中國人民武裝警察部隊遼寧省總隊醫(yī)院(110034) 王宏賓 劉紀(jì)澤

由于絕經(jīng)后卵巢功能逐漸衰退,雌激素水平明顯下降,導(dǎo)致宮頸萎縮變硬而缺乏彈性難以擴張;子宮及宮腔變小,宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)相對過大,易發(fā)生嵌頓;IUD放置時間過長,增加了 IUD粘連、移位、變形、斷裂、嵌頓的機會[1]。這就加大了取環(huán)術(shù)難度,增加了手術(shù)風(fēng)險。為了減少患者的恐懼心理和手術(shù)風(fēng)險,我院采用超聲引導(dǎo)下丙泊酚聯(lián)合丁卡因在絕經(jīng)后婦女困難取環(huán)術(shù)中應(yīng)用,取得了滿意效果,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇 2008年 3月至 2011年 2月我院計劃生育門診絕經(jīng)后困難取環(huán)術(shù)患者 180例,絕經(jīng)在8～25年,年齡 53～ 72歲,上環(huán)時間 18～ 45年,自愿要求取環(huán)并簽署取出 IUD知情同意書和麻醉同意書,均無心腦肝腎疾病史及麻醉藥過敏史。將180例患者隨機等分為對照組(Ⅰ組:鹽酸丁卡因膠漿表面潤滑麻醉組 n=60例;Ⅱ組:丙泊酚全憑靜脈麻醉組 n=60例)和實驗組(Ⅲ組:丙泊酚靜脈麻醉聯(lián)合鹽酸丁卡因膠漿宮頸表面潤滑麻醉組 n=60例)。(丁卡因由西安利君精華藥業(yè)有限公司生產(chǎn)批號 H61022993;丙泊酚由西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)批號 H20010368)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者均常規(guī)全身檢查及婦科專項檢查。術(shù)前禁食、禁水 6小時,入手術(shù)室后開放前臂靜脈通路,保持輸液通暢。用深圳邁瑞生物股份有限公司生產(chǎn)的 PM-9000型監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)。對照Ⅰ組:常規(guī)外陰陰道消毒后,宮頸表面及頸管內(nèi)涂鹽酸丁卡因膠漿 5g表面潤滑麻醉,2～3分鐘后進(jìn)行手術(shù)。對照Ⅱ組由麻醉師緩慢靜注丙泊酚 1.5～2.0mg/kg,待患者睫毛反射消失后開始取環(huán)術(shù),根據(jù)患者的呼吸情況面罩控制或輔助呼吸,必要時根據(jù)患者的意識狀態(tài)和手術(shù)時間適量追加丙泊酚20.0～50.0mg直至手術(shù)結(jié)束。實驗Ⅲ組應(yīng)用丙泊酚靜脈麻醉聯(lián)合鹽酸丁卡因膠漿宮頸表面潤滑麻醉。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者取膀胱截石位,膀胱適度充盈以清晰顯示宮體為準(zhǔn),用汕頭超聲儀器研究所生產(chǎn)的 SIUI-CTS-360B腹部超聲定位,于下腹部做縱、橫、斜切后,顯示 IUD在宮腔的位置和形狀。常規(guī)消毒外陰、陰道,各組采取相應(yīng)的麻醉方法后,宮頸鉗鉗夾宮頸前唇,取環(huán)時在超聲縱切面引導(dǎo)下,必要時先將宮頸管擴張到 4.0～5.0號,再用專用取環(huán)鉗進(jìn)入宮腔,鉗夾 IUD,在宮腔內(nèi)顯示清晰部位,以適度力量輕輕搖動向外牽拉,超聲縱切面可見IUD由宮腔向?qū)m頸管內(nèi)口和宮頸管移動直至取出。如子宮體隨鉗子移動表示 IUD嵌頓,節(jié)育器部分植入子宮壁,在牽拉至宮口外時,用剪刀剪斷,牽拉一端金屬絲,將環(huán)取出,牽引時要輕度搖擺牽動,力量應(yīng)持續(xù)緩和,牽引方向宜與嵌頓子宮壁的 IUD縱軸一致,以免造成取器過程中再斷裂。取出 IUD及殘環(huán)須檢查其是否完整,超聲探查子宮壁有無穿孔跡象及 IUD殘存情況。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評定 記錄 MAP、HR、Sp O2。監(jiān)測手術(shù)中及手術(shù)后的 MAP、HR、SpO2。用視覺模擬評分法(VAS)評定疼痛程度:VAS以患者主觀感覺評定,以 0～10分表示。0～1分為無痛,無疼痛感,安然入睡;2～3分為輕痛,疼痛輕微,可完全耐受;4～6分為中度疼痛,疼痛明顯,不完全耐受,一定程度干擾睡眠;7～10分為嚴(yán)重痛,完全不能耐受,干擾睡眠[2]。鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn):1)顯效:患者安靜不動,手術(shù)順利進(jìn)行。2)有效:患者在取環(huán)術(shù)時有輕動,無呻吟不影響手術(shù)。3)無效:患者在術(shù)中有較大的躁動伴呻吟,追加劑量后手術(shù)可順利進(jìn)行。宮頸松弛程度判定:1)顯效:宮頸松弛,5號擴宮器和取環(huán)鉤可以自由出入。2)有效:探針能自由出入宮頸內(nèi)口,但取環(huán)鉤不能進(jìn)入內(nèi)口,需要擴宮器擴張宮頸。3)無效:探針難以進(jìn)入宮頸內(nèi)口[3]。記錄手術(shù)時間(鉗夾宮頸到 IUD離開宮頸)和不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用 SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析,計量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,組內(nèi)與組間比較采用方差分析,計數(shù)資料用 X2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 3 組患者一般情況比較 年齡(61.82±7.67,63.38±9.01,62.68±7.12)歲、孕次 (1.84±0.61,1.76±0.87,1.62±0.94)次、絕經(jīng)年限 (15.15±5.67,13.33±8.03,14.64±8.17)年、上環(huán)時間(33.16±5.92,30.47±9.83,32.34±8.66)年無顯著性。

