ICU危重患者診斷性失血的現(xiàn)狀分析與護(hù)理對(duì)策

朱祎容，封秀琴，魯海飛，黃科兒，金丁萍，范清秋

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

診斷性失血是指實(shí)驗(yàn)室檢查、心導(dǎo)管檢查和介入放射診療引起的血液丟失［1］，是引起ICU危重患者貧血的原因之一。為提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)診斷性失血的重視，2008年12月至2009年7月，筆者對(duì)ICU 48例多發(fā)性創(chuàng)傷危重患者的診斷性失血情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本組48例，男36例，女12例；年齡19～72歲，平均年齡（19.2±13.5）歲；入住ICU時(shí)間7～72d，平均（19.2±13.5）d；損傷141處，平均2.94處，其中腹部外傷22例次，顱腦外傷31例次，胸部外傷43例次，四肢或脊柱骨折34例次，其他外傷11例次。

1.2 方法 查閱48例患者的臨床資料，對(duì)患者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目及抽血次數(shù)、不同檢驗(yàn)項(xiàng)目每例患者平均抽血量、診斷性失血量和患者病情進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目及抽血次數(shù) 48例患者的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目包括血常規(guī)、急診生化（血糖、電解質(zhì)和腎功能）、凝血功能、血?dú)夥治觥⒋笊ǜ文I功能、血電解質(zhì)全套、心肌酶譜、血脂等）、血交叉、其他（包括血培養(yǎng)等非前述各項(xiàng)的其他項(xiàng)目）等7項(xiàng)，共進(jìn)行17～342次抽血，平均每例患者進(jìn)行（9.1±3.6）次。

2.2 不同檢驗(yàn)項(xiàng)目每例患者平均抽血次數(shù) 見表1。患者入ICU第1天抽血次數(shù)最多的前3項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目分別為其他項(xiàng)目、血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)；3d內(nèi)為血?dú)夥治觥⑵渌?xiàng)目、血常規(guī)；7d內(nèi)為血?dú)夥治?、血常?guī)、急診生化；ICU期間為血?dú)夥治?、血常?guī)、急診生化。

2.3 不同檢驗(yàn)項(xiàng)目每例患者平均抽血量 見表2?；颊呷隝CU第1天，抽血量最多的前3項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目分別為其他項(xiàng)目、血常規(guī)、急診生化；3d內(nèi)最多的前3項(xiàng)為其他項(xiàng)目、急診生化、血常規(guī)；7d內(nèi)為其他項(xiàng)目、急診生化、血常規(guī)；ICU期間為急診生化、血常規(guī)、其他項(xiàng)目。

2.4 診斷性失血量 患者ICU期間診斷性失血總量41.1～1137.8ml，平均（177.8±211.8）ml；日均失血量為3.4～25.5ml，平均（8.8±5.0）ml?；颊呷隝CU第1天失血量為9.5～69.3ml，平均（27.9±11.7）ml；入ICU 3d內(nèi)失血量為20.7～120.0ml，平均（46.5±22.0）ml；入ICU 7d內(nèi)失血量為34.6～237.1ml，平均（83.0±42.7）ml。隨著失血量的增加，血紅蛋白（Hgb）檢查結(jié)果亦隨著下降，入ICU 時(shí) Hgb為6.7～13.9g／dl，平均（10.2±2.0）g／dl；第4天 Hgb 6.5～14.3g／dl，平均（8.7±1.7）g／dl；第8天 Hgb 3.0～13.7g／dl，平均（9.0±1.8）g／dl。

表1 不同檢驗(yàn)項(xiàng)目每例患者平均抽血次數(shù)（次）

表2 不同檢驗(yàn)項(xiàng)目每例患者平均抽血量（ml）

2.5 診斷性失血量與患者病情嚴(yán)重度的相關(guān)分析 簡明急性生理功能評(píng)分方法（simplified acute physiology score，SAPS）［2，3］是一種簡化的急性生理評(píng)分，以生理學(xué)指標(biāo)為參數(shù)，同時(shí)考慮了患者的年齡和慢性病情況，評(píng)估所得分值越高，表示病情越危重。48例患者入ICU時(shí)SAPS評(píng)分為17～54分，平均（27.3±12.1）分，入ICU時(shí)的SAPS評(píng)分與患者在ICU第1天、第3天、第7天時(shí)的診斷性失血量及ICU期間日均診斷性失血量呈正相關(guān)，但與ICU期間總診斷性失血量無相關(guān)性。見表3。

