徐 蕓,王 月,劉長虹

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,1.心胸外科;2.心臟科冠脈中心,江蘇南京,210029)

冠狀動脈旁路移植術(shù)是冠心病治療的主要方法之一[1]。非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)(OPCABG)已被廣泛應(yīng)用于臨床。隨著外科和麻醉技術(shù)的發(fā)展,將快通道心臟外科技術(shù)應(yīng)用于OPCABG患者,可減少術(shù)后不適感、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)時間及術(shù)后住院時間,從而節(jié)省有限的醫(yī)療資源。高質(zhì)量的護(hù)理是快通道心臟外科技術(shù)的重要組成部分,可提高手術(shù)效果,預(yù)防和減少并發(fā)癥,降低病死率,本文總結(jié)分析快通道OPCABG與常規(guī)OPCABG患者的相關(guān)護(hù)理情況。

1 資料與方法

應(yīng)用快通道心臟外科技術(shù)行OPCABG患者16例為快通道組,隨機(jī)選取同期OPCABG數(shù)據(jù)庫中非快通道心臟技術(shù)OPCABG患者16例為對照組?；颊呔鶠槟行?年齡49～77歲,平均64.0歲;體重60～88 kg,平均 71.8 kg;身高 163～179 cm,平均169.3 cm。急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者24例,穩(wěn)定性心絞痛8例,心功能Ⅰ級10例,Ⅱ級18例,Ⅲ級4例。左室射血分?jǐn)?shù)在46.1%～75%,合并高血壓22例,合并糖尿病13例,合并高血脂3例。兩組一般臨床資料除高血壓、左室射血分?jǐn)?shù)因素外其他因素構(gòu)成比相同,無統(tǒng)計學(xué)差異,見表1。

表1 兩組臨床資料比較

32例均在全身麻醉非體外循環(huán)下,根據(jù)術(shù)前冠狀動脈造影情況,搭2～4根橋血管?？焱ǖ澜M患者術(shù)中芬太尼總量控制在20 μ g/kg以內(nèi),關(guān)胸前停吸入麻醉藥,閉合胸骨后停異丙酚。確保術(shù)畢藥物對意識的影響已消失,患者清醒、血流動力學(xué)穩(wěn)定,手術(shù)過程維持患者體溫在36.5℃以上。

氣管拔管的指征為:意識恢復(fù);肌松藥殘余作用被拮抗,呼吸有力;中心與外周體溫正常;血流動力學(xué)穩(wěn)定;無嚴(yán)重心律失常;胸管引流<50 mL/30 min。血?dú)夥治鰬?yīng)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn):①pH>7.30;②吸入氧濃度(FiO2)=50%時,氧分壓(PaO2)>95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);③二氧化碳分壓(PaCO2)<45 mmHg;④紅細(xì)胞壓積(Hct)>25%及電解質(zhì)正常。

2 結(jié) 果

兩組無手術(shù)死亡。快通道組患者均在手術(shù)室內(nèi)術(shù)畢30～45 min順利拔除氣管內(nèi)插管。對照組患者術(shù)后機(jī)械輔助通氣330～1 275 min后順利拔除,32例患者均痊愈出院,隨訪8～14月情況良好。見表2。

表2 兩組術(shù)后資料比較

3 圍手術(shù)期護(hù)理

3.1 健康教育

護(hù)理人員應(yīng)多與患者交流,建立良好的護(hù)患關(guān)系,了解患者的心理狀況。術(shù)前進(jìn)行健康宣教,講解麻醉方法、手術(shù)效果、可能的不適癥狀以及術(shù)后注意點(diǎn),消除患者緊張、焦慮狀態(tài)。教授正確的咳嗽咳痰及做深呼吸運(yùn)動的方法,吸煙患者術(shù)前至少戒煙2周。

3.2 術(shù)后監(jiān)護(hù)

嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征變化,控制心率,減低心肌氧耗,糾正心律失常,保證循環(huán)平穩(wěn)。快通道技術(shù)的患者,尤其要加強(qiáng)呼吸道護(hù)理,每2h翻身拍背咳痰1次,及時排出呼吸道分泌物。機(jī)械通氣的患者要限制過度通氣,使用低潮氣量,如達(dá)到拔管指證應(yīng)及早拔管。

3.3 并發(fā)癥護(hù)理

維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,定期作血?dú)鈾z查,糾正缺氧,及時補(bǔ)鉀,維持血鉀濃度在正常水平。嚴(yán)密監(jiān)測心律、心率變化,出現(xiàn)心律失常時,迅速查找并消除誘因,在醫(yī)生指導(dǎo)下行復(fù)律治療。聯(lián)合應(yīng)用正性肌力藥物和血管擴(kuò)張藥物治療術(shù)后低心排綜合征,根據(jù)血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓情況及時調(diào)整血管活性藥物用量。

術(shù)后加強(qiáng)胸部理療,給予霧化吸入,使患者掌握正確有效的咳嗽咳痰方法,減少肺部感染的發(fā)生率。咳嗽反射弱的患者,利用高滲液體刺激患者咳嗽。必要時可行鼻導(dǎo)管吸痰或纖支鏡吸痰。注意觀察痰液的量、色、性狀,懷疑感染行痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢查,根據(jù)結(jié)果使用抗生素。

