李彥格 毛彥娜 劉煒 張紅梅 李慧霞
特發(fā)性血小板減少性紫癜((idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)又稱自身免疫性血小板減少性紫癜,是兒童時期最常見的出血性疾病,臨床上以皮膚、黏膜自發(fā)性出血、血小板減少、出血時間延長、血塊收回縮不良等為特點。嬰幼兒ITP有其特殊性,起病急,病情重,多數(shù)患者血小板數(shù)量極度低下,并常以病毒感染、預(yù)防接種為誘因[1-3]。因此一旦明確診斷,需要積極治療。但由于嬰幼兒處于特殊的生長發(fā)育時期,治療措施的選擇需要綜合考慮。本文通過對大劑量靜脈用丙種球蛋白及標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用丙種球蛋白治療嬰幼兒ITP療效的比較,探討了最佳的嬰幼兒ITP治療措施,為臨床治療措施的選擇提供了依據(jù)。
1.1一般資料 選取鄭州市兒童醫(yī)院2007年7月至2010年7月住院治療的ITP患兒80例為研究對象,其中男42例,女38例,男:女為1.1∶1;年齡≤1歲48例,1~3歲32例,診斷均符合2009年ITP國際工作組修訂的ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。全部病例均表現(xiàn)為皮膚出血點和(或)瘀斑,少數(shù)伴鼻出血或牙齦出血,部分伴有貧血。隨機分為2組,2組在性別、年齡、病程、病情及PLT數(shù)量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。
1.2方法 所有病例常規(guī)應(yīng)用維生素C、華克盾等一般支持治療。大劑量靜脈用丙種球蛋白組:1 g/(kg·d),連用2 d,標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用丙種球蛋白組:400 mg/(kg·d),連用5 d。
1.3觀察指標(biāo) 觀察并記錄治療后3、5、7 d血小板(PLT)計數(shù)情況。
1.4療效判定 ①完全效應(yīng):血小板上升到100×109/L以上。②部分效應(yīng):血小板上升到50×109~100×109/L或較原水平上升30×109/L。③無效應(yīng):血小板<50×109/L。
1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,兩個樣本率的比較采用四格表資料的χ2檢驗。以α=0.05作為檢驗水準(zhǔn),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
所觀察的80例ITP患兒均有效(100%),治療后3 d復(fù)查PLT提升>30×109/L:大劑量靜脈用丙種球蛋白組34例,標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用丙種球蛋白組11例。治療后5 d復(fù)查PLT提升>30×109/L:大劑量靜脈用丙種球蛋白組38例;標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用丙種球蛋白組32例。治療后7 d復(fù)查PLT提升>30×109/L:大劑量靜脈用丙種球蛋白組40例;標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用丙種球蛋白組40例。治療后3 d復(fù)查PLT>100×109/L:大劑量靜脈用丙種球蛋白組28例;標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用丙種球蛋白組8例。治療后5 d復(fù)查PLT>100×109/L:大劑量靜脈用丙種球蛋白組35例;標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用丙種球蛋白組24例。治療后7 d復(fù)查PLT>100×109/L:大劑量靜脈用丙種球蛋白組30例;標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用丙種球蛋白組38例。本研究著重觀察用藥后3 d PLT提升>30×109/L情況,大劑量靜脈用丙種球蛋白組34例占85%,標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用丙種球蛋白組11例占27.5%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。即在使用丙種球蛋白時,大劑量靜脈用丙種球蛋白治療嬰幼兒ITP較標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用丙種球蛋白具有時效上的優(yōu)勢,更快提升PLT數(shù)值。
表1 2種劑量的靜脈用丙種球蛋白治療嬰幼兒ITP的療效比較(例,%)
ITP是小兒常見的出血性疾病,嚴(yán)重者可發(fā)生危及生命的大出血。其發(fā)病機制是誘發(fā)因素導(dǎo)致免疫紊亂,血小板相關(guān)抗體增加,血小板破壞加速,嬰幼兒以急重型為主。既往常采取輸注全血或血小板的方法治療,但由于輸入的血小板存活短暫(壽命只有7 d),須多次輸注,反復(fù)輸血可引起血小板抗體增加,還可能引起輸血相關(guān)疾病,給治療帶來困難。近年來,很多學(xué)者積極探討快速、有效、安全的治療方法。
目前ITP的治療以腎上腺皮質(zhì)激素和靜脈用丙種球蛋白為主,但由于嬰幼兒處于特殊的生長發(fā)育時期,腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用存在較大爭議,大部分學(xué)者認(rèn)為靜脈用丙種球蛋白應(yīng)作為嬰幼兒ITP的首選治療,但治療劑量的選擇不盡相同。自1981年Imbach首次應(yīng)用靜脈用丙種球蛋白治療ITP取得較好療效以來,臨床大量研究和觀察提示,大劑量靜脈用丙種球蛋白升高PLT效果可靠。其作用機制為:封閉巨核細胞Fc受體,抑制巨噬細胞對血小板的結(jié)合與吞噬,從而干擾單核-巨噬細胞吞噬血小板的作用;在血小板上形成保護膜抑制血管中IgG或免疫復(fù)合物與血小板結(jié)合,從而使血小板免受巨噬細胞破壞;抑制抗血小板自身抗體產(chǎn)生,PLT因而上升[5]。
本研究結(jié)果提示,靜脈用丙種球蛋白治療ITP是有效可行的,大劑量及標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用丙種球蛋白均有效(有效率為100%)。雖然Warrier等[6]曾對靜脈用丙種球蛋白的不同治療劑量(250~1000 mg/kg,2 d)作過分組研究,顯示各組遠期療效無顯著差異,但本研究結(jié)果顯示:大劑量靜脈用丙種球蛋白組用藥3 d后PLT提升>30×109/L情況明顯高于標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用丙種球蛋白組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。而且目前ITP發(fā)病機制比較公認(rèn)的是免疫性機制,實驗研究表明,70%的ITP患者血中存在血小板抗體,大劑量使用具有更好的封閉血小板抗體的作用,具有理論的支持點。
綜上所述,使用大劑量靜脈用丙種球蛋白治療嬰幼兒ITP,劑量為1 g/(kg·d),連用2 d能快速提升PLT,減少因PLT減少所致嚴(yán)重出血并發(fā)癥機會,達到更好的臨床控制病情的目的。
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