌的主動(dòng)應(yīng)變分?jǐn)?shù)較正常組也明顯下降（P=0.046）,反映了LA主動(dòng)變形功能的減退。

2.2 射頻消融術(shù)后LA泵血功能的變化

術(shù)后3個(gè)月,各時(shí)相的LAV較術(shù)前顯著縮?。ㄅc術(shù)前相比,P均<0.05）,與正常組差異消失。盡管如此,LA主動(dòng)泵血功能未見(jiàn)明顯改善,術(shù)后6個(gè)月AAEF、二尖瓣血流A峰速度、心房肌舒張晚期速度、主動(dòng)位移及應(yīng)變、主動(dòng)位移及應(yīng)變分?jǐn)?shù)等指標(biāo)仍明顯低于正常組。

3 討論

LA功能包括儲(chǔ)血、傳輸及泵血功能,其中泵血功能又稱(chēng)為心臟的助力泵,對(duì)于維持正常左室排血具有重要意義,尤其是老年人或左心室功能處于代償邊緣的患者,一旦LA失去主動(dòng)收縮,可導(dǎo)致心功能的惡化,誘發(fā)或加重心衰。LA的主動(dòng)收縮可以避免LA內(nèi)血栓形成,降低腦卒中的發(fā)生,此外,LA的大小及泵血功能對(duì)于預(yù)測(cè)AF發(fā)生或復(fù)發(fā)具有重要意義[1-3],可幫助臨床決定是否需要預(yù)防性使用抗心律失常藥物及繼續(xù)抗凝治療。傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)LA泵功能方法主要包括:LA主動(dòng)面積變化分?jǐn)?shù)和AAEF、二尖瓣血流A波流速、肺靜脈血流Ar波速度及左心耳血流的峰值排空速度等。這些傳統(tǒng)方法耗時(shí)費(fèi)力,觀(guān)測(cè)者間變異大,易受左室功能以及年齡、心率及前負(fù)荷等因素的影響。TVI及衍生的SRI技術(shù)可評(píng)價(jià)局部心肌的運(yùn)動(dòng)和變形功能,已被廣泛應(yīng)用于左心室的功能評(píng)價(jià),但將其運(yùn)用到評(píng)價(jià)心房功能的研究仍然較少。國(guó)外的研究顯示,心房的應(yīng)變反映了LA的收縮功能,較少受到心室功能的影響[4]; 慢性AF中,LA的應(yīng)變及應(yīng)變率明顯降低[5-7]; 心肌梗死患者的心房應(yīng)變率曲線(xiàn)變鈍,峰值延遲[4]; 導(dǎo)管消融后,LA應(yīng)變和應(yīng)變率較高的患者術(shù)后長(zhǎng)期維持SR的可能性更大[8]。本研究發(fā)現(xiàn)PAF患者不僅LA明顯擴(kuò)大,LA主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和變形功能也受到損害,心房肌舒張晚期運(yùn)動(dòng)速度、主動(dòng)位移,主動(dòng)位移和應(yīng)變分?jǐn)?shù)均顯著降低。二尖瓣血流圖上A峰速度雖有降低,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示組織速度和應(yīng)變可能較二尖瓣血流圖更加敏感。

恢復(fù)竇性心律可以逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu),但對(duì)于LA主動(dòng)泵血功能是否得到改善,目前存在爭(zhēng)議。有研究顯示,AF電復(fù)律后71%的患者可發(fā)生LA頓抑,通常持續(xù)28 d后恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài); 但也有報(bào)道復(fù)律6個(gè)月后心房功能仍存在不同程度的損害[9]。這些研究大多針對(duì)慢性AF,而PAF患者在導(dǎo)管消融術(shù)后心房主動(dòng)功能的改變研究較少。射頻消融術(shù)本身是否會(huì)對(duì)心房的功能產(chǎn)生影響也存在爭(zhēng)議[9-11]。本研究顯示:盡管PAF患者射頻消融術(shù)后3個(gè)月LA即可縮小至正常,但LA主動(dòng)收縮功能并未得到明顯提高,術(shù)后6個(gè)月大多數(shù)反映LA泵血功能的指標(biāo)仍低于正常,提示主動(dòng)泵血功能異常持續(xù)存在,是否與射頻消融損傷有關(guān)仍需要進(jìn)一步研究。

由于AF初發(fā)大多隱匿,因此本研究未對(duì)既往發(fā)作情況進(jìn)行量化和比較。AF患者常合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病,盡管本研究選擇的病例無(wú)明顯心臟結(jié)構(gòu)和LVEF異常,但無(wú)法排除上述疾病的早期階段及其對(duì)心房肌功能可能造成的影響。盡管如此,本研究顯示應(yīng)變率成像技術(shù)可用于定量評(píng)價(jià)心房的運(yùn)動(dòng)和變形功能,對(duì)于孤立性的PAF患者,射頻消融可有效地改善LA重構(gòu),但LA主動(dòng)泵血功能的異常可能在術(shù)后長(zhǎng)期存在,提示長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的必要。

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