黃開(kāi)云，楊 斌，王應(yīng)江，王 林

(云南省昭通市中醫(yī)醫(yī)院，云南昭通657000)

因頸椎間盤(pán)、鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生，肥大的骨刺向側(cè)方突出，刺激或壓迫相應(yīng)水平的神經(jīng)根，尤以C4～C7頸椎段最多見(jiàn)，出現(xiàn)一系列相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根刺激或功能障礙的臨床表現(xiàn)，其臨床癥狀以頸肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、無(wú)力為主，被稱為神經(jīng)根型頸椎病。多數(shù)在30歲以上發(fā)病，呈慢性病程，反復(fù)發(fā)作，發(fā)病率高，占臨床頸椎發(fā)病率的60%。我科自2008年1月～2010年12月采用正骨手法治療神經(jīng)根型頸椎病141例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

244例均為2008年1月～2010年12月在我科診斷為神經(jīng)根型頸椎病的病人，門(mén)診91例，住院153例。其中男164例，女80例，年齡24～65歲，平均46.2歲，病程最短1周，最長(zhǎng)22年，曾有頸部外傷史19例。將244例病人隨機(jī)分為兩組，單月是治療組141例、雙月是對(duì)照組103例。

1.2 病例選擇

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于頸椎病頸型的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［1］制定納入標(biāo)準(zhǔn):①病史、癥狀及體征:有慢性勞損或外傷史，發(fā)病年齡23～65歲，40歲以上多發(fā)，頸、肩、臂疼痛或麻木，向上肢或枕部放射，頸部活動(dòng)及咳嗽、振動(dòng)均引起放射痛加劇，患肢握力和骨間肌力明顯減退;②專科檢查:頸椎觸診有棘間棘旁壓痛，頸部活動(dòng)受限，壓頸試驗(yàn)或臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，患椎處可有棘突偏歪及其椎旁肌硬結(jié)、條索，觸之疼痛;③影像學(xué)資料:正位X線上可見(jiàn)頸椎側(cè)彎、鉤椎關(guān)節(jié)不對(duì)稱、骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄等;側(cè)位片上可見(jiàn)頸椎生理曲度的改變，如變直、中斷、成角、反張等變化，也可見(jiàn)頸椎間滑移，以梯形改變?yōu)槎嘁?jiàn)，椎間隙變窄、骨刺形成，椎管韌帶骨化等表現(xiàn);斜位片可以見(jiàn)到椎間孔有骨刺存在、椎間孔狹小等改變;臨床表現(xiàn)與影像學(xué)上的異常所見(jiàn)在節(jié)段上屬一致性。采用正骨推拿治療該病必須攝頸椎五位片，條件允許可行頸段MRI。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

除外胸腔出口綜合征、腕管癥候群、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)損傷、肩關(guān)節(jié)周圍炎、網(wǎng)球肘及肱二頭肌腱鞘炎等以上肢疼痛為主的疾患，以及頸椎結(jié)核、頸椎腫瘤者(椎體或椎管)、頸椎先天發(fā)育嚴(yán)重畸形或椎體缺失、糖尿病空腹血糖值＞11 mmol/l者、嚴(yán)重皮膚病、精神病患者、心功能3級(jí)以上者。

