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      大咯血急診手術(shù)的臨床治療分析

      2011-07-28 03:29:50賈學(xué)軍
      關(guān)鍵詞:全肺非手術(shù)治療肺葉

      李 強(qiáng),賈學(xué)軍

      銀川市第一人民醫(yī)院急診外科,寧夏銀川 750001

      大咯血是一種嚴(yán)重威脅患者生命安全的急性重癥,其病情重、出血量大、進(jìn)展迅速、無(wú)規(guī)律,情節(jié)嚴(yán)重者如不及時(shí)給予治療,可導(dǎo)致患者死亡。在臨床上凡單次咯血量超過(guò)300 ml或者24 h內(nèi)咯血量達(dá)600 ml以上者即可診斷為大咯血[1-3]。目前臨床上有很多治療大咯血的手段,其中以急診手術(shù)和非手術(shù)治療兩種手段為主?,F(xiàn)對(duì)兩種治療手段進(jìn)行臨床對(duì)比,結(jié)果報(bào)道如下:

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      1.1.1 對(duì)象

      選取2001年2月~2011年2月10年間我院急診科診斷為大咯血的患者112例患者,男性60例,女性52例,年齡18~86 歲,平均(44.38±6.25)歲,患者均有咯血反復(fù)史,每次咯血量 100~800 ml,平均咯血量(2570±350)ml,病程為 2 d~5年,病因比較復(fù)雜,其中肺結(jié)核69例,支氣管擴(kuò)張癥24例,肺膿腫11例,支氣管囊腫2例,肺癌2例,曲菌球2例,其他2例,主要表現(xiàn)、檢查特點(diǎn)有胸悶胸痛(54例)、雙側(cè)啰音(6 例)、患側(cè)啰音(65 例),患側(cè)呼吸音減弱(26例),肺內(nèi)積血實(shí)變(80例),貧血(18 例),窒息先兆(12 例)等。 回顧患者臨床資料,112例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,治療組56例患者接受急診手術(shù)治療,對(duì)照組56例接受非手術(shù)治療,兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

      1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

      24 h內(nèi)咯血量大于600 ml或者單次咯血量大于300 ml。

      1.2 方法

      1.2.1 治療方法

      1.2.1.1 治療組手術(shù)治療 治療組56例患者均在急診就診2 d內(nèi)給予手術(shù)治療,行單/雙側(cè)肺葉切除37例,全肺切除19例,其中左下肺切除11例,右上葉切除9例,右下肺葉切除7例,右中下肺葉切除6例,左肺下葉及舌段支氣管切除4例,左側(cè)全肺切除9例,右側(cè)全肺切除10例。56例患者手術(shù)順利,術(shù)中失血量 200~1000 ml,平均輸血量(1500±450) ml。

      1.2.1.2 對(duì)照組非手術(shù)治療 對(duì)照組56例患者行急診ICU監(jiān)護(hù),密切注意窒息先兆,咯血原發(fā)病因、出血部位不明者需做多項(xiàng)檢查以明確病因、部位,在檢查同時(shí)行止血治療,在止血后仍然繼續(xù)進(jìn)行ICU急診監(jiān)護(hù),防止咯血再發(fā)、窒息,明確部位及病因后轉(zhuǎn)對(duì)應(yīng)科室治療。其中主要治療為止血治療,止血方法包括藥物止血、內(nèi)鏡下止血、介入處理、萎陷療法、人工氣胸、人工氣腹等。

      1.2.2 分析方法

      回顧分析112例大咯血患者的臨床資料,通過(guò)性別、年齡、病程、咯血量、病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸、復(fù)發(fā)等方面進(jìn)行收集、整理、綜合、比較、分析。

      1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 12.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      112例大咯血患者經(jīng)急診手術(shù)治療和非手術(shù)治療后共治愈105例,死亡7例,治療時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥共19例,其中呼吸衰竭5例,心搏驟停4例,應(yīng)激性潰瘍3例,乳糜胸1例,血胸1例,支氣管胸膜瘺2例,膿胸2例,尿毒癥1例,3例呼吸衰竭,1例因術(shù)后咯血不能控制最終窒息死亡,3例呼吸衰竭,2例心搏驟停因搶救無(wú)效死亡,1例因尿毒癥死亡?;颊叱鲈汉箅S訪(fǎng)2年。結(jié)果顯示,對(duì)照組2年內(nèi)復(fù)發(fā)3例,2例再度入院行手術(shù)治療,1例對(duì)癥治療后治愈,治療組2年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)患者。兩組臨床療效見(jiàn)表1。

      表1 112例大咯血患者治療臨床療效[n(%)]

