樊遠(yuǎn)志,王健雄,吳耀持

?

分組PBL帶教模式在針灸推拿臨床教學(xué)中的應(yīng)用

樊遠(yuǎn)志,王健雄,吳耀持

(上海市第六人民醫(yī)院針推傷科,上海 200233)

探討分組PBL帶教模式在針灸推拿臨床教學(xué)中的應(yīng)用。根據(jù)上海市第六人民醫(yī)院針推傷科組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn),將本科實(shí)習(xí)同學(xué)分階段在“門診部”和“住院部”進(jìn)行PBL帶教,并與傳統(tǒng)實(shí)習(xí)帶教方法進(jìn)行比較。分組PBL帶教保證了針灸推拿教學(xué)計(jì)劃的實(shí)施,增強(qiáng)了科室對(duì)同學(xué)工作和學(xué)習(xí)的管理,提高了同學(xué)的臨床工作能力和學(xué)習(xí)能力?！伴T診部”和“住院部”有著各自的特點(diǎn)和工作要求,在有限時(shí)間內(nèi)對(duì)本科同學(xué)進(jìn)行分組分階段的PBL教學(xué),與傳統(tǒng)師生“一對(duì)一”教學(xué)方法比較有著很大的優(yōu)越性,更符合臨床教學(xué)實(shí)際,將對(duì)臨床教學(xué)的深化改革起到參考和借鑒作用。

針灸學(xué);推拿;教學(xué)形式;分組PBL帶教

針灸推拿學(xué)是一門操作性很強(qiáng)的中醫(yī)學(xué)分支,歷代醫(yī)家對(duì)此都有明確認(rèn)識(shí)。對(duì)于中醫(yī)學(xué)生來說,臨床實(shí)習(xí)既是理論聯(lián)系實(shí)際的橋梁,也是了解社會(huì)、深入患者、提高自我綜合素質(zhì)的好機(jī)會(huì),而作為教學(xué)醫(yī)院的帶教老師,通過臨床教學(xué),既可在專業(yè)知識(shí)方面教學(xué)相長,又可提高自身業(yè)務(wù)水平、管理水平以及溝通能力和責(zé)任心。為了中醫(yī)學(xué)能更好地得到傳承和發(fā)揚(yáng),我們有責(zé)任和義務(wù)為此作出努力。我們上海市第六人民醫(yī)院針推傷科,根據(jù)自身組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn),自2008年開始對(duì)在我科實(shí)習(xí)的針推專業(yè)本科同學(xué)進(jìn)行了分組分階段的PBL教學(xué)法嘗試,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 教學(xué)對(duì)象

以在上海市第六人民醫(yī)院針推傷科實(shí)習(xí)的針灸推拿學(xué)專業(yè)本科同學(xué)為研究對(duì)象,按來院實(shí)習(xí)時(shí)間分為傳統(tǒng)帶教組、PBL帶教組。兩組同學(xué)均同級(jí)同班,理論課授課均由同一批教師完成,具有可比性。

2 分組教學(xué)及組織結(jié)構(gòu)

2.1 傳統(tǒng)帶教組

2008年以前針推傷科實(shí)行帶教老師與同學(xué)“一對(duì)一”傳統(tǒng)帶教模式,每批次帶教同學(xué)4～6人,實(shí)習(xí)時(shí)間8周,同學(xué)在實(shí)習(xí)的全過程由科室指定帶教老師進(jìn)行帶教、考核及評(píng)定。同學(xué)在科室期間的學(xué)習(xí)大綱和內(nèi)容計(jì)劃,由上海中醫(yī)藥大學(xué)針推學(xué)院及教務(wù)處安排,針推傷科教學(xué)組根據(jù)此計(jì)劃有重點(diǎn)地實(shí)施臨床帶教任務(wù)。

