王云霞 王 芳 李永斌 秦懷金 秦 耕 劉利群 周 巍 盧祖洵

1. 華中科技大學同濟醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院 湖北武漢 430030

2. 衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司 北京 100044

社區(qū)衛(wèi)生服務在城市公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務中發(fā)揮著重要的網(wǎng)底作用，社區(qū)衛(wèi)生服務與醫(yī)保制度的銜接是社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設的重要工作[1-2]，有利于社區(qū)衛(wèi)生服務長效、穩(wěn)定籌資機制的建立，方便參保人員就醫(yī)，有效分流患者。[3]從目前兩者的銜接情況來看，社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保政策實施情況總體較好，醫(yī)保定點的比例在90%以上[4]，而社區(qū)衛(wèi)生服務站由于硬件設施、人員配置和經(jīng)費支持相對落后，在醫(yī)保政策的落實方面存在一定的困難。并且，經(jīng)濟發(fā)展水平對基層衛(wèi)生服務體系建設有重要影響，我國東、中、西部經(jīng)濟發(fā)展不平衡，這對社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)保納入政策的落實有所影響。本研究利用社區(qū)衛(wèi)生服務全國重點聯(lián)系城市常規(guī)監(jiān)測數(shù)據(jù)，對調(diào)查地區(qū)進行東、中、西部的劃分，旨在了解我國不同經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)保政策的落實現(xiàn)狀，比較其實施效果，發(fā)現(xiàn)問題，為進一步完善相應政策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料主要來源于2009年36個重點聯(lián)系城市(區(qū))社區(qū)衛(wèi)生服務機構常規(guī)監(jiān)測資料中社區(qū)衛(wèi)生服務站的相關數(shù)據(jù)。在進行縱向比較時，還利用了2007年的基線調(diào)查和2008年第一次常規(guī)監(jiān)測數(shù)據(jù)。2009年重點聯(lián)系城市共有社區(qū)衛(wèi)生服務站5 870家，其中填寫常規(guī)監(jiān)測有效問卷的有5 651家，占96.27%。

1.2 東、中、西部地區(qū)的劃分方法

按照國家統(tǒng)計局東、中、西部地區(qū)的劃分標準[5]，本研究將36個重點聯(lián)系城市(區(qū))進行了區(qū)域劃分，東、中、西部分別包括14、8、14個城市(區(qū))。其中，東部地區(qū)包括：北京、天津、石家莊、沈陽、鐵嶺、南京、杭州、廈門、濟南、青島、深圳、?？凇⑸虾ｉL寧區(qū)、上海松江區(qū)；中部地區(qū)包括：陽泉、長春、哈爾濱、合肥、南昌、焦作、武漢、湘潭；西部地區(qū)包括：包頭、南寧、柳州、成都、遵義、昆明、拉薩、西安、蘭州、西寧、銀川、烏魯木齊、石河子、重慶渝中區(qū)。本研究雖未按照嚴格的隨機抽樣方法進行抽樣，但所涉及的城市基本上覆蓋了東、中、西部地區(qū)的主要城市，因此，其研究結果可在一定程度上反映我國東、中、西部地區(qū)的基本情況。

1.3 統(tǒng)計分析方法

采用Epidata3.0錄入數(shù)據(jù)，運用SAS9.0進行統(tǒng)計分析。主要運用描述性統(tǒng)計分析的方法，由于本研究所用數(shù)值型變量均不服從正態(tài)分布，因此，選用中位數(shù)代表其集中趨勢。兩組間中位數(shù)的比較采用wilcoxon秩和檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，不同區(qū)域間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 東中西部地區(qū)重點聯(lián)系城市衛(wèi)生經(jīng)費投入情況

2009年，東、中、西部地區(qū)各重點聯(lián)系城市平均衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費總額分別為130 020.43萬元、64 624.61萬元和30 228.00萬元，不同區(qū)域間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；東、中、西部地區(qū)各重點聯(lián)系城市的平均社區(qū)衛(wèi)生服務專項經(jīng)費總額差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但不同區(qū)域間人均社區(qū)衛(wèi)生服務經(jīng)費的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 2009年不同區(qū)域衛(wèi)生經(jīng)費投入情況

