腹腔B超聯(lián)合血流動力學(xué)參數(shù)對脾破裂出血量的評估及其臨床意義

陳科錦 封光華 賈 忠

外傷性脾破裂是常見的急腹癥，約占整個腹部鈍性損傷的20% ～46%［1］。外傷性脾破裂腹腔內(nèi)大出血可導(dǎo)致失血性低血容量休克，有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征［2］。失血性休克是腹腔實質(zhì)性臟器破裂致死的主要原因［3］。因此，及時發(fā)現(xiàn)及評估脾破裂患者腹腔內(nèi)出血程度對脾破裂患者手術(shù)決策和手術(shù)時機的把握具至關(guān)重要。

資料與方法

1.一般資料:本文報告2000年3月～2009年4月浙江省杭州市第一人民醫(yī)院及浙江省臨安市第一人民醫(yī)院收治外傷性脾破裂行脾切除手術(shù)病例102例。其中男性病例82例(80.4%)，女性病例20例(19.6%)。年齡4～80歲，平均年齡40.0±14.2歲。從受傷到就診的時間最短為10min，最長11天，受傷6h內(nèi)就診的病例77例，占總病例的75.5%，超過48h者7例(6.7%)，為延遲性脾破裂。受傷原因最常見的是車禍及撞擊傷(共62例，占總病例數(shù)的60.8%)，其次是墜落傷(38例，占37.3%)，銳器傷病例最少，僅 2 例(1.9%)。脾破裂合并有骨折的患者29例(28.4%)，合并腎臟損傷的4例(3.92%)，肝臟損傷的2 例(1.9%)。

2.臨床表現(xiàn)及術(shù)前檢查:收錄的102例病例臨床均有腹痛表現(xiàn)，主要集中于左上腹部。出現(xiàn)一過性昏迷的患者有24例，占總病例數(shù)的23.5%。有休克表現(xiàn)［收縮壓＜90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，脈搏或心率 ＞100次/分］的患者4例。全部患者術(shù)前均有腹腔B超檢查:患者取仰臥、左側(cè)或右側(cè)臥位。左肋間掃查脾區(qū)，觀察肝脾包膜回聲是否連續(xù)，如有回聲中斷并觀察實質(zhì)內(nèi)回聲是否均勻，附近是否有液暗區(qū)，常規(guī)全腹部探查，觀察肝腎隱窩、盆腔及腸間隙有無腹腔積液。有57例患者(55.9%)在術(shù)前接受了腹腔穿刺檢查，陽性率為87.7%。

3.術(shù)中出血量測定:所有102例患者全部接受了手術(shù)治療，手術(shù)方式均為脾臟切除術(shù)，部分合并骨折、肝臟或腎臟損傷的患者同時或擇期接受相應(yīng)手術(shù)治療。有1例女性患者脾切除術(shù)后7h突發(fā)血壓下降(68/49mmHg)，心率加快(145次/分)，急診腹腔穿刺見大量不凝血液。急診手術(shù)探查見腹腔內(nèi)新鮮積血3500ml，脾蒂靜脈有活動性出血，遂行脾蒂結(jié)扎術(shù)。全部病人術(shù)后均痊愈出院。

4.統(tǒng)計學(xué)分析:用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，一般發(fā)生概率采用百分率統(tǒng)計，組間比較采用T檢驗及方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.分組依據(jù):根據(jù)術(shù)前腹腔B超檢查所見積液范圍(B超聲像表現(xiàn)為回聲暗區(qū)［4］)將病例分為4組。1處積液組:僅脾周發(fā)現(xiàn)積液的病例;2處積液組:包括脾周積液合并肝腎隱窩積液的病例以及脾周積液合并盆腔積液的病例;3處積液組:脾周、肝腎隱窩及盆腔出現(xiàn)積液的病例;4處積液組:脾周、肝腎隱窩、盆腔以及腸間隙均出現(xiàn)積液。然后對各組病例一般臨床情況、手術(shù)中發(fā)現(xiàn)實際出血量等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析。見圖1。

圖1 各組均值折線圖

2.出血部位及輔助檢查與出血量關(guān)系:結(jié)果見表1、表2。

表1 腹腔內(nèi)出血量(ml)的LSD法多重比較()

表1 腹腔內(nèi)出血量(ml)的LSD法多重比較()

*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

表2 HCT值與HGB值(g/L)的LSD法多重比較()

表2 HCT值與HGB值(g/L)的LSD法多重比較()