2.2 PBL帶教組

2008年以后針推傷科實(shí)行分組PBL帶教模式,每批同學(xué)4～6人,實(shí)習(xí)時(shí)間8周,入科后分成“門診部”和“住院部”兩組,每組在各部實(shí)習(xí)期為4周,期滿后兩組調(diào)換崗位。“門診部”和“住院部”有各自帶教教師小組,各帶教組教師以組為單位,由年資較高的醫(yī)生擔(dān)任組長,統(tǒng)一管理該組同學(xué)在本部的實(shí)習(xí)全程。各部實(shí)習(xí)期滿后進(jìn)行本部的技能和綜合評(píng)定(具體步驟見文章第3部分)。

2.3 帶教結(jié)構(gòu)、職能及實(shí)習(xí)考核

市六醫(yī)院針推傷科“門診部”和“住院部”醫(yī)生以組為單位對(duì)同學(xué)實(shí)行管理,各組醫(yī)生3～4人,設(shè)組長1人,針推傷科帶教由高、中、初級(jí)職稱醫(yī)生組成。帶教老師負(fù)責(zé)組內(nèi)同學(xué)實(shí)習(xí)計(jì)劃的落實(shí),帶教組長負(fù)責(zé)對(duì)同學(xué)學(xué)習(xí)質(zhì)量和思想品德進(jìn)行督查,制定教學(xué)計(jì)劃,調(diào)整同學(xué)實(shí)習(xí)崗位及協(xié)調(diào)各部門日常工作等。同學(xué)們?cè)卺樛苽啤伴T診部”和“住院部”實(shí)習(xí)的最后一周,由各組組長協(xié)同帶教老師以及其他成員,統(tǒng)一對(duì)同學(xué)進(jìn)行理論知識(shí)、專業(yè)技能、綜合能力以及思想品德的考核。

3 PBL帶教組具體步驟

市六醫(yī)院針推傷科對(duì)針灸推拿學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)同學(xué)采用分組分階段PBL模式的臨床帶教。所謂“分組分階段”,是將同一批同學(xué)在入科時(shí)分成兩組,各組同時(shí)在我科“門診部”和“住院部”其中一部實(shí)習(xí),各部實(shí)習(xí)期為4周,期滿后兩組調(diào)換崗位直到結(jié)束,總共8周。

3.1 “門診部”帶教方案

按照“觀診-助診-試診-探究問題-小組討論-總結(jié)-應(yīng)診”的7段式教學(xué)模式,具體教學(xué)過程如下。

3.1.1 準(zhǔn)備階段

首先建立基本的小組管理模式,同學(xué)設(shè)組長1人,負(fù)責(zé)組織和聯(lián)絡(luò)工作,同學(xué)不跟隨指定帶教實(shí)習(xí),而是安排在具體診室實(shí)習(xí),每周有6個(gè)工作日(診室醫(yī)生每周有具體的作息時(shí)間表)。上崗前帶教組長將對(duì)首次入科的同學(xué)集中進(jìn)行約1課時(shí)的理論知識(shí)及相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)(包括所在醫(yī)院科室的規(guī)章制度和崗位責(zé)任及醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療安全、患者隱私權(quán)、醫(yī)患溝通、首診負(fù)責(zé)制、轉(zhuǎn)診制度、消毒隔離、對(duì)同學(xué)的中醫(yī)針灸知識(shí)掌握的要求等),使同學(xué)對(duì)未來的臨床實(shí)習(xí)有充分了解和必要的心理準(zhǔn)備。強(qiáng)調(diào)帶教醫(yī)生只能作為指導(dǎo)者、同學(xué)榜樣的角色,只起監(jiān)控、鼓勵(lì)和調(diào)控的作用,為PBL模式臨床帶教的順利實(shí)施打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。

3.1.2 觀診

每位同學(xué)跟隨本組1～2位帶教老師學(xué)習(xí)。在第1周該同學(xué)主要進(jìn)行觀察帶教老師的工作為主(包括接診和問診、病史的書寫、治療手法的操作等)。

