謝 麗，趙 琳，王麗霞，王逸菲，姜立杰

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科,遼寧 大連 116027)

卵巢良性腫瘤是婦科常見(jiàn)病,傳統(tǒng)的治療方式是開(kāi)腹手術(shù)。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的推廣，腹腔鏡技術(shù)在婦產(chǎn)科臨床工作中得到了越來(lái)越多的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2008年1月～2010年11月期間僅行卵巢囊腫剝離挖除術(shù)或附件切除術(shù)的90例患者的臨床資料，患者年齡17～63歲，平均(32.98±10.24)歲，腫瘤平均直徑(統(tǒng)計(jì)超聲下腫瘤的最大直徑)(6.63±1.92)cm，最大直徑不超過(guò)10 cm。

具備手術(shù)指征的患者中，根據(jù)患者意愿選擇是否使用腹腔鏡，患者分為兩組：腹腔鏡手術(shù)組45例，開(kāi)腹手術(shù)組45例。腹腔鏡手術(shù)組患者的年齡、腫瘤大小與開(kāi)腹組差異無(wú)顯著性意義。腹腔鏡手術(shù)組的45例，其中3例術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，余42例中37例行卵巢腫瘤剝除術(shù)(雙側(cè)卵巢腫瘤5例)，3例行單側(cè)附件切除術(shù)，2例行單側(cè)卵巢腫瘤剝除術(shù)、對(duì)側(cè)附件切除術(shù)。開(kāi)腹手術(shù)組45例中35例行卵巢腫瘤剝除術(shù)(雙側(cè)6 例)，8例行附件切除術(shù)(其中雙側(cè)附件切除3例),2例行單側(cè)剝除對(duì)側(cè)切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡組：氣管插管靜脈全身麻醉后導(dǎo)尿，患者平臥取頭低足高位，使用電視腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，取臍部為中心穿刺點(diǎn)，注入CO2形成氣腹，置鏡頭探查，麥?zhǔn)宵c(diǎn)水平左右分別置入第二、三Trocar。常規(guī)觀察盆腹腔，行腹腔鏡下卵巢腫瘤剝離挖除術(shù)或附件切除術(shù)。將手術(shù)過(guò)程中切下的組織及腫物裝入取瘤袋中取出。標(biāo)本如有異常，則在術(shù)中送冰凍病理，根據(jù)病理結(jié)果決定手術(shù)范圍，術(shù)后送病理進(jìn)一步明確診斷。

開(kāi)腹組：選擇硬膜外與腰麻聯(lián)合阻滯麻醉或全麻，取臍恥間縱形切口或恥上3 cm橫切口逐層進(jìn)入腹腔，探查后行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)。術(shù)中剖視腫瘤，如疑為惡性送術(shù)中冰凍病理，根據(jù)病理結(jié)果確定手術(shù)范圍，術(shù)后病理進(jìn)一步確診。

兩組術(shù)后病理均證實(shí)為良性。病理類型：卵巢成熟性囊性畸胎瘤(皮樣囊腫)28例，卵巢子宮內(nèi)膜異位癥18例，漿液性囊腺瘤13例，卵巢冠囊腫(副中腎管囊腫)10例，單純性囊腫9例，粘液性囊腺瘤4例，濾泡囊腫4例，附件慢性炎癥1例，卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤1例，黃體血腫及黃體囊腫各1例。

1.3 術(shù)后處理

腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后留置導(dǎo)尿8 h，6～8 h后開(kāi)始半流食飲食。開(kāi)腹手術(shù)組術(shù)后留置導(dǎo)尿24 h，適當(dāng)鎮(zhèn)痛，術(shù)后禁食、水，排氣后半流食飲食。兩組病人術(shù)后均以抗生素預(yù)防感染及對(duì)癥、補(bǔ)液、支持治療。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后平均住院天數(shù)、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及術(shù)后24 h發(fā)熱情況(術(shù)后24 h內(nèi)最高體溫超過(guò)37.5℃)、術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)熱情況(術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)熱最高體溫超過(guò)38.0℃)、術(shù)后鎮(zhèn)痛情況、術(shù)后切口愈合情況等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

腹腔鏡組中 3例患者術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹：1例為術(shù)中巧克力囊腫與周圍組織部分粘連，剝離時(shí)出血多，不能有效止血而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；1例行鏡下囊腫剝離挖除術(shù)及子宮黏膜下肌瘤剝除術(shù)，因子宮肌瘤結(jié)節(jié)探及不明中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；1例為盆腔內(nèi)粘連影響巧克力囊腫病灶暴露中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

兩組觀察指標(biāo)對(duì)比結(jié)果：腹腔鏡組與開(kāi)腹手術(shù)組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用率、術(shù)后24 h及72 h發(fā)熱率比較差異均有顯著性意義，腹腔鏡組優(yōu)于開(kāi)腹組。而兩組手術(shù)時(shí)間分別為(78.88±33.21)min和(89.28±26.59)min，差異無(wú)顯著性意義。腹腔鏡組及開(kāi)腹手術(shù)組病例術(shù)后切口均為甲級(jí)愈合。見(jiàn)表1、2。