2.2 調(diào)查對象基本情況

2.2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務站的基本情況

2009年，重點聯(lián)系城市東、中、西部地區(qū)分別有社區(qū)衛(wèi)生服務站3 763、756和1 132家，分別占66.59%、13.38%和20.03%。比較不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務站的基本情況發(fā)現(xiàn)，東、中、西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務站的平均服務人口和平均固定資產(chǎn)總額均依次遞增(P<0.05)；東、中部地區(qū)平均業(yè)務用房面積和平均臨床醫(yī)生數(shù)(中位數(shù)，下同)相當，西部地區(qū)高于東部和中部地區(qū)(P<0.05)；中、西部地區(qū)的平均在崗工作人員總數(shù)高于東部地區(qū)(P<0.05)(表2)。

2.2.2 納入醫(yī)保定點的情況

社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)保定點機構有3 681家，占65.14%。東部和西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)保定點的比例分別是66.52%和66.43%，高于中部地區(qū)的56.35%(P<0.0001)(表3)。

表2 東中西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務站基本情況

表3 2009年東中西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務站納入醫(yī)保定點情況

2.3 衛(wèi)生服務提供與利用

2.3.1 門診服務數(shù)量

2009年，醫(yī)保定點和非定點站平均門急診服務量分別為7 500人次和4 325人次，醫(yī)保定點站高于非定點站(P<0.0001)。不同區(qū)域內(nèi)，東部和西部地區(qū)醫(yī)保定點站的平均門診服務量均高于非定點站(東部：P<0.0001；西部：P<0.0001)，中部地區(qū)醫(yī)保定點站與非定點站門診服務量的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.1599)。

2007—2009年，東、中、西部地區(qū)醫(yī)保定點站的平均門診服務量均呈增長趨勢；非定點站中，除了東部和西部地區(qū)2009年的平均門診量分別下降了14.16%和11.87%外，其他的平均門診量都有所增長(表4)。

2.3.2 門診服務效率

(1)醫(yī)生日均門診服務數(shù)量

2009年，東、中、西部地區(qū)醫(yī)保定點站醫(yī)生日均門診服務數(shù)量分別為13.00、10.18和9.76人次，非醫(yī)保定點站分別為8.81、9.77和8.66人次。東、西部地區(qū)醫(yī)保定點站醫(yī)生日均門診服務數(shù)量數(shù)都高于非定點站(東部：P<0.0001；西部：P=0.0065)，中部地區(qū)醫(yī)保定點與非定點站差異無統(tǒng)計學意義(P=0.9978)(圖1)。

表4 2007—2009年醫(yī)保定點與非定點社區(qū)衛(wèi)生服務站平均門診服務情況(人次，%)

圖1 東中西部地區(qū)醫(yī)保定點與非定點站醫(yī)生日均門診服務提供情況

縱向比較，2007—2009年東、中、西部醫(yī)保定點站醫(yī)生日均門診服務數(shù)量的年均增長率分別為7.94%、11.77%和11.29% ，非醫(yī)保定點站的年平均增長率分別為20.22%、10.72%和1.62%。除東部地區(qū)外，中部和西部地區(qū)醫(yī)保定點站醫(yī)生日均門診服務量的年均增長率均高于非定點站。

(2)轄區(qū)居民人均門診服務利用量

2009年，東、中、西部醫(yī)保定點站轄區(qū)居民人均門診服務利用量分別為1.15、1.02和0.99人次，非醫(yī)保定點站分別為1.40、0.85和0.86人次。東部地區(qū)醫(yī)保定點站居民人均門診服務利用數(shù)量低于非定點站(P<0.0001)；中部地區(qū)醫(yī)保定點與非定點站的差異無統(tǒng)計學意義(P=0.3349)；西部地區(qū)醫(yī)保定點站高于非定點站(P=0.0030)(圖2)。

2007—2009年，東、中、西部地區(qū)醫(yī)保定點站居民人均門診服務利用量的年均增長率分別為14.40%、12.12%和8.73%，非定點站分別為32.54%、4.39%和0。除東部地區(qū)外，中部和西部地區(qū)醫(yī)保定點站居民人均門診服務利用量的年均增長率均高于非定點站。