2.2 3 組患者生命體征比較 Ⅲ組與Ⅱ組術(shù)中生命體征平穩(wěn),組間比較差異無顯著性。Ⅰ組手術(shù)中與手術(shù)前的 MAP、HR比較有所升高(P＜0.01),術(shù)中與Ⅲ組比較(P＜0.01)。見表 1。

2.3 3 組患者術(shù)中、術(shù)后視覺模擬評分比較 Ⅰ組為(5.27±1.35,2.74±0.77),Ⅱ組為 (0,1.82±0.67),Ⅲ組(0,1.01±0.47),Ⅲ組與Ⅰ組、Ⅱ組比較,P＜0.01。見表 1。

表 1 3組 MAP、HR、SpO2及 VAS評分情況比較(n=60,x-±s)

2.4 3組患者鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)比較 Ⅲ組與Ⅰ組、Ⅱ組鎮(zhèn)痛顯效率比較(P＜0.01和 P＜0.05)。見表 2。

2.5 3 組患者宮頸松弛程度判定比較 Ⅲ組與Ⅰ組、Ⅱ組宮頸松弛程度顯效率比較(P＜0.01和 P＜0.05)。見表 2。

2.6 3 組患者手術(shù)時間、麻醉藥用量和不良反應(yīng)比較Ⅲ組與Ⅰ組比較手術(shù)時間明顯縮短(P＜0.01);Ⅲ組與Ⅱ組比較丙泊酚用量明顯減少(P＜0.01);Ⅲ組與Ⅰ組比較高血壓、低血壓、心動過速明顯減少(P＜0.01),但術(shù)中呼吸抑制明顯增多。見表 3。

表 2 3組鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)和宮頸松弛程度比較(n)

表 3 3組手術(shù)時間、丙泊酚用量和不良反應(yīng)比較(x-±s)

3 討 論

由于絕經(jīng)后婦女的內(nèi)分泌功能的改變,導(dǎo)致生殖器官萎縮,宮頸變硬、變短,組織變脆,甚至穹窿消失。這種生理、解剖的改變使取環(huán)術(shù)難度加大,同時加重了患者的痛苦。在現(xiàn)今患者對生活質(zhì)量和醫(yī)療安全有了更高的要求,實施無痛取環(huán)術(shù)也就成了趨勢。無痛取環(huán)術(shù)極大地減輕了患者的恐懼心理,醫(yī)生可以在無干擾的情形下做手術(shù),有利于保證手術(shù)安全,減少手術(shù)副損傷,體現(xiàn)了對患者生命質(zhì)量的尊重。

絕經(jīng)后婦女取環(huán)困難比較常見,節(jié)育醫(yī)師應(yīng)引起充分重視,在放置節(jié)育器時,告知患者要定期檢查,每年至少行一次超聲檢查節(jié)育器的位置,發(fā)現(xiàn)異常及時處理,告知絕經(jīng)后半年內(nèi)取環(huán)[4]。我院在無痛取環(huán)術(shù)中全程腹部超聲監(jiān)控,補充了傳統(tǒng)手術(shù)憑感覺和經(jīng)驗盲目操作的不足,使術(shù)者能直觀地確定節(jié)育環(huán)的位置,可有效減少損傷,縮短手術(shù)時間[5]。本組病例中,由專職麻醉醫(yī)師監(jiān)護、超聲醫(yī)師與有經(jīng)驗的計劃生育醫(yī)師配合手術(shù),無麻醉意外、無子宮穿孔、無節(jié)育環(huán)殘留等并發(fā)癥的發(fā)生。

