鹽酸替羅非班對(duì)AMI患者急診PCI術(shù)中溶栓試驗(yàn)血流的改善作用

豐冠鵬，李春生，魏運(yùn)亮，潘金生，吳哲兵，趙文娟

急性ST段抬高型心肌梗死 （ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是目前心源性病死最重要的原因，通常是血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管持續(xù)、完全堵塞。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（primary，PCI）已被公認(rèn)為是一種最安全、有效的恢復(fù)心肌再灌注的手段。然而手術(shù)中血栓脫落及IRA 遠(yuǎn)端“無復(fù)流”現(xiàn)象（no reflow phenomenon）的發(fā)生常導(dǎo)致嚴(yán)重后果，防治無復(fù)流現(xiàn)象已成為重要課題。本研究旨在探討PCI前應(yīng)用血小板膜糖蛋白（glycoprotein，GP） Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班（tirofiban）對(duì)急性 STMEI患者急診 PCI治療中心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）血流的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 2008-09～2010-07筆者所在醫(yī)院發(fā)生在6 h內(nèi)符合急診PCI條件的急性STEMI患者共 36例；男29例，女 7例；年齡 28～66歲,平均（46.2±8.6）歲。 其中左前降支（LAD）24 例，右冠狀動(dòng)脈（RCA）10 例，左回旋支（LCX）2 例。除外既往有重大手術(shù)史、外傷史、出血性疾病史、腦血管意外史、藥物過敏史及抗凝禁忌證者?；颊吆炇鹣嚓P(guān)知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表將其分為試驗(yàn)組19例（冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班+PCI）和對(duì)照組17例（直接PCI），然后根據(jù)其臨床和CAG資料進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2 給藥方法 兩組術(shù)前均嚼服腸溶阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。對(duì)照組直接PCI，試驗(yàn)組先給予負(fù)荷量替羅非班（欣維寧，武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司， 國藥準(zhǔn)字 H20041165）10 μg/kg，3 min內(nèi)靜脈注射完畢，再行PCI。腎功能不全者首次負(fù)荷量減半，繼而替羅非班以0.15 μg/kg·min微量泵持續(xù)泵入36 h。兩組術(shù)后均轉(zhuǎn)入冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）監(jiān)護(hù)，腸溶阿司匹林 100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，口服6～12個(gè)月。低分子肝素6000 U皮下注射，1 次/12 h，3～5 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者急診PCI術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后梗死相關(guān)血管（IRA）的TIMI血流及遠(yuǎn)端栓塞情況，TIMI血流判斷依據(jù)TIMI試驗(yàn)[1]，0級(jí)：無灌注，IRA完全閉塞，無造影劑通過；1級(jí)：少量造影劑穿過狹窄部位，但遠(yuǎn)端動(dòng)脈血管床不能充分顯影；2級(jí)：造影劑能通過狹窄部位并使遠(yuǎn)端血管段顯影，但造影劑流經(jīng)狹窄部位的速度較近端血管段緩慢，或與非嚴(yán)重狹窄部位比，狹窄部位遠(yuǎn)端造影劑排空遲緩；3級(jí)：造影劑迅速充盈遠(yuǎn)端血管床，前向血流到達(dá)病變遠(yuǎn)端血管床的速度與到達(dá)病變近端血管床的速度相當(dāng)；②住院期間的主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）：包括任何原因的病死、復(fù)發(fā)性心肌梗死、靶病變血管再次血運(yùn)重建 （target artery remodel，TAR）、 頻繁心絞痛發(fā)作；③住院期間出血情況：根據(jù)TIMI（thrombolysis in myocardial infarction）出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]：大量出血，包括大出血和顱內(nèi)出血；明顯出血，使血紅蛋白（Hb）降低≥50 g/L或血細(xì)胞比容 （HCT）降低≥15%；少量出血，自發(fā)血尿、嘔血；可察覺出血，Hb降低≥30 g/L或HCT≥10%；未察覺出血，Hb降低≥40 g/L但≤50 g/L，或HCT降低≥12%但≤15%；不明顯出血，血液丟失未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS11數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間對(duì)比應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組患者間性別、平均年齡、危險(xiǎn)因素、IRA分布、病變支數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05，表1）。