2 治療方法

2.1 推拿療法

2.1.1 治療組 正骨推拿采用龍氏正骨手法“四步十法”［2］，首選放松手法及痛區(qū)手法，如患椎增生或/和失穩(wěn)致椎間孔縮小者采用側(cè)頭搖正法、側(cè)臥搖肩法、仰臥位頸椎拔伸頂推手法。操作:①患者以俯臥位，醫(yī)者先在肩背部用掌按揉，繼以患椎為中心采用拇指按揉，包括其上、下6個(gè)椎間以內(nèi)的軟組織，沿椎旁以線或片進(jìn)行揉捏法，對(duì)棘突、橫突附著的肌腱疼痛敏感區(qū)用按法或震法，重點(diǎn)處亦可用掌根、掌緣或前臂揉或滾法，手法要柔和、輕松。②痛區(qū)手法:患者以俯臥位，醫(yī)者對(duì)患椎及患肢痛點(diǎn)采用一指禪推法及摩法、揉捏等。上肢按摩從肩至手分內(nèi)、前、后三條線由上而下采用手指捏法各3次，搓上臂、前臂，點(diǎn)按穴如缺盆、手三里、合谷等。③仰臥位拔伸頂推手法:患者仰臥位，醫(yī)者坐于患者床頭，一手拇指與其余四指適度合攏置于頸椎棘突兩旁，另一手豎掌、手指微曲以掌下緣及環(huán)指小指內(nèi)側(cè)緣貼住患者下頜向后上方用力牽引，同時(shí)輔助手向上用力頂住患椎棘突做協(xié)同運(yùn)動(dòng)，往返5～8次。④低頭搖正法:適于頸椎2～6后關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)式錯(cuò)位?；颊邆?cè)臥、平枕、低頭(中段頸椎錯(cuò)位者約屈20°，下段頸椎錯(cuò)位者前屈須大于30°)術(shù)者一手輕拿其后頸，以拇指按壓于錯(cuò)位的橫突后隆起處下方作為“定點(diǎn)”，另一手托其面頰部作為“動(dòng)點(diǎn)”，以枕部為支點(diǎn)，轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，當(dāng)搖頭至最大角度時(shí)，動(dòng)點(diǎn)的手用有限的“閃動(dòng)力”，“定點(diǎn)”的拇指按壓成阻力，使關(guān)節(jié)在動(dòng)中因“定點(diǎn)”的阻力而復(fù)位。緩慢復(fù)位法根據(jù)需要可重復(fù)2～3次。⑤側(cè)頭搖正法:適于頸椎2～6鉤突關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)式錯(cuò)位及側(cè)彎、側(cè)擺式錯(cuò)位?；颊邆?cè)臥、低枕、頭前屈，術(shù)者一手托其耳區(qū)頭部，另一手輕拿其后頸，拇指“定點(diǎn)”于錯(cuò)位之橫突下方，將頭搬起呈側(cè)屈狀作搖頭活動(dòng)，要點(diǎn)同低頭搖正法。⑥側(cè)向搬正法:適用于頸椎2～6側(cè)彎、側(cè)擺式錯(cuò)位的鉤突關(guān)節(jié)錯(cuò)位。患者仰臥，術(shù)者立于床頭，一手拿其后頸并以拇指按住患椎橫突側(cè)方并向隆起處按壓(側(cè)擺者只按一點(diǎn)，側(cè)彎者由下而上按壓)。另一手托住下頜并以前臂貼其面頰部，兩手合作將患者頭向上牽引并屈向健側(cè)再屈向患側(cè)(讓錯(cuò)位關(guān)節(jié)先開(kāi)后合)，當(dāng)頸屈向患側(cè)至最大角度時(shí)，拇指“定點(diǎn)”不放松，并與“動(dòng)點(diǎn)”手協(xié)同作扳、按、牽聯(lián)合“閃動(dòng)力”以使錯(cuò)位關(guān)節(jié)復(fù)位，有時(shí)病人可改用側(cè)臥位，去枕，用抬頭作側(cè)扳按動(dòng)作，與側(cè)頭搖正法相同，抬頭角度加大。C6～T2側(cè)擺、側(cè)彎式錯(cuò)位者，可將“動(dòng)點(diǎn)”改為推肩拉肩法，此法必須使錯(cuò)位椎間側(cè)屈活動(dòng)度加大才能成功。⑦側(cè)臥推正法:適用于各種前后滑脫式錯(cuò)位，對(duì)頸軸變直，反張者有效，患者側(cè)臥，平枕、低頭，術(shù)者用拇指、二指夾持后突棘突兩旁椎板處作“定點(diǎn)”，另一手托其下頜，使頭作前屈后仰活動(dòng)。當(dāng)仰頭時(shí)，“定點(diǎn)”之手稍加力向前推動(dòng)，使反張的椎體在運(yùn)動(dòng)中被推正。滑脫較重者，用牽引下推正較易成功，或取仰臥位于推正時(shí)加牽引力，亦可復(fù)正。以上7法宜根據(jù)患者病情酌情使用，①～③必選，④～⑦選2～3法即可。

2.1.2 對(duì)照組 采用羅才貴主編《推拿治療學(xué)》頸椎病的推拿治療方案。操作方法:①患者取坐位，醫(yī)者立于其后，用拇指指腹與中指指腹同時(shí)按揉風(fēng)池穴1 min，從風(fēng)池穴起至頸根部，用拇指指腹與食、中指指腹對(duì)稱用力拿捏頸項(xiàng)兩旁的軟組織由上而下操作5 min左右。隨后用滾法放松患者頸肩部、上背部及上肢的肌肉5 min左右。②頸項(xiàng)部拔伸法，醫(yī)者兩前臂尺側(cè)放于患者兩側(cè)肩部并向下用力，雙手拇指頂按在風(fēng)池穴上方，其余四指及手掌托住下頜部，囑患者身體下沉，術(shù)者雙手向上用力，前臂與手掌同時(shí)向相反方向用力，把頸牽開(kāi)，邊牽引邊使頭頸部前屈、后伸及左右旋轉(zhuǎn)。③提拿患者兩側(cè)肩井并拿捏患肢，以肱二頭肌和肱三頭肌為主，用多指橫拔腋下臂叢神經(jīng)分支，使患者手指有串麻感為宜。④牽抖患側(cè)上肢2～3次，最后拍打肩背部和上肢，使患者有輕快感為宜［3］。