      3 討論

      3.1 急診手術(shù)治療效果分析

      1982年以前,對(duì)于大咯血患者的首要治療措施是內(nèi)科對(duì)癥止血治療,在內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí)才轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療,從1982年開(kāi)始,臨床實(shí)踐證明早期外科干預(yù),能夠有效地減少術(shù)前咯血量,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 (1982年前為22%,1982年后為17%),減少?lài)中g(shù)期死亡率(1982年前為9%,1982年后為0%)[4],降低大咯血復(fù)發(fā)的可能性。治療組56例患者在接受相應(yīng)治療后出現(xiàn)并發(fā)癥6例,并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%,對(duì)照組13例,發(fā)生率為23.2%,兩者發(fā)生率比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明大咯血急診手術(shù)治療能夠減少并發(fā)癥發(fā)生的可能性;2年內(nèi)治療組56例患者咯血復(fù)發(fā)0例,對(duì)照組復(fù)發(fā)3例,兩者復(fù)發(fā)率比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明手術(shù)治療大咯血能夠根治咯血,明顯減少咯血的復(fù)發(fā);治療組1例因術(shù)后咯血不能控制最終窒息死亡,其余均痊愈,而對(duì)照組死亡6例,其治療有效率(89.3%)明顯低于治療組(98.2%),說(shuō)明急診手術(shù)治療能夠有效地提高大咯血患者的治愈率。

      3.2 急診手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

      適應(yīng)證:初發(fā)、復(fù)發(fā)大咯血,有窒息先兆、失血性休克或呼衰先兆表現(xiàn)者;短期內(nèi)大咯血反復(fù),曾有窒息搶救史者;出血量>200 ml/h或>600 ml/24 h;出血部位明確,手術(shù)切除可控制出血;內(nèi)科治療等其他治療無(wú)效者;可耐受手術(shù)。治療組56例患者均符合急診手術(shù)適應(yīng)證。

      禁忌證:出血部位不明,手術(shù)治療后不能有效控制出血,身體狀態(tài)差,不可耐受手術(shù),合并有其他嚴(yán)重伴發(fā)病者。繼發(fā)性呼吸功能不全等不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。

      3.3 確定出血部位

      一般根據(jù)患者入院時(shí)的病史、體檢、胸片就可以確定出血部位,但是也有少數(shù)患者的出血部位不在病灶處,若病情允許,患者需做胸部CT以進(jìn)一步明確出血部位、原發(fā)病灶及肺內(nèi)積血量。近來(lái)血管造影術(shù)及支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)能夠更加準(zhǔn)確的判斷出血部位并給予止血,止血效果明顯快速,但經(jīng)栓塞術(shù)后患者復(fù)發(fā)比例較高。支氣管鏡檢查在大咯血早期可以讓醫(yī)師直視下看到血液涌出口,甚至出血點(diǎn)[5],雙腔氣管插管能夠分隔兩側(cè)主支氣管,保護(hù)健肺,同時(shí)能夠判定哪側(cè)出血。以上措施均不能確定出血部位者需行手術(shù)探查確定。112例患者中經(jīng)胸片明確8例,CT明確10例,血管造影明確33例,支氣管鏡明確52例,手術(shù)探查明確9例。

      3.4 手術(shù)方式選擇

      以往對(duì)有血液播散的肺葉主張預(yù)防性切除,避免術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重肺部感染,但是隨著抗生素在臨床上的應(yīng)用,目前臨床上手術(shù)治療大咯血時(shí),除非有確鑿的證據(jù),一般不做擴(kuò)大切除,盡量避免切除全肺。術(shù)后給予呼吸機(jī)支持及廣譜抗生素抗感染治療,大部分患者肺內(nèi)積血可以吸收排盡。治療組56例患者中行單/雙側(cè)肺葉切除37例,全肺切除19例,其中左下肺切除11例,右上葉切除9例,右下肺葉切除7例,右中下肺葉切除6例,左肺下葉及舌段支氣管切除4例,左側(cè)全肺切除9例,右側(cè)全肺切除10例。

      3.5 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

      治療大咯血時(shí),在急診手術(shù)治療、出血部位、手術(shù)方法確定后,手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇就顯得尤為重要了,手術(shù)治療過(guò)早可能會(huì)引發(fā)大咯血,過(guò)晚則危險(xiǎn)性增大,目前大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為在咯血暫停期或間隙行急診手術(shù)并發(fā)癥少,死亡率低,成功率高。在活動(dòng)性大咯血手術(shù)治療期間死亡的患者有較大一部分是因術(shù)中血液吸入導(dǎo)致的。

      隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,近年來(lái),支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)、血管內(nèi)支架等手段在緊急治療大咯血時(shí)取得了很好的效果,患者滿(mǎn)意度也很高,但是大咯血的原發(fā)病因并沒(méi)有根除,很大一部分患者在行動(dòng)脈栓塞術(shù)后咯血會(huì)再次復(fù)發(fā),最終還需要外科手術(shù)進(jìn)行根治性治療[6-8]。大咯血急診手術(shù)能夠有效減少咯血量及并發(fā)癥的發(fā)生,提高咯血治愈率,降低死亡率,有效提高患者的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量。

      [1]顧玨,杜潔紅,王芙蕊.老年人咯血204例原因分析[J].中國(guó)綜合臨床,2007,23(13):30.

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