術(shù)后定期觀察切口及時換藥,保持切口敷料清潔干燥。合并糖尿病患者嚴(yán)密監(jiān)控血糖并合理使用抗生素?；颊呶匆?guī)律進(jìn)食前應(yīng)用胰島素,控制血糖維持在6～10 mmol/L。

4 討 論

快通道心臟外科技術(shù)主要是指通過多種方式來提高心臟手術(shù)患者的管理效率[2]。建立在對病情穩(wěn)定、無并發(fā)癥的患者無需長時間機(jī)械通氣觀念上的快通道心臟麻醉技術(shù)是其核心內(nèi)容,主要體現(xiàn)在3個方面:①盡早氣管拔管,即術(shù)后拔管時間<3 h;②盡早脫離ICU監(jiān)護(hù),回到普通病房;③盡早出院,其主要優(yōu)點(diǎn)是拔管早,安全可靠,減少醫(yī)療費(fèi)用,節(jié)約醫(yī)療資源[3-4]。快通道心臟外科技術(shù)的應(yīng)用取決于手術(shù)小組對患者圍手術(shù)期病情的把握,絕大多數(shù)心臟手術(shù)患者都能夠早期拔管。若患者有下列情況則不建議應(yīng)用快通道:①術(shù)前射血分?jǐn)?shù)<30%;②術(shù)后心功能衰竭,需用IABP等輔助循環(huán)的患者;③心肌梗塞進(jìn)展期的患者;④伴有左束支傳導(dǎo)阻滯或頻發(fā)室性期前收縮;⑤嚴(yán)重呼吸功能障礙[5]。術(shù)前臨床一般資料表明,快通道組患者術(shù)前病情平穩(wěn),合并高血壓人數(shù)較少,心功能較好。

術(shù)前護(hù)理人員要對患者進(jìn)行充分呼吸功能鍛煉,患者不僅要了解自身疾病,而且要掌握主動配合方法(如正確的咳嗽咳痰)。術(shù)前給予足量的鎮(zhèn)靜劑以消除患者的緊張情緒。應(yīng)用β1腎上腺素受體阻滯劑降低心率、減少耗氧量。鈣通道阻滯劑選擇性地擴(kuò)張冠狀動脈、減弱心肌收縮力。術(shù)前控制患者心率、血壓在滿意范圍,使術(shù)中循環(huán)易于管理,為術(shù)后即刻拔除氣管內(nèi)插管打下良好基礎(chǔ)。

術(shù)后的拔管取決于術(shù)中心肌血管情況、患者清醒程度、體溫、血流動力學(xué)、術(shù)后出血情況等因素。快通道組16例患者均到達(dá)術(shù)畢即刻拔管指征,予以順利拔除。

早期拔管避免氣管插管刺激引起的血壓升高、心率加快,心肌耗氧增加,又避免長時間機(jī)械通氣的呼吸道并發(fā)癥。拔除氣管插管后,患者更舒服,有調(diào)查發(fā)現(xiàn)快通道組患者對手術(shù)滿意度明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組。Quasha等[4]研究認(rèn)為,患者盡早拔管和采取坐位,呼吸道粘膜功能恢復(fù)較快,深呼吸和咳嗽輕松,易于排痰。本研究中快通道組16例患者中無1例發(fā)生與快通道技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。快通道組患者的ICU時間和術(shù)后住院時間明顯短于對照組。

對于快通道組患者,由于術(shù)后即刻拔除氣管內(nèi)插管,術(shù)后即刻交感神經(jīng)興奮易引起心肌缺血、心律失常,增加呼吸做功,引起低氧血癥及肺不張[6],甚至需要再次插管?？焱ǖ澜M有2例患者拔除氣管內(nèi)插管后3h內(nèi)出現(xiàn)了低血氧癥狀,予以面罩加雙腔鼻導(dǎo)管吸氧,翻身拍背咳痰等措施后癥狀好轉(zhuǎn)消失。術(shù)后護(hù)理人員的呼吸系統(tǒng)管理對快通道組患者來說,顯得尤為重要。術(shù)后6 h內(nèi)每30 min聽診1次,及時掌握肺部情況及呼吸音的變化,并結(jié)合血?dú)夥治龊瓦B續(xù)指末血氧檢測,綜合判斷患者的呼吸情況。

疼痛的管理是快通道心臟手術(shù)成功的另一重要方面,術(shù)后疼痛及各種管道刺激是造成術(shù)后患者不適、應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)和血流動力學(xué)波動的原因之一。術(shù)后控制疼痛可以減少交感神經(jīng)活性,減輕對心血管功能的影響[7]。有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅使患者能耐受機(jī)械輔助通氣,而且即刻拔管患者的疼痛緩解有利于自主呼吸。疼痛既可以發(fā)生在切口部位,也可以由呼吸運(yùn)動引起。關(guān)胸前胸骨周圍及皮膚縫線處注射普魯卡因,術(shù)后應(yīng)用曲馬多。

[1]高長青.二十一世紀(jì)的冠心病外科[J].中華外科雜,2006,144(10):649.

[2]Rogowski J,Jarmoszewicz K,Jagielak D,et al.Less invasive coronary artery bypass grafting[J].Wiad Lek,1999,52(9-10):488.

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[5]李立環(huán).心血管麻醉進(jìn)展-快通道技術(shù)[J].麻醉與監(jiān)護(hù)論壇,2004,62:97.

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