鹽酸丁卡因膠漿為腔道表面潤滑麻醉劑,用作尿道、食道、陰道、肛門、直腸等插管鏡檢或手術(shù)時的局部潤滑麻醉。取環(huán)術(shù)時,宮頸涂鹽酸丁卡因膠漿后,避免了取環(huán)鉤對宮頸的鈍性損傷,有一定的鎮(zhèn)痛效果,可降低迷走神經(jīng)興奮性,更有效地使宮頸肌肉松弛,從而降低人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生[6]。但是,在清醒情況下,單純丁卡因表面麻醉鎮(zhèn)痛不全,仍然會給患者造成不可避免的痛苦。

丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥,起效快,作用時間短,恢復(fù)迅速而平穩(wěn),麻醉時間易控可調(diào),蘇醒后意識完全恢復(fù)時間短,對手術(shù)無記憶,無明顯的蓄積現(xiàn)象,麻醉效果確切[7]。Ⅲ組與Ⅱ組應(yīng)用丙泊酚后鎮(zhèn)痛總有效率達(dá) 100%(顯效 +有效),無痛取環(huán)術(shù)達(dá)到完全有效。丙泊酚的鎮(zhèn)靜作用消除了患者對手術(shù)的恐懼感,在不知不覺中完成了手術(shù),使患者舒適。宮頸口松弛程度是取環(huán)術(shù)難易的關(guān)鍵,宮頸受到器械刺激,可引起迷走神經(jīng)興奮,可導(dǎo)致患者惡心、嘔吐、血壓下降、心率減慢、面色蒼白、出冷汗等,而丙泊酚有抑制迷走神經(jīng)反射并松弛宮頸的作用,取環(huán)時可不用擴張宮頸,減少了宮頸的副損傷[8]。

在手術(shù)中丙泊酚通過鎮(zhèn)靜使患者入睡而達(dá)到無痛,但其鎮(zhèn)痛的效果較差,對呼吸、循環(huán)有明顯的抑制作用[9]。本研究Ⅲ組丙泊酚聯(lián)合丁卡因麻醉,顯示了良好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛作用,說明兩藥合用使鎮(zhèn)痛作用加強,且減少了丙泊酚用量,降低對呼吸、循環(huán)有明顯的抑制作用,還有一定的宮頸松弛作用,使機械擴張宮頸變得易于操作。術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)明顯減少。雖然丙泊酚有呼吸抑制現(xiàn)象,但是在控制和輔助呼吸條件下,并不影響患者的氧合。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下丙泊酚聯(lián)合丁卡因在絕經(jīng)后婦女困難取環(huán)術(shù)中應(yīng)用,不僅可以完全解除患者對取環(huán)術(shù)的恐懼心理,術(shù)中生命體征平穩(wěn),鎮(zhèn)痛效果確切,宮頸松弛,而且手術(shù)時間短,術(shù)后恢復(fù)快,無不適感,安全可靠,不良反應(yīng)少,值得臨床推廣與應(yīng)用。

[1] 趙營華,劉艷玲.已烯雌酚配伍利多卡因用于絕經(jīng)期婦女宮內(nèi)取環(huán)術(shù)臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2010,23(11):1367

[2] 曾憲陽,楊光,劉紀(jì)澤,等.丁丙諾啡復(fù)合芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果觀察[J].武警醫(yī)學(xué),2007,18(12):952

[3] 湯雪紅,王磊.米索前列醇聯(lián)合芬太尼、異丙酚在絕經(jīng)取環(huán)術(shù)中的應(yīng)用[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2008,6(5):425

[4] 張紅霞,馮國民,王稚暉,等.圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后 IUD取出困難的原因分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2003,19(3):182

[5] 伍志敏.超聲引導(dǎo)在絕經(jīng)后婦女取環(huán)術(shù)的應(yīng)用體會[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,13(3):36

[6] 秦月萍.人工流產(chǎn)前應(yīng)用鹽酸丁卡因膠漿的臨床觀察[J].山西醫(yī)藥雜志,2010,39(7):655

[7] 陳蔚.芬太尼合并異丙酚在 80例取環(huán)術(shù)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2008,10(10):10

[8] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:484

[9] 代洪燕,蘇保付,董惠詠,等.丙泊酚和瑞芬太尼復(fù)合麻醉不同給藥方式在困難取環(huán)術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥,2009,31(14):1783