表3 患者平均診斷性失血量與入ICU時(shí)SAPS評(píng)分的相關(guān)分析

3 討 論

3.1 ICU危重患者診斷性失血的現(xiàn)狀分析 美國1986年的一項(xiàng)回顧性研究顯示，不同科室ICU每天平均采血總量差別很大，其中心臟監(jiān)護(hù)室（CCU）377ml，外科ICU 為240ml，內(nèi)科ICU 為41.5ml［4］。英國的一項(xiàng)調(diào)查顯示，入ICU 當(dāng)天，每例患者平均抽血量達(dá)85.3ml，隨后日平均抽血量達(dá)66.1ml［5］。最近歐洲145個(gè)內(nèi)、外科ICU 的一項(xiàng)大規(guī)模觀察性研究發(fā)現(xiàn)，ICU患者日平均抽血量達(dá)41.1ml［6］。本資料顯示，患者入ICU 當(dāng)天，每例多發(fā)性創(chuàng)傷危重患者抽血量達(dá)9.5～69.3ml，平均（27.9±11.7）ml，隨后日均失血量為3.4～25.5ml，平均（8.8±5.0）ml，與文獻(xiàn)報(bào)道相比，本院每例患者日平均抽血量少，分析原因可能是采血程序較規(guī)范及本資料患者僅限于ICU多發(fā)性創(chuàng)傷危重患者。

3.2 診斷性失血與病情的關(guān)系分析 多項(xiàng)研究證實(shí)，隨著急性生理與慢性健康評(píng)分值和連續(xù)臟器衰竭評(píng)分值的增高，中心靜脈置管、機(jī)械通氣的應(yīng)用，采血量相應(yīng)明顯增加［7］。疾病嚴(yán)重程度與每天采血的次數(shù)、總量呈正相關(guān)，平均每天采血標(biāo)本的數(shù)目達(dá)5～24個(gè)不等［7］。同時(shí)，每次采血的量取決于相應(yīng)血液檢驗(yàn)的內(nèi)容，動(dòng)脈血?dú)饧s需1.5～10ml；出凝血檢查需4～10ml，平均每次采血量為10.3ml［7］。本文研究顯示，患者入ICU 時(shí)SAPS評(píng)分較高，行實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目、抽血次數(shù)、失血量均較多，說明ICU患者病情越嚴(yán)重，診斷性失血量就越多，其原因?yàn)椴∏橹?、變化快，需頻繁監(jiān)測(cè)，與重癥患者普遍開展有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)亦有關(guān)，置有動(dòng)脈導(dǎo)管的患者抽血較頻繁，頻率是未置管者的2倍，同樣，深靜脈置管者診斷性失血量比未置管者增加3倍［5］；但入ICU時(shí)SAPS與ICU期間總診斷性失血量無相關(guān)性，分析原因?yàn)槎喟l(fā)性創(chuàng)傷危重患者入院當(dāng)時(shí)的SAPS分值高，經(jīng)過積極控制損傷、對(duì)癥治療后病情趨于好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查繼而減少，故總失血量與SAPS評(píng)分無相關(guān)性，是否有局限性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.3 護(hù)理對(duì)策 診斷性失血是引起ICU危重患者貧血的原因之一，必須引起重視。為此，對(duì)護(hù)士加強(qiáng)診斷性失血的相關(guān)知識(shí)教育，使護(hù)士提高認(rèn)識(shí)，在不影響檢驗(yàn)的前提下，減少診斷性出血；提高采血技術(shù)，盡量做到“一針見血”；）采血后，按壓穿刺點(diǎn)至不再出血，以免出現(xiàn)皮下滲血和局部血腫情況；提倡無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；規(guī)范危重患者血樣，一個(gè)標(biāo)本作多項(xiàng)檢查，避免浪費(fèi)；在不影響病情情況下盡可能提倡微量標(biāo)本采集檢測(cè)；評(píng)估患者常規(guī)檢查或復(fù)查的必要性，減少非必要性采血，不要例行常規(guī)的檢查，僅僅是必需的檢驗(yàn)；采集、運(yùn)送和檢測(cè)標(biāo)本過程要嚴(yán)格按照程序進(jìn)行，避免由于標(biāo)簽黏貼不當(dāng)、質(zhì)量差或污染等原因丟棄標(biāo)本而發(fā)生重復(fù)采集。

［1］Gleason E，Grossman S，Campbell C.Minimizing diagnostic blood loss in critically ill patients［J］.Am J Crit Care，1992，1：85－90.

［2］Le Gall JR，Lemeshow S，Sanhder F.A new Simplified Acute Physiology Score（SAPS II）based on a EurepeardNorth Ameri－can multicenter study［J］.JAMA，1993.270（24）：2957－2963.

［3］Moreno RP，Metnits PG，Alrnsida E.et a1，SAPS 3－From evaluation of the patient to evaluation of the intensive cam unit.Part 2：Development of a prognostic model for hospital mortality at ICU admission［J］.Intensive Care Med，2005，31：1345－1355.

［4］Henryml，Garner WL，F(xiàn)abri PJ.Iatrogenic anemia［J］.Am J Surg，1986，151：362－363.

［5］Tarpey J，Lawler PG.Iatrogenic anemia A survey of venesection in patients in the intensive therapy unit［J］.Anaesthesia，1990，45：396－398.

［6］Vincent JL，Baron JF，Reinhart K，et al.Anemia and blood transfusion in critically ill patients［J］.JAMA，2002，288：1499－1507.

［7］封秀琴，朱祎容，梁皎，等.ICU危重患者血液保護(hù)的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（12）：1335－1337.