2.2 正骨牽引療法

兩組采用廣州德華精密機(jī)械有限公司生產(chǎn)的JZQY型頸椎正骨牽引椅進(jìn)行治療，患者面對(duì)牽引椅正坐，依據(jù)患椎C4～C7由上而下采用與牽引椅縱軸向后成3°～10°進(jìn)行牽引力為40～80 N的10 min牽引治療，牽引10 min后在原牽引力的基礎(chǔ)上減少20 N再繼續(xù)牽引2 min后治療組即可進(jìn)行牽引下的正骨手法治療。對(duì)照組則停止?fàn)恳x用適宜體位進(jìn)行常規(guī)推拿治療。

2.3 療程

推拿治療和牽引治療均采用10次為1個(gè)療程，療程間間隔2～3天。

3 療效觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈:原有病癥消失，肌力正常，頸、肢體功能恢復(fù)正常，能參加正常勞動(dòng)和工作;好轉(zhuǎn):原有癥狀減輕，頸、肩背疼痛減輕，頸、肢體功能改善;未愈:癥狀無(wú)改善［1］。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05認(rèn)為是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組療程長(zhǎng)短采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，兩組療程長(zhǎng)短的比較采用t檢驗(yàn);率之間的比較采用χ2檢驗(yàn)。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者治療后總有效率比較 見(jiàn)表1。兩組治療后總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.092，P＞0.05)，說(shuō)明兩組總的療效相當(dāng)。

表1 兩組總有效率比較 例

3.3.2 兩組患者療程長(zhǎng)短比較 見(jiàn)表2。兩組總有效病例、治愈病例及好轉(zhuǎn)病例療程長(zhǎng)短差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組的總有效病例、治愈病例及好轉(zhuǎn)病例療程均明顯短于對(duì)照組(t總=13.833，t治愈=17.322，t好轉(zhuǎn)=17.722，均 P ＜0.01)。

3.3.3 兩組痊愈病例復(fù)發(fā)率比較 見(jiàn)表3。兩組復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(χ2=16.841，P ＜0.01)。

表2 兩組療程比較(個(gè)，±s)

表2 兩組療程比較(個(gè)，±s)

注:與對(duì)照組比較，1)均P＜0.01。

分組 n 治愈病例 好轉(zhuǎn)病例 總有效病例治療組 136 1.62 ±0.361)0.57 ±0.131) 1.34 ±0.561)對(duì)照組98 3.24 ±0.82 1.81 ±0.40 2.74 ±0.98

表3 兩組痊愈病例復(fù)發(fā)率比較 例(%)

3.4 回訪

經(jīng)我科對(duì)納入病例追訪7～18個(gè)月，平均大于7個(gè)月。治療組的痊愈病例復(fù)發(fā)16例，對(duì)照組的痊愈病例復(fù)發(fā)29例。

4 討論

國(guó)外學(xué)者研究證明，神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病機(jī)理主要是頸椎關(guān)節(jié)增生和頸神經(jīng)根的腫脹粘連，致使椎間孔變小，壓迫、刺激神經(jīng)根，引發(fā)神經(jīng)癥狀［3］。如何擴(kuò)展患椎椎間孔是神經(jīng)根型頸椎病病因治療學(xué)的發(fā)展方向?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般采用牽引和手術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)這個(gè)醫(yī)學(xué)目的，中醫(yī)推拿療法在這個(gè)方面具有優(yōu)勢(shì)，脊柱整復(fù)手法和正骨手法更為突出。龍層花教授的龍氏正骨手法就是其中臨床療效突出，具有一定海內(nèi)外影響力的正骨推拿手法。解剖學(xué)顯示，頸椎椎間孔是由相鄰脊椎的椎弓根上下切跡相對(duì)構(gòu)成的骨性管道，呈漏斗型［4］。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究證實(shí)，椎間孔狹窄的原因除主要為鉤椎關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生和椎間盤(pán)的退行性改變等之外，關(guān)節(jié)位置異常也是一個(gè)重要因素［5－7］。脊椎骨關(guān)節(jié)又稱微動(dòng)關(guān)節(jié)，因生理需要而產(chǎn)生的頸椎活動(dòng)復(fù)雜程度是整個(gè)脊柱中最突出的，這也是當(dāng)今頸椎發(fā)病迅速趨于更年輕化的原因之一。遵從病因治療學(xué)原則，應(yīng)首選整復(fù)(調(diào)整、恢復(fù))頸椎關(guān)節(jié)位置關(guān)系的臨床治療方法，頸椎關(guān)節(jié)位置關(guān)系異常恢復(fù)到生理常態(tài)的快慢直接決定了臨床取效的快慢。關(guān)節(jié)位置關(guān)系異常中醫(yī)學(xué)認(rèn)為屬于骨錯(cuò)縫范疇，即骨關(guān)節(jié)正常的間隙或相對(duì)位置關(guān)系發(fā)生了細(xì)微的異常改變，并引起相應(yīng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限的一種病理狀態(tài)［8］。作為中醫(yī)治療學(xué)的推拿療法如何又好又快地糾正頸椎關(guān)節(jié)位置的異常關(guān)系是推拿在治療頸椎病方面領(lǐng)先其它療法的核心技術(shù)。