*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

討 論

外傷性脾破裂患者臨床表現(xiàn)中，心率、呼吸、體溫改變等生命體征檢測存在一定的主觀性，且特異性差，早期對腹腔內(nèi)出血的預(yù)測價值不大。但是隨著腹腔內(nèi)出血量的增加，有效循環(huán)血量的減少，部分患者出現(xiàn)心率加快及體溫下降等非特異性變化。共有57例患者(55.9%)在術(shù)前接受了腹腔穿刺檢查。穿刺點均采用臍與髂前上棘連線中、外1/3交界點，穿刺抽得不凝血性液體定為陽性?？傮w陽性率87.7%，接近文獻(xiàn)報道的81.3%［5］。然而，腹腔穿刺陽性率在不同各組間差異不明顯，分析原因可能有以下幾方面:①由于操作者穿刺不規(guī)范或不熟練導(dǎo)致穿刺失敗或誤入腸管;②腹腔容積較大，內(nèi)容物及分割較多，且腹腔內(nèi)積液(血)會隨著患者體位變化而改變;③患者腹部脂肪層較厚或未能選擇適宜的穿刺針頭等原因?qū)е录訇幮缘取?/p>

腹部B超作為普及的輔助檢查，具有簡便、快速、無創(chuàng)等優(yōu)點，不僅能診斷出腹部實質(zhì)性臟器有無損傷，且能判斷損傷的部位、程度、種類及腹腔出血情況［6］，超聲檢查對肝脾外傷的診斷正確率達(dá)89.3%［5］。腹部鈍性損傷中急診超聲高度的可靠性讓其逐漸成為首選的檢查項目［7］。眾多B超醫(yī)師已能熟知及掌握諸如脾臟包膜不連續(xù)、脾實質(zhì)回聲不均等診斷脾破裂的局部特征性B超征象，然而對于腹腔內(nèi)積液(積血)的量化，尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過回顧性分析102例外傷性脾破裂患者術(shù)前腹腔B超檢查，根據(jù)腹腔內(nèi)回聲暗區(qū)分布范圍進(jìn)行分組比較(脾周積液合并肝腎隱窩積液出血量為1440.9±554.3ml，脾周積液合并盆腔積液出血量1350.0 ±212.1ml，兩組間不存在顯著差異，t=0.226，P=0.823，故一并納入2處積液組)。根據(jù)各組均值折線圖(圖1)以及多重比較表(表1)可得出以下結(jié)論，隨著腹腔內(nèi)出血量的增多，積液(積血)范圍從脾周開始，逐漸蔓延至平臥位腹腔最低點(有兩例病例首先出現(xiàn)盆腔積液)，再流向盆腔內(nèi)，最后波及腸間隙。波及部位多寡，其出血量差在顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。

術(shù)前實驗室檢查選擇HGB和HCT兩項指標(biāo)進(jìn)行分析(表2)。發(fā)現(xiàn)HGB、HCT在出血較少的病例中(1～2處腹腔積液)均有下降，但是組間沒有明顯差異?？紤]患者血容量下降，且為急性失血，早期機體通過神經(jīng)反射活動是血管收縮，減少血管床容積，接著通過一系列體液調(diào)節(jié)及自身調(diào)節(jié)作用，使循環(huán)血量恢復(fù)。但是血液成分的恢復(fù)需要肝臟和造血器官的代償作用，短時間內(nèi)無法完成，因此HGB和HCT仍然會下降。當(dāng)失血較多時，如3～4處腹腔積液，此時有效循環(huán)血量嚴(yán)重不足，HGB和HCT下降明顯，與出血較少的病例存在明顯差異。由于外傷性脾破裂患者腹腔內(nèi)往往是活動性出血，因此，術(shù)前動態(tài)監(jiān)測HGB和HCT顯得更有意義。

多年來國內(nèi)外用于脾外傷的分級方法非常多，各有特點。目前國內(nèi)多采用全國脾臟外科會分級(2000年，天津)［8］:Ⅰ級，脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長度≤5.0cm，深度≤1.0cm;Ⅱ級，脾裂傷總長度 ＞5.0cm，深度 ＞1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受損;Ⅲ級，脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損;Ⅳ級，脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。該標(biāo)準(zhǔn)簡潔易記，便于實際應(yīng)用。但是其分級指標(biāo)大多數(shù)只能在手術(shù)中或手術(shù)后測量，其術(shù)前應(yīng)用價值較小。本研究通過回顧性分析外傷性脾破裂行脾切除手術(shù)病例102例，總結(jié)出術(shù)前腹腔B超檢查所見盆腹腔內(nèi)積液范圍能夠預(yù)測腹腔內(nèi)的出血量。聯(lián)合對血紅蛋白以及血細(xì)胞比容的動態(tài)觀測能更好地預(yù)測對腹腔內(nèi)大量出血，以掌握治療時機，挽救患者生命。

總之，腹腔B超聯(lián)合血液相關(guān)指標(biāo)的動態(tài)觀測，對脾破裂患者手術(shù)決策和手術(shù)時機的把握具有重要意義。當(dāng)發(fā)現(xiàn)3處以上腹腔積液的脾破裂患者，尤其是盆腔積液和(或)腸間隙積液時，往往提示腹腔出血量大，應(yīng)積極手術(shù)治療為宜。

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