3.1.3 助診

在第2周,該同學(xué)除了觀察外,還要逐步進(jìn)行協(xié)助診療的工作,例如在老師的指導(dǎo)下書寫病例,取針和拔火罐等基礎(chǔ)工作。

在觀診和助診期間,同學(xué)需根據(jù)實(shí)習(xí)中觀察到患者的病情和門診治療情況,提出相關(guān)問題,之后同學(xué)小組長匯總各成員問題,并組織同學(xué)對(duì)所提問題進(jìn)行教科書查閱和資料檢索,圍繞所選題目認(rèn)真思考并記錄。時(shí)間控制在2天內(nèi),在此階段要求同學(xué)做好筆記,筆記內(nèi)容包括問題答案提綱和心得。在問題討論會(huì)上,小組同學(xué)在帶教老師的監(jiān)督下,對(duì)各自查閱到的資料進(jìn)行匯報(bào)交流,經(jīng)過多次討論和總結(jié),歸納出幾種解決問題的方法,最終得出正確的答案。帶教醫(yī)生要在此過程中對(duì)小組討論發(fā)生的偏差進(jìn)行校正,引導(dǎo)到正確的方向上。

3.1.4 試診

在第3周,該同學(xué)在帶教老師陪同指導(dǎo)下,進(jìn)行初步獨(dú)立應(yīng)診工作,例如接診和問診、病史的書寫、中醫(yī)的望問聞切和西醫(yī)的體檢、安全性高的治療手法的操作等。

3.1.5 應(yīng)診

在第4周,帶教老師有選擇地讓同學(xué)獨(dú)立應(yīng)診某些病人,并完成全部的門診醫(yī)療流程,由帶教老師點(diǎn)評(píng)。

在試診和應(yīng)診階段,將組織2～3次問題討論會(huì),流程和方法同上。在本階段,帶教組老師將根據(jù)教學(xué)計(jì)劃、實(shí)習(xí)進(jìn)度以及存在問題,有針對(duì)性地準(zhǔn)備相關(guān)問題向同學(xué)提問,同學(xué)要對(duì)所提問題進(jìn)行查閱和檢索。

3.1.6 小結(jié)

帶教醫(yī)生根據(jù)同學(xué)們?cè)陂T診工作的實(shí)際表現(xiàn),給予評(píng)價(jià)及指導(dǎo)意見。

3.2 “住院部”帶教方案

按照“提出問題-查房-探究問題-小組討論-總結(jié)”的5段式教學(xué)模式,具體教學(xué)過程如下。

3.2.1 準(zhǔn)備階段

首先建立基本的小組管理模式,同學(xué)設(shè)組長1人,負(fù)責(zé)組織和聯(lián)絡(luò)工作,同學(xué)不跟隨指定帶教實(shí)習(xí),而是安排給帶教小組管理,每周有6個(gè)工作日。同學(xué)在教師的安排下,進(jìn)行查房、接診、病案書寫,即一個(gè)同學(xué)同時(shí)參與管理多個(gè)帶教的住院患者。在開始教學(xué)前對(duì)每組的組長和帶教醫(yī)生集中進(jìn)行約1課時(shí)的理論知識(shí)及相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)(包括所在醫(yī)院科室的規(guī)章制度和崗位責(zé)任及醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療安全、患者隱私權(quán)、醫(yī)患溝通、查房及巡房制度、交班制度、三級(jí)查房制度、消毒隔離、對(duì)同學(xué)的中醫(yī)針灸知識(shí)掌握的要求等),使同學(xué)對(duì)未來的病房臨床實(shí)習(xí)有充分了解和必要的心理準(zhǔn)備,強(qiáng)調(diào)了帶教醫(yī)生只能作為指導(dǎo)者、同學(xué)榜樣的角色,只起監(jiān)控、鼓勵(lì)和調(diào)控的作用,為帶教的順利實(shí)施打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。

3.2.2 提出問題

根據(jù)醫(yī)院科室實(shí)際工作需要,計(jì)劃將上午查房、針灸推拿治療和下午病例討論作為教學(xué)的主要板塊。按循序漸進(jìn)和理論聯(lián)系實(shí)際的原則進(jìn)行,每周1～2次的教學(xué)查房。查房后,同學(xué)首先應(yīng)根據(jù)所管理床位患者的病情及進(jìn)展情況,確定要討論的問題。每個(gè)小組可根據(jù)小組成員的興趣和意見選擇自己要研究的問題。例如某種疾病的鑒別診斷是否存在不確定性,某個(gè)疾病的急性期如何進(jìn)行中醫(yī)針灸推拿治療等。