龍氏正骨推拿是關(guān)節(jié)功能紊亂型的主治法［2］?！八牟绞ā敝械姆潘墒址芩山庹尺B，正骨手法能滑利關(guān)節(jié)，強(qiáng)壯手法能固本培元，痛區(qū)手法能疏經(jīng)通絡(luò)，對(duì)微動(dòng)關(guān)節(jié)的病理改變(關(guān)節(jié)位置關(guān)系異常)，正骨推拿才是病機(jī)合拍的主體療法［9］。臨床上筆者觀察到，常規(guī)的推拿手法能達(dá)到對(duì)椎旁肌的放松、局部軟組織粘連的松解，取到疏經(jīng)通絡(luò)止痛之功，最后達(dá)到椎旁肌張力的基本平衡，從而減輕或解除對(duì)頸椎關(guān)節(jié)的非正常牽拉，促使關(guān)節(jié)位置關(guān)系異常狀況得到改善，實(shí)現(xiàn)病理基礎(chǔ)的轉(zhuǎn)變。為實(shí)現(xiàn)這一目的，需要一個(gè)不算太短的過(guò)程。而龍氏正骨推拿的側(cè)臥搖肩法、側(cè)頭搖正法、側(cè)向搬正法、低頭搖正法、仰臥位拔伸頂推手法等都能快速、甚至瞬間糾正關(guān)節(jié)位置關(guān)系異常的病理狀況，達(dá)到立竿見(jiàn)影、撤手而效的臨床效果。姜宏等［10］觀察手法對(duì)頸椎生物力學(xué)模型椎間盤(pán)彈性的影響，證明旋轉(zhuǎn)手法可降低頸椎間盤(pán)的蠕變與應(yīng)力松弛速率，調(diào)整頸椎間盤(pán)的粘彈性與應(yīng)力分布，證實(shí)手法可提高頸椎的穩(wěn)定性。龍氏正骨推拿體現(xiàn)了“骨、肉”并重，“標(biāo)、本”兼治這一推拿醫(yī)學(xué)的兩大主題，具有準(zhǔn)確輕巧、安全有效的特點(diǎn)［9］。

牽引是治療頸椎病的常用有效的方法，臨床一般采用電腦牽引和/或機(jī)械牽引，為了對(duì)龍氏正骨推拿進(jìn)行臨床療效觀察，筆者采用了JZQY型頸椎正骨牽引椅，與電腦牽引不同點(diǎn)是可以在牽引下做正骨推拿的手法治療，這在一定程度上增加了牽引治療的療效。劉智斌等［11］臨床研究表明:牽引能拉開(kāi)椎間隙，擴(kuò)大椎間孔，解除上下關(guān)節(jié)突對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械性卡壓，緩解神經(jīng)根的壓迫和刺激癥狀作用。選用安全、有效、簡(jiǎn)便的牽引治療是中醫(yī)推拿療法治療脊柱病相得益彰的臨床思路。

臨床資料顯示:龍氏正骨推拿和常規(guī)推拿治療神經(jīng)根型頸椎病的總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在治療療程及好轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)率兩方面兩組有顯著差異，治療組的療程短于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。醫(yī)務(wù)工作者在診療過(guò)程中適度考慮醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)是節(jié)約醫(yī)療資源、降低醫(yī)療成本、緩解民眾看病難、看病貴的職責(zé)所系，可供中醫(yī)基層醫(yī)院脊柱病?？茀⒖肌?/p>

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