羅秋燕 袁 青

(1廣州市越秀區(qū)兒童醫(yī)院，廣東省廣州市大南路130號，510115;2廣州中醫(yī)藥大學針灸推拿學院)

注意缺陷多動障礙［1］(Attention-deficit Hyperactivity Disorder，ADHD)是以注意力不集中、動作過多、沖動行為、參與事件能力差，智力基本正常等表現(xiàn)為特征的一組臨床綜合征，舊稱兒童多動綜合征，1/3～1/2患兒伴有學習困難及心理異常，是兒童期最為常見的最復雜的心理與行為障礙之一。ADHD的病因至今未明，發(fā)病機制尚未清楚。一般認為是由遺傳和環(huán)境因素所引起的一種心理行為性疾病，是生物-心理-社會多因素形成的結果。國外的發(fā)病率為3%～21.6%［2-3］。我國的患病率是 2.59% ～7.25%［4］，男孩多于女孩，比例為4∶1～9∶1，其原因之一是男童更具有沖動和攻擊行為，并且容易伴隨品行方面的問題，故更容易引起注意。大多數(shù)ADHD患者的問題都不是階段性的，如不及時治療，約70%患者會持續(xù)到青春期，兒童多動癥大約有60%的患者其部分癥狀將持續(xù)到成年［5］。目前ADHD的治療以中樞性興奮劑為主，但長期應用化學藥物對兒童的潛伏性副作用已經(jīng)引起了醫(yī)學界的重視。因此，探索ADHD療效確切而副作用小的治療方法已成為當前醫(yī)學界重要的任務。我們前期的研究及多年的臨床實踐，證明靳三針是一種良好的治療手段，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 一般資料

1.1 臨床資料 全部臨床病例均來源于2010年1-12月之間在廣州市越秀區(qū)兒童醫(yī)院的靳三針治療中心、廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院的針灸門診就診的注意缺陷多動障礙兒童。共33例，男28例，女5例;年齡最小6歲，最大12歲，7～9歲為多，平均8.24歲;病程最短6個月，最長6.5年，平均2.95年。

1.2 診斷標準 參照美國精神病學會編制的精神障礙《診斷和統(tǒng)計手冊》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders，DSM)第四版修訂版(DSM-IVR)中關于注意缺陷多動障礙的診斷標準。

1.3 中醫(yī)辨證分型標準 參照汪受傳主編的普通高等教育“九五”國家級重點教材——中醫(yī)兒科學碩士研究生教材《中醫(yī)兒科學》制定的標準，辨證分為“腎陰不足，肝陽偏旺”“心脾氣虛，神失所養(yǎng)”“濕熱內(nèi)蘊，痰火擾心”3種證型。

2 治療方法

主要穴組:四神針(百會穴前后左右各旁開1.5寸)、定神針(印堂、陽白穴各上0.5寸)、手智針(內(nèi)關、神門、勞宮穴)。辨證配穴:腎陰不足，肝陽偏旺者配太溪、行間穴;心脾氣虛者配三陰交、足三里穴;濕熱內(nèi)蘊，痰火擾心者配少府、豐隆穴。針具選用針灸器械廠出品，環(huán)球牌不銹鋼針灸針，規(guī)格為0.32mm×25mm毫針。體位:患兒取坐位。針刺順序:進針順序為四神針、定神針、左右手智針，最后針刺其他配穴。出針時的順序和進針時相反。針刺方法:75%乙醇局部皮膚消毒，采用捻轉進針法，頭部穴位沿皮平刺，進針0.5～0.8寸;四肢部穴位采用直刺，進針0.5～0.8寸。得氣后采用捻轉手法行針，頭部穴位不行補瀉手法，行間、少府、豐隆穴針用提插瀉法;太溪、三陰交、足三里穴針用提插補法。留針1h，每15min捻針1次，每支針捻轉1s，第4次捻轉后全部出針。消毒干棉球按壓止血。療程:寒暑假期間每天針刺1次，每周6次，上學期間隔天針刺1次，每周3次，45次為1個療程。