表1 兩組患者的一般臨床資料

試驗(yàn)組與對(duì)照組患者PCI術(shù)前TIMI血流各分級(jí)對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。試驗(yàn)組術(shù)中出現(xiàn)慢血流1例（5.26%），對(duì)照組出現(xiàn)無復(fù)流1例，慢血流2例，經(jīng)相應(yīng)處理后CAG顯示IRA遠(yuǎn)端血流改善。試驗(yàn)組術(shù)中無復(fù)流的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組 （5.26%vs 17.6%，P<0.05），試驗(yàn)組IRA遠(yuǎn)端栓塞率明顯低于對(duì)照組（0%vs 17.6%，P<0.05）。 術(shù)后 TIMI 3級(jí)血流兩組（96.49%vs 94.78%，P>0.05）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。住院期間試驗(yàn)組MACE的發(fā)生率較對(duì)照組低（3.74%vs 9.12%，P>0.05），兩組雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但提示對(duì)急性STEMI患者行急診PCI前冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班可能會(huì)降低患者住院期間MACE的發(fā)生率。兩組均未發(fā)生大量出血、心包積血及腦出血現(xiàn)象。試驗(yàn)組出血3例 （2例鼻黏膜出血，1例術(shù)后鞘管出血）。對(duì)照組牙齦出血1例。出血事件發(fā)生率試驗(yàn)組較對(duì)照組高 （15.8%vs 5.9%，P>0.05），雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但提示鹽酸替羅非班與肝素、阿司匹林、氯吡格雷等藥合用，使出血危險(xiǎn)性增加，此結(jié)果與PRISM PLUS[3]基本一致（表3）。

表2 兩組患者PCI術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后TIMI血流

表3 兩組患者住院期間MACE及出血情況

3 討 論

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療已被公認(rèn)為是一種最安全、有效的恢復(fù)心肌再灌注的手段，但是很大一部分AMI患者即使接受了PCI，仍然發(fā)生缺血心肌再灌注不足，即無復(fù)流（NR）現(xiàn)象，從而導(dǎo)致即刻及遠(yuǎn)期預(yù)后不良[1]。無復(fù)流現(xiàn)象是指冠狀動(dòng)脈造影顯示心外膜冠狀動(dòng)脈閉塞已減輕或消除后，缺血心肌的微循環(huán)血流仍不能完全恢復(fù)正常的一種現(xiàn)象。是急診PCI的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率大約是30%[2]。其機(jī)制有：內(nèi)皮細(xì)胞致微血管堵塞、微血栓形成及血小板的作用、NO作用及微血管功能異常、氧自由基所致?lián)p傷以及、纖溶系統(tǒng)功能受損等[3]。近年來的許多研究發(fā)現(xiàn)，抑制微血栓形成是治療無復(fù)流現(xiàn)象的根本[4，5]，因此抗血小板治療起著關(guān)鍵作用。血小板表面的膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑的作用機(jī)制是減少血小板聚集及粘附，減少遠(yuǎn)端栓塞和原位的微血管血栓形成，并且減少血小板產(chǎn)生的作用于血管且有趨化性作用的中介物質(zhì)的釋放。Montalescot等[6]對(duì)近10年發(fā)表的有關(guān)文章進(jìn)行薈萃性分析，6項(xiàng)試驗(yàn) 931例行急診 PCI的急性STEMI患者應(yīng)用替羅非班治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)盡早應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑對(duì)急性STEMI急診PCI有異化作用。EVEREST試驗(yàn)結(jié)果顯示，在PCI術(shù)前早期（從進(jìn)監(jiān)護(hù)室即用）應(yīng)用替羅非班在改善心肌灌注方面效果優(yōu)于PCI術(shù)前即刻應(yīng)用[7]。本研究提示Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班可改善STEMI患者梗死相關(guān)血管的TIMI血流，增加其開通率，減少無復(fù)流現(xiàn)象，出血并發(fā)癥并無明顯增加，其聯(lián)合PCI治療可能成為更安全和有效的再灌注手段。本研究樣本量較小，增加樣本量可能使研究結(jié)果更準(zhǔn)確、更清晰。

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