3.2.3 針灸推拿治療

針灸推拿治療時(shí),除醫(yī)生和患者、同學(xué)和患者進(jìn)行交流外,同學(xué)和帶教醫(yī)生之間進(jìn)行交流。帶教老師應(yīng)手把手教同學(xué)練習(xí),循序漸進(jìn)。

3.2.4 探究問題階段

在問題提出后,同學(xué)應(yīng)及時(shí)鉆研教材、搜集資料、查閱文獻(xiàn),緊緊圍繞所選題目認(rèn)真思考并記錄。時(shí)間控制在2天內(nèi)。在此階段要求同學(xué)做好筆記,筆記內(nèi)容不僅要有自學(xué)過程的記錄,還須將自學(xué)時(shí)的感受心得簡要地記錄下來。

3.2.5 小組交流討論

在每周1次的病例討論會(huì)上,小組成員在帶教醫(yī)生的監(jiān)督下,對(duì)各自查閱到的資料進(jìn)行匯報(bào)交流,小組成員經(jīng)過多次討論和總結(jié),歸納出幾種解決問題的方法,最終得出正確的答案。帶教醫(yī)生要在此過程中對(duì)小組討論發(fā)生的偏差進(jìn)行校正,引導(dǎo)到正確的方向上。

3.2.6 小結(jié)

帶教醫(yī)生根據(jù)同學(xué)們的討論結(jié)果,分析難點(diǎn),歸納重點(diǎn),找出偏差或不足,在充分肯定同學(xué)的探索精神和取得成績的基礎(chǔ)上,客觀地對(duì)討論結(jié)果給予評(píng)價(jià)。同學(xué)除認(rèn)真地聽講評(píng)外,仍然可以提出疑問。

3.2.7 出科考核

同學(xué)在本科室實(shí)習(xí)期滿后,進(jìn)行試卷和技能操作考試。

4 結(jié)果

通過對(duì)同學(xué)的出科考試成績進(jìn)行比較,包括理論、臨床技能、綜合能力(包括思想品德)三部分,各占30分、30分和40分。理論部分由選擇題、填空題和簡答題組成,均為實(shí)習(xí)過程中應(yīng)掌握的基本知識(shí);臨床技能部分進(jìn)行本科室常見疾病的四診和體格檢查,獨(dú)立完成病歷書寫,包括中西醫(yī)診斷、鑒別診斷、治療(含理、法、方、藥)等;綜合能力則對(duì)同學(xué)日常工作態(tài)度、表達(dá)能力、溝通能力等進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4.1 出科考成績

兩組出科考成績比較,PBL帶教組理論、臨床技能、綜合能力、總分均優(yōu)于傳統(tǒng)帶教組。詳見表1。

4.2 問卷調(diào)查

我們?cè)诜纸MPBL帶教組同學(xué)中進(jìn)行了問卷調(diào)查,以了解同學(xué)對(duì)教學(xué)中運(yùn)用PBL教學(xué)法的評(píng)價(jià)。結(jié)果100%同學(xué)基本同意或完全同意采用PBL教學(xué)模式,并希望能夠在其他學(xué)科中采用本教學(xué)法。

表1 兩組出科考成績比較 (±s,分)

5 討論

5.1 針灸推拿學(xué)臨床分組PBL教學(xué)模式的可行性

“以問題為基礎(chǔ)”(Problem Based Learning, PBL)[1]教學(xué)法是一種新型的教學(xué)模式,它與傳統(tǒng)的“以授課為基礎(chǔ)”(Lecture Based Learning,LBL)[2]醫(yī)學(xué)教育模式相比,在設(shè)計(jì)理念、實(shí)施方式、評(píng)估體系、實(shí)際效果等方面均有著根本區(qū)別。經(jīng)過30多年的完善和發(fā)展,目前PBL教學(xué)方法已成為國際上流行的一種醫(yī)學(xué)教學(xué)方法,也逐漸成為我國中醫(yī)學(xué)教育模式改革的方向。該方法有利于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、解決問題的技能,和分析、整合思維的能力[3]。我科通過開展分組PBL教學(xué),增強(qiáng)了同學(xué)的學(xué)習(xí)興趣,提高了同學(xué)自主學(xué)習(xí)積極性,加深了同學(xué)對(duì)專業(yè)知識(shí)的理解和記憶。同時(shí)也培養(yǎng)同學(xué)思索、發(fā)現(xiàn)、創(chuàng)新的能力,使他們能真正學(xué)會(huì)思考,能更好地解決工作中所遇到的問題。提高了帶教老師對(duì)相關(guān)學(xué)科之間的理解與聯(lián)系,加強(qiáng)了師生之間的交流,密切了師生關(guān)系。