3 療效觀察

3.1 觀測指標 采用Conners父母行為問卷(PSQ)，該量表包括48個項目，每個項目(問題)均采用4級記分，每項按“無”“稍有”“相當多”“很多”，4種不同情況分別記“0分”“1分”“2分”“3分”。按品行問題、學習問題、心身障礙、沖動-多動、焦慮5個因子得分和多動指數(shù)情況對兒童行為進行評定，分別于治療前、第1個療程及第2個療程結束后，由經(jīng)過專業(yè)培訓的人員對患兒進行評定，對治療前后的得分進行科學統(tǒng)計。

3.2 療效判定標準 參照《最新國內(nèi)外疾病診斷標準》中制定的臨床療效標準及Conners父母問卷的減分率評定療效。痊愈:主要癥狀消失，多動指數(shù)評分減少＞80%，學習成績顯著提高，停止治療半年療效鞏固;顯效:主要癥狀明顯改善，多動指數(shù)評分減少＞50%，學習成績有不同程度的提高;有效:主要癥狀改善，多動指數(shù)評分減少＞30%，學習成績改善，但不穩(wěn)定;無效:上述癥狀或指標無改善或惡化。

表1 針刺治療前后Conners父母問卷6個因子分值變化(ˉx±s)

3.3 治療結果 靳三針治療ADHD的結果及統(tǒng)計處理見下列各表。分析表1中Conners父母問卷6個因子分值可以看出，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，顯示品行問題、學習問題、心身障礙、沖動多動、焦慮及多動指數(shù)6個因子的分值在治療后第1個療程、第2個療程均比治療前明顯降低，均有顯著性差異(P＜0.05);6個因子的分值在治療后第二個療程比第1個療程明顯降低，有顯著性差異(P＜0.05)。根據(jù)Conners父母問卷減分率的療效判定標準，可以得出治療后第1個療程與第2個療程的總有效率，從表1中可以看出治療后第2個療程的總有效率比第1個療程顯著提高，有顯著性差異(P＜0.05)。

表2 針刺即時療效與年齡的關系 例(%)

從表2中可以看出6～8歲年齡組的例數(shù)較多，其療效比8～12歲年齡組的好，有顯著性差異(χ2=9.0659，P＜0.05)，顯示年齡與療效有顯著性關系。年齡小針刺療效較好。

表3 針刺即時療效與病程的關系 例(%)

經(jīng)分析表3可以看出，病程較長的療效較差，有顯著性差異(χ2=15.7143，P＜0.05)，顯示 ADHD不同病程的針刺療效有顯著性差異，病程≥4年的針刺療效較差。

從表4中可以看出ADHD類型中混合型的較多，多動障礙型最少，分析表4可以得出多動障礙型的療效比混合型與注意障礙型好，有顯著性差異(χ2=21.7666，P＜0.05)，顯示ADHD不同類型的針刺療效有顯著性差異，以多動障礙及混合型療效較佳。

表4 針刺即時療效與ADHD類型的關系 例(%)

表5 針刺即時療效與ADHD中醫(yī)辨證分型的關系 例(%)

從表5中可以看出ADHD中醫(yī)辨證分型中心脾氣虛，神失所養(yǎng)型最多，其次是濕熱內(nèi)蘊，痰火擾心型，較少的是腎陰不足，肝陽偏旺型。分析表5可以得出心脾氣虛、神失所養(yǎng)型療效較其他兩型好，有顯著性差異(χ2=6.4232，P ＜0.05)，顯示 ADHD 不同證型的針刺療效有顯著性差異，以心脾氣虛、神失所養(yǎng)的證型療效較佳。

