李潤(rùn)琴，陳小平，李楊梅，李建華

急性心肌梗死（AMI）發(fā)病率逐年上升，其致死率、致殘率給人類(lèi)帶來(lái)極大危害，其中50%于院外死亡，而在存活患者中，即使得到及時(shí)救治，仍有部分患者由于精神心理因素的作用出現(xiàn)了焦慮抑郁，進(jìn)一步導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低。抑郁焦慮癥是冠心病病理生理進(jìn)展中的一個(gè)獨(dú)立高危因素，并與心律失常較為密切［1］。因此，必須重視對(duì)這類(lèi)患者及時(shí)診治，改善預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量及生存率。ET與冠心病危險(xiǎn)因素成正相關(guān)，易患因素越多，內(nèi)皮細(xì)胞受損越重，血漿ET含量越多。本研究使用鹽酸帕羅西汀抗焦慮抑郁治療，觀察急性心肌梗死行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架（PCI）術(shù)后患者的內(nèi)皮素（endothelin。ET）水平變化。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年7月—2010年12月我院行PCI術(shù)的AMI患者53例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均行PCI術(shù)，且經(jīng)漢密爾頓焦慮抑郁量表確診為焦慮抑郁者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1月內(nèi)接受其他抗抑郁、抗精神病藥物治療者。

1.4 方法 所有入院AMI患者在24h內(nèi)采血進(jìn)行血細(xì)胞分析、血糖、血脂、高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）、肝腎功能、ET檢測(cè)；72h內(nèi)，由兩名經(jīng)精神科培訓(xùn)的醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行漢密爾頓焦慮抑郁評(píng)分，將確診焦慮抑郁患者隨機(jī)分為帕羅西汀治療組（26例）和對(duì)照組（27例）。觀察半年，并于治療前，治療后1周、1月、3月、6月末時(shí)抽取空腹靜脈血測(cè)定血清ET濃度。

1.5 臨床資料 兩組患者年齡、性別、危險(xiǎn)因素構(gòu)成比、漢密爾頓焦慮抑郁評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0分析，建立以time 0～time 5（time 0～time 5分別代表治療前、治療后1周、治療后1月、治療后3月、治療后6月的ET濃度）為因變量，以分組變量的多因素分析橫向數(shù)據(jù)文件。行重復(fù)測(cè)量方差分析、多元方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 Box’s M齊性檢驗(yàn) 經(jīng)Box’S M齊性檢驗(yàn)，ET（F＝1.985，P＝0.846）滿足重復(fù)測(cè)量方差分析前提條件（P＞0.05）。

2.2 球形對(duì)稱(chēng)檢驗(yàn) ET結(jié)果提示，5次重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)之間存在相關(guān)性，進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析時(shí)，分析結(jié)果以多元方差分析為準(zhǔn)。

2.3 時(shí)間和分組因素效應(yīng)分析 經(jīng)過(guò)重復(fù)測(cè)量多元方差分析，ET濃度隨時(shí)間變化而變化（F＝1 045.837，P＜0.001），ET濃度隨分組變化而變化（F＝6.284，P＜0.001），而且時(shí)間與分組有交互作用，即組間ET濃度隨時(shí)間變化趨勢(shì)而不同（F＝2.793，P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 時(shí)間和分組因素效應(yīng)分析結(jié)果

2.4 分組與治療時(shí)間交互效應(yīng)輪廓圖 （見(jiàn)圖1）

圖1 兩組血清ET水平隨時(shí)間變化趨勢(shì)

2.5 多元方差分析 治療前兩組ET無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后1周2組ET無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而治療后1月、3月、6月各時(shí)間點(diǎn)上的評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)比較

2.6 兩組ET水平比較 分別在5個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，以分組為單位，對(duì)ET橫向數(shù)據(jù)進(jìn)行拆分，然后5組分別在0、1周、1月、3月、6月末進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組治療前后ET水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（治療組F＝678.45；對(duì)照組F＝135.77，P＜0.001）。血清ET水平隨時(shí)間的變化而變化，而且時(shí)間與分組有交互作用，即組間血清ET水平均隨時(shí)間變化趨勢(shì)而不同。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組ET水平比較（±s）ng/L