2.4 收入情況

2.4.1 業(yè)務收入

2009年，醫(yī)保定點和非定點站的平均業(yè)務收入分別為33.19萬元和20.00萬元，醫(yī)保定點站高于非定點站(P<0.0001)。在不同區(qū)域內(nèi)，東、中、西部地區(qū)醫(yī)保定點站的平均業(yè)務收入均高于非定點站(P<0.0001)。2008和2009年，東部和西部地區(qū)醫(yī)保定點站平均業(yè)務收入的環(huán)比增長率均高于非定點站，但中部地區(qū)醫(yī)保定點站平均業(yè)務收入的環(huán)比增長率低于非定點站(表5)。

圖2 東中西部地區(qū)醫(yī)保定點與非定點站居民人均門急診服務利用情況

表5 2007—2009年醫(yī)保定點與非定點社區(qū)衛(wèi)生服務站平均業(yè)務收入情況(萬元，%)

2.4.2 醫(yī)保收入及占業(yè)務收入比例

在醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務站中，有醫(yī)保收入的2 675家，占72.67%。其中，東、中、西部地區(qū)有醫(yī)保收入的社區(qū)衛(wèi)生服務站分別有1 754、332、589家，各占70.08%、77.96%、78.28%，其差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.0001)。

有醫(yī)保收入的社區(qū)衛(wèi)生服務站平均醫(yī)保收入為14.41萬元，平均業(yè)務收入38.80萬元，醫(yī)保收入占業(yè)務收入的比例平均為37.14%。東、中、西部地區(qū)的平均醫(yī)保收入、平均業(yè)務收入和醫(yī)保收入占業(yè)務收入比例的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表現(xiàn)為東部較高，西部次之，中部最低(表6)。

表6 2009年社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)保收入情況

3 討論

從不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務站的基本情況來看，西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務站的服務人口、固定資產(chǎn)總額、業(yè)務用房面積和在崗工作人員數(shù)量均高于東、中部地區(qū)，提示西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務站的規(guī)模大于東、中部地區(qū)。而東部地區(qū)人均社區(qū)衛(wèi)生服務經(jīng)費分別約為中部和西部地區(qū)的2倍和1.5倍。在醫(yī)保政策的落實和實施效果方面，東、中、西部地區(qū)表現(xiàn)出不同的特點。

3.1 不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)保定點比例存在差異，存在未及時啟動醫(yī)保補償業(yè)務的現(xiàn)象

3.1.1 東、西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)保定點比例高于中部地區(qū)

2009年，重點聯(lián)系城市社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)保定點的比例僅為65.14%，總體水平較低，東、西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)保定點比例高于中部地區(qū)。從各地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平和衛(wèi)生經(jīng)費的投入來看，東部地區(qū)具有明顯優(yōu)勢，西部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平低于中部地區(qū)，但人均社區(qū)衛(wèi)生服務經(jīng)費卻高于中部地區(qū)，說明西部地區(qū)較為重視社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，并給予了一定的資金支持。另外，西部地區(qū)在“西部大開發(fā)戰(zhàn)略”的帶動下，能夠享有一定的政策傾斜，同時，由于擁有較多的國際組織援助衛(wèi)生項目，這些項目在一定程度上為西部地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供了財政支持。而中部地區(qū)在與西部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平和經(jīng)費投入相差不大的情況下，主要依靠本地區(qū)力量發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，與西部地區(qū)相比，在財力和政策支持方面處于相對“弱勢”。是否由于此種“弱勢”導致部分政策在落實過程中出現(xiàn)“中部凹陷”還有待進一步考證。

3.1.2 東、中、西部地區(qū)均存在醫(yī)保定點站未及時啟動醫(yī)保補償業(yè)務的現(xiàn)象

醫(yī)保定點站中，東、中、西部地區(qū)有醫(yī)保收入的站所占比例均不及80%，說明各地區(qū)均存在社區(qū)衛(wèi)生服務站納入醫(yī)保定點后未及時啟動醫(yī)保補償業(yè)務(社區(qū)衛(wèi)生服務站納入醫(yī)保定點機構但無醫(yī)保收入)的情況。其原因可能包括以下三個方面[6]：(1)社區(qū)衛(wèi)生服務站納入醫(yī)保定點后，啟動補償業(yè)務的設備配備需自行負擔，由于社區(qū)衛(wèi)生服務站自身經(jīng)濟能力有限，導致配套設施未能及時落實；(2)部分領導對醫(yī)保工作的認識不到位，難以積極主動的落實醫(yī)保工作；(3)醫(yī)保補償需要經(jīng)過一定的程序，在本調(diào)查進行時，可能部分機構的補償程序尚未完成。