4 討論

“靳三針”是一種特定配穴的針刺療法，是靳瑞教授多年臨床實踐的總結，此法尤其重視頭針的應用，故針刺治療ADHD以頭部取穴為主。四神針上在于巔，當髓海之輸;定神針位于前額兩側的足少陽膽經(jīng)及正中的督脈上，肝膽相為表里，肝開竅于目，藏魂;督脈為諸陽之海，內(nèi)聯(lián)于腦，故可治神志不寧、注意力不集中、兩目無神等(現(xiàn)代醫(yī)學認為額葉與注意力密切相關)。手智針由勞宮、神門、內(nèi)關三穴組成。心藏神，心氣不充時，心包代心受邪。神門為心經(jīng)的原穴，勞宮為心包經(jīng)的滎穴，內(nèi)關為心包經(jīng)的絡穴，八脈交會穴之一，通陰維脈，陰維為病苦心痛。3穴組合，手智針主要治療心氣不充、心神失養(yǎng)伴有心火偏亢的神志系統(tǒng)疾病。四神針、定神針在頭部圍刺，以達到升陽集神、益智健腦的功效;手智針寧心安神，補養(yǎng)心氣。中醫(yī)認為注意缺陷多動障礙的病機為陰陽失調(diào)，神失所養(yǎng)所致，臨床辨證多與心、肝、脾、腎4臟相關，尤與心神相關，故取四神針、定神針與手智針為主穴調(diào)神，配心、肝、脾、腎4經(jīng)之穴，以達“血脈和利，精神乃居”的效果。

從上述統(tǒng)計表可以看出針刺治療注意缺陷多動障礙是有效的，總有效率達84.85%。且針刺對ADHD癥狀的改善是整體的、全面的。針刺治療ADHD是從中醫(yī)病因病機入手，辨證選穴處方，是從根本上的調(diào)整，是一個整體治療，因此療效也是整體提高的。針刺療效與患兒年齡密切相關，我們認為年齡較小針刺療效較好，病程≥4年的針刺療效較差，這可能為幼童大腦神經(jīng)系統(tǒng)可塑性較強，針刺的介入可以發(fā)揮更大的調(diào)節(jié)作用。12歲以后兒童大腦形態(tài)發(fā)育已達成人水平，因而針刺調(diào)節(jié)作用有所降低。提示注意缺陷多動障礙兒童應盡早進行針刺治療，以免錯失最佳治療時機。針刺療效與療程關系密切，隨著療程延長，療效有提高的趨勢，這說明針刺起效較慢，對神經(jīng)系統(tǒng)功能的調(diào)節(jié)有一個逐步完善的過程。針刺療效在不同的ADHD類型中差異亦較顯著，對多動障礙及混和型療效較注意缺陷型為好，這可能和針刺對運動功能調(diào)整作用較強而對抽象意識功能調(diào)整作用較弱有關。ADHD中醫(yī)辨證分型中心脾氣虛、神失所養(yǎng)型最多，占51.52%，其次是濕熱內(nèi)蘊、痰火擾心型，占36.36%，較少的是腎陰不足、肝陽偏旺型，占12.12%。這可能是由于近年來生活節(jié)奏加快，家長與老師對孩子的期望值越來越高，孩子學習時間多，運動時間少，用神過度，少動易損耗心氣，心為脾之母，母病及子，子病又反過來影響母臟，所以常見心脾同病，心脾氣虛，神失所養(yǎng);或因為飲食結構的改變，多食生冷油膩，如膨化食品、快餐、飲料等，易造成脾胃受損，脾胃不能正常運化，使水反為濕，谷反為滯，濕熱痰濁，阻滯氣機，擾亂心神。二者均可導致神無所歸而表現(xiàn)為注意力不集中、多動等癥狀。故臨床上多見心脾氣虛、神失所養(yǎng)與濕熱內(nèi)蘊、痰火擾心2型。針刺療效在不同的ADHD中醫(yī)辨證分型中差異顯著，對心脾氣虛，神失所養(yǎng)的證型療效較佳。

綜上所述，靳三針治療ADHD有較好的臨床效果，尤其對多動障礙型、混和型和心脾氣虛、神失所養(yǎng)的證型療效更佳，而且在臨床實踐中未見其副作用，是一種值得推廣的有效的治療ADHD的方法。

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