5.2 我科開展臨床分組PBL教學(xué)模式的優(yōu)勢

上海市第六人民醫(yī)院針推傷科,作為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院、上海國際針灸培訓(xùn)中心的教學(xué)基地,承擔(dān)起課堂教學(xué)和臨床帶教任務(wù),1998年和2003年先后合作成立了法國馬賽中醫(yī)學(xué)院和愛爾蘭上海針灸學(xué)院,每年定期派遣教師前往馬賽、蘇黎世、米蘭和都柏林用英語和法語授課,并安排同學(xué)來華臨床實(shí)習(xí),至今已培養(yǎng)同學(xué)數(shù)百名。醫(yī)院有足夠的圖書資料、網(wǎng)絡(luò)資源等學(xué)習(xí)資源;我科有裝備先進(jìn)的多媒體教室,這些硬件和軟件設(shè)施特別是廣大教師的積極參與充分保證了PBL教學(xué)在我科的順利開展。

5.3 我科開展臨床分組PBL教學(xué)模式面臨的問題

由于上海市第六人民醫(yī)院針推傷科由“門診部”和“住院部”組成,在建制和科室組織結(jié)構(gòu)上與同級(jí)醫(yī)院同類科室相比較為完善,同時(shí)又有長期臨床及課堂教學(xué)經(jīng)驗(yàn),因此,如何利用現(xiàn)有優(yōu)勢,在改變以往教學(xué)模式的基礎(chǔ)上,結(jié)合國際優(yōu)秀教學(xué)成果,使同學(xué)的臨床教學(xué)水平和工作能力得到充分提高,是具有重要意義的。通過觀察發(fā)現(xiàn),在實(shí)際PBL教學(xué)過程中,主要是同學(xué)“提出問題”環(huán)節(jié)中具體問題如何設(shè)計(jì)這一過程。在實(shí)習(xí)初期,同學(xué)還未能完全熟悉環(huán)境和適應(yīng)醫(yī)院緊張而復(fù)雜的工作流程和模式,容易緊張、擔(dān)心和焦慮,在心理和生理上需要1周的適應(yīng)期,因此在這個(gè)階段提出的問題比較多樣而且沒有針對(duì)性,有的同學(xué)甚至不敢提問題。而隨著實(shí)習(xí)的進(jìn)行,同學(xué)對(duì)環(huán)境逐漸熟悉,基本了解了醫(yī)院和科室的基本規(guī)章制度以及本科室常見病的診治,也與帶教老師建立了比較融洽的關(guān)系,同學(xué)們逐步進(jìn)入到全面實(shí)踐操作過程,在這個(gè)階段提出的問題會(huì)圍繞具體疾病的特點(diǎn)和診治過程展開,如某種疾病的癥狀特點(diǎn)、分期、分型、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、常見治療方案、針灸推拿特色治療方法等。在實(shí)習(xí)后期,同學(xué)已經(jīng)基本掌握了本科室常見病的診治流程和常規(guī)操作方法,可以基本獨(dú)立進(jìn)行常見病的接診、查體、病案書寫以及針灸推拿治療工作,在技術(shù)和熟練程度都有很大程度的提高,因此在這個(gè)階段反倒會(huì)圍繞更為基礎(chǔ)的知識(shí)展開提問,如某種疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、類似疾病的相關(guān)治療以及目前研究進(jìn)展情況等。這個(gè)過程也符合臨床診療專業(yè)知識(shí)的逐步深化循序漸進(jìn)的基本規(guī)律。針對(duì)同學(xué)實(shí)習(xí)期間知識(shí)掌握程度的基本規(guī)律,我們?cè)诔跗凇⒅衅诤秃笃诮Y(jié)合教學(xué)大綱和知識(shí)點(diǎn),也針對(duì)性地設(shè)計(jì)一些問題,并結(jié)合臨床引導(dǎo)同學(xué)掌握知識(shí)要點(diǎn)。例如在第1周,我們會(huì)在診療過程中主動(dòng)提問同學(xué)關(guān)于主訴方面的知識(shí),并對(duì)此加以引導(dǎo)。在第2～3周,我們會(huì)在查房中針對(duì)查體和鑒別診斷進(jìn)行相關(guān)問題的準(zhǔn)備和引導(dǎo)。在第4周,我們會(huì)在病案書寫中針對(duì)診療計(jì)劃、治療安全以及用藥方面等進(jìn)行相關(guān)問題的準(zhǔn)備。同時(shí)帶教老師會(huì)手把手指導(dǎo)同學(xué)進(jìn)行基本針灸推拿手法的操作。