表4 兩組ET水平比較（±s）ng/L

組別 n 治療前 治療1周 治療1月 治療3月 治療6月 F值P治療組 26 167.57±19.11 135.95±9.80 81.27±10.47 48.15±11.39 33.98±4.50 678.45 0.00對(duì)照組 27 165.75±16.70 132.44±9.51 99.96±13.56 54.67±10.74 37.91±6.06 135.77 0.00

3 討 論

存在焦慮抑郁情緒患者的心血管不良事件的發(fā)生明顯升高［2］。焦慮抑郁還引起體內(nèi)交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，引發(fā)一系列的生理病理改變［3］，如兒茶酚胺的過(guò)量分泌、脂類(lèi)代謝紊亂、促凝血物質(zhì)增加以及包括內(nèi)皮素在內(nèi)的內(nèi)分泌因子變化［4］。焦慮抑郁的負(fù)性情緒還會(huì)促發(fā)或加重心絞痛、心肌梗死、心律失常及心力衰竭的發(fā)生［5］。抑郁焦慮導(dǎo)致的交感活性增高，使自主神經(jīng)對(duì)抗惡性室性心律失常的防衛(wèi)能力下降，更易于發(fā)生惡性心律失常，而影響冠心病患者的預(yù)后。進(jìn)一步表明有明顯焦慮的患者發(fā)生致命性冠脈事件的危險(xiǎn)度明顯增高［6］。心血管疾病與血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙密切相關(guān)。血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙不僅是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的起始步驟，而且在冠心病的發(fā)生發(fā)展及斑塊破裂過(guò)程中起關(guān)鍵性作用。血管內(nèi)皮細(xì)胞系內(nèi)分泌器官，通過(guò)合成和釋放一系列血管活性物質(zhì)和細(xì)胞因子（如一氧化氮、內(nèi)皮素、前列環(huán)素、緩激肽、血管緊張素Ⅱ等）調(diào)節(jié)血管緊張素，抑制血小板聚集及白細(xì)胞黏附，抗凝血和血栓形成，以及調(diào)控血管新生等。其中內(nèi)皮素是內(nèi)皮細(xì)胞分泌的最重要的一種縮血管物質(zhì)，在冠心病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。內(nèi)皮素能夠引起各種血管收縮，以冠脈最為敏感，它可致冠脈痙攣和心功能損害，并有致心律失常作用，且與血管平滑肌增殖和充血性心力衰竭后的心室重構(gòu)有關(guān)。動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生后因內(nèi)皮功能受損引起ET升高，并進(jìn)一步損傷內(nèi)皮細(xì)胞使ET更加上升。內(nèi)皮細(xì)胞受損，血栓形成是不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死發(fā)生的基本病理環(huán)節(jié)。費(fèi)宇行等［7］研究的結(jié)果與此基本一致，心絞痛發(fā)作時(shí)患者ET濃度明顯升高，隨著病情緩解ET濃度逐漸下降，但仍高于正常人。血漿ET水平與冠心病病變和病情的程度相關(guān)，可以作為判斷病情程度及預(yù)后的參考指標(biāo)之一。

本研究中在半年的隨訪中，觀察到患者血清ET水平隨時(shí)間的變化而變化，而且時(shí)間與分組有交互作用，即組間血清ET水平均隨時(shí)間變化趨勢(shì)而不同。在使用帕羅西汀治療1月后明顯下降（P＜0.001），提示抗焦慮抑郁治療可改善AMI行急診PCI術(shù)后合并焦慮抑郁患者血清ET水平。

對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行早期PCI治療、冠心病二級(jí)預(yù)防以及改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)及早進(jìn)行抑郁焦慮癥的評(píng)定，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷焦慮抑郁，并給予早期的干預(yù)治療，可明顯改善患者生活質(zhì)量。因此抗焦慮、抑郁治療和冠心病的二級(jí)預(yù)防治療同等重要，也是非常有必要的。

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［7］ 費(fèi)宇行，石淋蕓，趙云濤，等.心絞痛患者血漿內(nèi)皮素濃度變化的觀察［J］.臨床心血管病雜志，1994，10：86－88.