3.2 納入醫(yī)保定點有利于引導醫(yī)?；颊叩缴鐓^(qū)就診，提高社區(qū)衛(wèi)生服務站的服務量與業(yè)務收入

3.2.1 納入醫(yī)保定點對引導醫(yī)?；颊叩缴鐓^(qū)衛(wèi)生服務站就醫(yī)發(fā)揮了重要作用

社區(qū)衛(wèi)生服務站納入醫(yī)保定點機構需符合一定條件并通過相關行政部門審核批準，因此，醫(yī)保定點站可能在人員和設備配備等方面存在一定優(yōu)勢，其服務提供能力可能在納入醫(yī)保定點之前就強于非醫(yī)保定點站。但醫(yī)保定點站服務提供量和業(yè)務收入的持續(xù)增長，且增長率均高于非定點站，說明醫(yī)保定點站有著更好的發(fā)展態(tài)勢，提示醫(yī)保政策在引導醫(yī)?；颊叩缴鐓^(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)、增加社區(qū)衛(wèi)生服務站收益方面發(fā)揮了一定的作用。[7]

3.2.2 東、西部地區(qū)醫(yī)保定點站服務量與業(yè)務收入持續(xù)增長，中部地區(qū)效果不明顯

全國重點聯(lián)系城市醫(yī)保定點站的平均門急診人次顯著高于非定點站，不同區(qū)域內(nèi)，東、西部地區(qū)醫(yī)保定點站平均門診人次均顯著高于非定點站。2007—2009年，醫(yī)保定點站平均門急診服務量持續(xù)增長，東、西部地區(qū)效果明顯。服務量的增加直接導致業(yè)務收入的增長，醫(yī)保定點站的平均業(yè)務收入顯著高于非定點站，不同區(qū)域內(nèi)醫(yī)保定點與非定點站平均業(yè)務收入的增長態(tài)勢與服務量基本一致。需要指出的是，醫(yī)保政策對中部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務站服務提供量及業(yè)務收入的影響不明顯。有研究表明，56%的醫(yī)?；颊呖梢酝ㄟ^政策優(yōu)惠措施來影響其擇醫(yī)行為[8]，中部地區(qū)醫(yī)保政策的導向作用難以發(fā)揮，可能與該區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)保政策優(yōu)惠幅度較低有關。

3.3 不同區(qū)域醫(yī)保定點與非定點站的社區(qū)衛(wèi)生服務提供效率和服務利用率的差異各不相同

醫(yī)生日均門診服務提供量和轄區(qū)居民人均門診服務利用量分別從供方和需方的角度反映了社區(qū)衛(wèi)生服務站的服務提供效率與利用率。

3.3.1 東部地區(qū)醫(yī)保定點站服務提供效率高于非定點站，但居民服務利用率低于非定點站

東部地區(qū)醫(yī)保定點站的醫(yī)生日均門診服務提供量雖然在2009年有所下降，但仍顯著高于非定點站；而同期其居民人均門診服務利用量顯著低于非定點站。

3.3.2 西部地區(qū)醫(yī)保定點站服務提供效率與利用率均高于非定點站，中部地區(qū)無明顯差異

2007—2009年，西部地區(qū)醫(yī)保定點站的醫(yī)生日均門診服務提供量與居民人均門診服務利用量均顯著高于非定點站，這說明在醫(yī)保政策的影響下，西部地區(qū)醫(yī)保定點站具有更快的發(fā)展速度；中部地區(qū)醫(yī)保定點與非定點站的醫(yī)生日均門急診服務提供量與轄區(qū)居民的服務利用量均無統(tǒng)計學差異。

3.3.3 東部地區(qū)醫(yī)保定點站服務提供量的增長率低于中、西部地區(qū)

2007—2009年，東部地區(qū)醫(yī)保定點站醫(yī)生日均門診服務提供量的年平均增長率在三個地區(qū)中最低。從其醫(yī)生日均門診服務提供量變化的趨勢來看，2008年最高，約為中部和西部定點站的1.5倍和1.4倍，在此種較高水平下，醫(yī)生服務提供效率的進一步提高受到限制。2009年，東部地區(qū)醫(yī)生日均服務提供量有所降低，但其醫(yī)保定點站的平均門急診服務量依然高于2008年，可能是由于定點站為滿足服務提供的需要而增加了醫(yī)生數(shù)量的結果。另外，東部地區(qū)定點站的服務提供量和轄區(qū)居民的服務利用率均呈持續(xù)增長，若其醫(yī)生服務提供效率增長受限、醫(yī)生數(shù)量未及時補充，在未來幾年可能出現(xiàn)難以滿足服務提供需求的情況。