3 討 論

3.1 腹腔鏡治療卵巢良性腫瘤的可行性

近年來(lái)，隨著電外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)作為傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療的一種替代方案，在良性卵巢囊腫治療中占有重要地位[1，2]。腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤容易引起爭(zhēng)議的原因主要是術(shù)前不能確定卵巢腫瘤的良惡性，術(shù)中腫瘤剝離破裂而造成惡性腫瘤細(xì)胞的盆腹腔內(nèi)播散；其次，巨大卵巢腫瘤影響手術(shù)視野暴露；腫瘤內(nèi)容物流到盆腹腔內(nèi)引起化學(xué)性腹膜炎等。本組選擇腹腔鏡手術(shù)的卵巢腫瘤病例，術(shù)前結(jié)合盆腔彩超、腫瘤標(biāo)記物CA125，CA199，CEA，AFP檢查估計(jì)為良性腫瘤，術(shù)后病理證實(shí)均為良性。故在術(shù)前選擇病例上，應(yīng)根據(jù)患者年齡、腫瘤大小、盆腔檢查、彩超及腫瘤標(biāo)記物檢查，確定其良惡性，對(duì)不能判斷良惡性的，術(shù)中及時(shí)送冰凍病理，有惡性傾向者及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。近年來(lái)，隨著腹腔鏡器械的改良和手術(shù)操作者技術(shù)的提高，超過(guò)10 cm的巨大卵巢良性腫瘤腹腔鏡手術(shù)也是安全可行的[3]。腹腔鏡下成熟畸胎瘤剝除時(shí)，時(shí)常發(fā)生破裂，其內(nèi)容物流入腹腔易引起化學(xué)性腹膜炎，但術(shù)中充分盆腔沖洗，剝下腫瘤用取瘤袋取出腹腔，術(shù)后發(fā)生化學(xué)性腹膜炎者極少見(jiàn)，腹腔鏡治療卵巢成熟畸胎瘤也是安全、可行的。

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)比較

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛情況及術(shù)后體溫比較

目前認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)，也是治療子宮內(nèi)膜異位囊腫的首選方法，腹腔鏡下剝離子宮內(nèi)膜異位囊腫、分離盆腔粘連，較單純囊腫穿刺術(shù)或灼燒術(shù)更能減少其復(fù)發(fā)，改善生殖預(yù)后；與開(kāi)腹手術(shù)相比，更能全面評(píng)估盆腔子宮內(nèi)膜異位癥程度，減少術(shù)后盆腔粘連。

本研究中有1例因盆腔嚴(yán)重粘連而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，盆腔嚴(yán)重粘連曾經(jīng)是腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證，因?yàn)閲?yán)重的盆腔粘連手術(shù)容易引起周圍臟器損傷、術(shù)中出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。現(xiàn)在認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)可以治療盆腔急慢性炎癥，在腹腔鏡下松解粘連、炎性囊腫切除、膿腫切開(kāi)引流可以阻止炎癥進(jìn)展，減輕慢性盆腔痛和減少不孕癥發(fā)生。只要術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估，適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹可以減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 腹腔鏡治療卵巢囊腫的療效及優(yōu)勢(shì)

研究報(bào)道腹腔鏡手術(shù)治療在術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛情況、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后傷口美觀程度、患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)情況、術(shù)后卵巢功能恢復(fù)及盆腔術(shù)后粘連情況上均較開(kāi)腹手術(shù)有優(yōu)勢(shì)[4,5]。而在手術(shù)時(shí)間上各家報(bào)道不一，有報(bào)道行卵巢良性成熟性囊性畸胎瘤剝離術(shù)腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹手術(shù)組[5]，也有報(bào)道兩組差異無(wú)顯著性意義[4]。手術(shù)時(shí)間主要由術(shù)者的操作熟練程度和手術(shù)的難易程度所決定。本研究腹腔鏡組在手術(shù)出血量、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑及術(shù)后發(fā)熱情況均優(yōu)于開(kāi)腹組，而在手術(shù)時(shí)間與開(kāi)腹組比較差異無(wú)顯著性意義。

Yoo-Young Lee等[6]研究結(jié)果表明妊娠婦女行腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤，其術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間均較開(kāi)腹手術(shù)組有優(yōu)勢(shì)，對(duì)妊娠婦女于妊娠早期行腹腔鏡手術(shù)是治療卵巢良性腫瘤的首選治療方式。高金瑜等[7]通過(guò)對(duì)兩種手術(shù)方式術(shù)前及術(shù)后C反應(yīng)蛋白測(cè)定結(jié)果進(jìn)行研究，其結(jié)果表明腹腔鏡手術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，較開(kāi)腹手術(shù)組對(duì)機(jī)體損傷小。國(guó)內(nèi)學(xué)者奚慶華等[8]就腹腔鏡下卵巢良性腫瘤術(shù)后患者的免疫情況作了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該手術(shù)對(duì)患者的免疫功能影響較小，有利于術(shù)后的恢復(fù)，可減少術(shù)后由于免疫反應(yīng)引起的相關(guān)并發(fā)癥，但由于腹腔鏡二氧化碳?xì)飧故棺訉m胎盤血供受到短暫的影響，術(shù)中可降低氣腹壓力或使用無(wú)氣腹腹腔鏡。本研究中尚未對(duì)妊娠期卵巢腫瘤患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。

3.3 腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥問(wèn)題

腹腔鏡手術(shù)是器械依賴性操作，手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技巧相對(duì)開(kāi)腹手術(shù)更為重要。術(shù)者除要熟悉手術(shù)操作外，還要熟悉腹腔鏡器械的使用和電外科知識(shí)，手術(shù)中能辨別并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)和做好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹準(zhǔn)備。腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥主要包括：穿刺損傷，尤其在腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連時(shí)第一穿刺孔盲穿時(shí)很難避免；氣腹并發(fā)癥；電凝不徹底血管不能完全閉合；術(shù)后出血、感染等。本組42例腹腔鏡手術(shù)患者均未發(fā)生上述并發(fā)癥，可能與手術(shù)病例較為簡(jiǎn)單也有關(guān)。

本研究顯示，腹腔鏡手術(shù)在治療卵巢良性腫瘤上具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，是治療良性卵巢腫瘤的一種安全、有效的術(shù)式。

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