因此,臨床實(shí)習(xí)和臨床教學(xué)是師生互動(dòng)相互引導(dǎo)的過程,“一對(duì)一”的教學(xué)模式與分組PBL教學(xué)模式相比較,存在教學(xué)方法單一、形式單調(diào)、同學(xué)學(xué)習(xí)面窄等缺點(diǎn),而分組PBL模式將教師和同學(xué)作為整體進(jìn)行培養(yǎng),是“組”對(duì)“組”的教學(xué)模式,例如一個(gè)同學(xué)可以同時(shí)跟隨多個(gè)教師進(jìn)行學(xué)習(xí),既強(qiáng)化了教師之間的溝通,也開闊了同學(xué)的眼界,教師和同學(xué)可以針對(duì)性地對(duì)問題進(jìn)行研究,教師可以對(duì)每個(gè)同學(xué)的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行全面的了解,與此同時(shí)同學(xué)也可從每個(gè)教師的知識(shí)面吸取臨床經(jīng)驗(yàn)。在今后臨床教學(xué)過程中,應(yīng)該大力開展分組分階段PBL教學(xué)模式,這將對(duì)同學(xué)和教師的水平有巨大的推動(dòng)作用。

[1] 黃亞玲,鄭孝清,金潤銘,等.PBL教學(xué)模式探索[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì), 2005,18(6):56-57.

[2] 曹洪欣,王占齊,張弛.臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革的設(shè)計(jì)與實(shí)踐[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2005,(1):76-78.

[3] HE Jin-sen, LI Yi, LIU Shi-min,.Experience in Application of PBL Teaching Method in the Clinical Teaching of Acupuncture[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2007,5(6):321-323.

Application of PBL Group Teaching Method in the Study of Acupuncture and Tuina Therapy

-,-,-.

,.6’,200233,

To discuss the application of problem-based learning (PBL) in the study of acupuncture and tuina therapy.According to the structure of the Department of Acupuncture and Traumatology of Shanghai No.6 People’s Hospital, the interns were taught by PBL group teaching method in the outpatient and inpatient department in stages. It was compared with the traditional teaching method.PBL group teaching method guaranteed the application of the teaching schedule of acupuncture and tuina therapy, consolidated the management of the work and study of the interns, and also enhanced their ability in work and study.The outpatient and inpatient department respectively have their own features and requirements. Compared with the traditional teaching method of “one versus one” type, PBL group teaching method has a grand advantage. It is more suitable to the clinical teaching environment, and provides a reference and example for the further reformation of clinical teaching.

Acupuncture-moxibustion science; Tuina; Teaching form; PBL group teaching

R245

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2011.12.869

上海中醫(yī)藥大學(xué)課程建設(shè)項(xiàng)目

樊遠(yuǎn)志(1980 - ),男,主治醫(yī)師,博士

王健雄(1962 - ),男,副主任醫(yī)師

1005-0957(2011)12-0869-04

2011-06-20