3.4 醫(yī)保收入占業(yè)務收入的比例總體較低，醫(yī)保政策仍有較大潛力

有醫(yī)保收入的社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)保收入占業(yè)務收入的比例平均為37.14%，東部地區(qū)所占比例最高，亦不及45%。一方面，說明醫(yī)保患者占社區(qū)就診患者的比例處于較低水平；另一方面，也提示部分社區(qū)衛(wèi)生服務站納入醫(yī)保定點后，可能未及時把符合醫(yī)保規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務項目納入基本醫(yī)保支付范圍[4]，從而影響了參?；颊叩木驮\。同時，在基本醫(yī)療保險的服務范圍、用藥范圍、診療項目范圍等約束下，社區(qū)衛(wèi)生服務站為醫(yī)?；颊卟扇×藘r格較為低廉的服務，也降低了醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費用。[6]醫(yī)療保險制度的持續(xù)發(fā)展需要不同功能層次的醫(yī)療衛(wèi)生機構[9]，社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展有利于醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定及費用的控制[2]；而醫(yī)保政策作為引導患者就醫(yī)的重要手段以及穩(wěn)定的籌資方式，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構有較大發(fā)展?jié)摿Α?/p>

4 建議

4.1 加大財政投入，提高社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)保定點的比例

建立社區(qū)衛(wèi)生服務站專項扶持基金，用于社區(qū)衛(wèi)生服務站的基礎建設和人才培養(yǎng)，使較多的社區(qū)衛(wèi)生服務站逐步達到標準及時納入醫(yī)保定點。需要注意的是，在進行財政扶持時，應適當對中部地區(qū)進行傾斜，以促進中部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務站與醫(yī)保政策的銜接，縮小區(qū)域差距。同時，中部地區(qū)相關部門也應提高自身認識，充分了解醫(yī)保政策對社區(qū)衛(wèi)生服務持續(xù)發(fā)展的重要性，加大社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)保實施力度，完善醫(yī)保配套政策，通過降低自付比例和起付線等優(yōu)惠措施增加社區(qū)醫(yī)保的吸引力。

4.2 適度增加東部地區(qū)醫(yī)保定點站人員數(shù)量，提高服務提供能力

較為充足的人員配備是社區(qū)衛(wèi)生服務機構為居民提供方便、及時服務的前提。社區(qū)衛(wèi)生服務的特點決定了社區(qū)醫(yī)生需要較長時間與病人溝通。因此，服務效率可能受到一定影響。針對東部地區(qū)醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生服務效率較高、增長空間有限的現(xiàn)狀，建議東部地區(qū)按照醫(yī)保定點站的服務人口、服務量、服務效率和能力等指標重新測算機構的人員配置，特別是臨床醫(yī)生的配置數(shù)量。對于臨床醫(yī)生數(shù)量不足的機構及時補充人員，以提高定點站的服務提供能力，降低在崗醫(yī)生的工作壓力，滿足居民服務利用需求，保證服務質(zhì)量。

4.3 促進社區(qū)衛(wèi)生服務站與醫(yī)保政策的有效銜接，充分發(fā)揮醫(yī)保政策效果

社區(qū)衛(wèi)生服務站與醫(yī)保政策有效銜接才能使醫(yī)保政策的效用充分發(fā)揮。社區(qū)衛(wèi)生服務站納入醫(yī)保定點后應及時啟動醫(yī)保補償業(yè)務，相關部門應督促醫(yī)保定點站在一定時間內(nèi)完成設備配備及聯(lián)網(wǎng)等一系列工作，對于確實存在經(jīng)濟困難的機構，地方政府應根據(jù)實際情況給予一定的財政補償。另外，醫(yī)保定點站應按照規(guī)定更新醫(yī)保服務項目，將符合醫(yī)保規(guī)定的項目及時納入醫(yī)保支付范圍，以方便參保居民服務利用、增加機構醫(yī)保收入。同時，加大社區(qū)醫(yī)保宣傳力度，引導更多參保居民到社區(qū)就醫(yī)。

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