裘麗玉 楊曉麗

（浙江省青田縣人民醫(yī)院，浙江青田323900）

分娩過(guò)程中陣發(fā)性宮縮的劇烈疼痛謂之產(chǎn)痛。長(zhǎng)時(shí)間的產(chǎn)程疼痛將嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的情緒，消耗體力，并可能因?qū)m縮乏力引起產(chǎn)程延長(zhǎng)，造成胎兒宮內(nèi)窘迫等，將不利于順產(chǎn)。如何為產(chǎn)婦提供安全舒適的、至少是能夠耐受的鎮(zhèn)痛方法，使產(chǎn)婦能夠忍受疼痛順利分娩，受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[1]。我院將分娩鎮(zhèn)痛納入臨床研究，鎮(zhèn)痛方式采用蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯的麻醉，觀察該方式的鎮(zhèn)痛效果及臨床綜合反應(yīng)，現(xiàn)將臨床研究的結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院產(chǎn)科自然臨產(chǎn)并進(jìn)入活躍期，胎兒宮內(nèi)情況良好，經(jīng)骨盆鑒定可經(jīng)陰道分娩的足月妊娠、頭位、單胎自然臨產(chǎn)、具有陰道試產(chǎn)指征、無(wú)其他合并癥的初產(chǎn)婦納入研究。將符合條件的研究對(duì)象進(jìn)行奇、偶分組法分為對(duì)照組和鎮(zhèn)痛組。2008年10月～2009年5月共收集到110例研究對(duì)象，每組研究病例55例。所有試驗(yàn)對(duì)象經(jīng)統(tǒng)計(jì)均符合正態(tài)分布，比較兩組產(chǎn)婦年齡、孕周差異均無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較（χ±s）

1.2 方法

鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦在產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后，查宮口開大到3～4cm時(shí)，實(shí)施分娩麻醉鎮(zhèn)痛。操作：于L2-3間隙插管，蛛網(wǎng)膜下腔一次注入羅哌卡因2～3mg+芬太尼10～15μg，半小時(shí)后接自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵于硬膜外導(dǎo)管上注藥，首劑：0.2%羅哌卡因+芬太尼20μg，4mL，后維持4mL/h，如鎮(zhèn)痛效果不佳可硬膜外追加0.2%羅哌卡因5～7mL，檢查宮口近開全時(shí)停止給藥。對(duì)照組產(chǎn)程中無(wú)任何鎮(zhèn)痛措施，其他相同處理。

1.3 臨床觀察指標(biāo)對(duì)比及記錄

1.3.1 常規(guī)監(jiān)測(cè) 整個(gè)產(chǎn)程連續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的血壓、心率、呼吸、脈搏及血氧飽和度和胎心變化，兩組情況只記錄異常。

1.3.2 鎮(zhèn)痛效果 采用感覺(jué)模糊評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：將疼痛設(shè)定為0～10分區(qū)間，0分:無(wú)痛；3分以下:有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。由產(chǎn)婦根據(jù)疼痛感受自己打分。疼痛評(píng)分時(shí)機(jī)設(shè)定：鎮(zhèn)痛前及鎮(zhèn)痛后5min、30min、60min、90min各評(píng)定1次。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度 用以判斷麻醉鎮(zhèn)痛對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯情況的影響，采用Bromage Scale[2]評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，6分；抬腿持續(xù)10s，5分；能克服自重抬腿，4分；能屈髖關(guān)節(jié)，3分；能屈膝關(guān)節(jié)，2分；僅能屈踝關(guān)節(jié)，1分。

1.3.4 產(chǎn)程及分娩 記錄第一產(chǎn)程、活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間，期間記錄手轉(zhuǎn)胎頭、催產(chǎn)素使用、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)情況、記錄產(chǎn)生胎窘等。

1.3.5 產(chǎn)后出血情況 記錄兩組順產(chǎn)婦產(chǎn)后2h內(nèi)出血量。

1.3.6 新生兒健康狀況比較 采用Apgar評(píng)分方式分別記錄兩組嬰兒出生后1min和5min的評(píng)分情況。

1.3.7 并發(fā)癥 如低血壓、頭暈、胸悶、心率異常、下肢麻木、尿潴留等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)資料采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)監(jiān)測(cè)結(jié)果

所有監(jiān)測(cè)指標(biāo)均屬于正常范圍，無(wú)異常記錄。表明鎮(zhèn)痛組與對(duì)照組一樣，對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)婦的血壓、心率、呼吸、脈搏及血氧飽和度和胎心無(wú)影響。

2.2 鎮(zhèn)痛效果

見表2。鎮(zhèn)痛前后VAS疼痛評(píng)分比較，分?jǐn)?shù)越低代表疼痛越小，這個(gè)主要比較鎮(zhèn)痛后疼痛分?jǐn)?shù)會(huì)不會(huì)降低。通過(guò)表2發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛前分?jǐn)?shù)為（6.56±1.84），鎮(zhèn)痛后 5min分?jǐn)?shù)為（2.59±2.26），鎮(zhèn)痛后5～90min分?jǐn)?shù)下降不明顯，說(shuō)明鎮(zhèn)痛時(shí)間在鎮(zhèn)痛持續(xù)5min即可。比較方式，主要是鎮(zhèn)痛前（6.56±1.84）與鎮(zhèn)痛后5min（2.59±2.26）比較有顯著性差異。鎮(zhèn)痛前（6.56±1.84）與鎮(zhèn)痛后30min（1.29±1.32）比較也有顯著性差異。鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛效果顯著，起效快，給藥后5min VAS評(píng)分與給藥前相比明顯下降，存在極顯著性差異（P＜0.01），此后 30min、60min、90minVAS 評(píng)分均維持在1～2分。

表2 鎮(zhèn)痛前后VAS疼痛評(píng)分比較（χ±s）

2.3 鎮(zhèn)痛組運(yùn)動(dòng)阻滯情況

鎮(zhèn)痛組所有病例的Bromage Scale評(píng)分均為6分，說(shuō)明采取鎮(zhèn)痛措施對(duì)運(yùn)動(dòng)無(wú)阻滯現(xiàn)象。

2.4 產(chǎn)程情況

兩組數(shù)據(jù)對(duì)比，沒(méi)有顯著性差異的項(xiàng)目有：第二產(chǎn)程兩組比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；兩組手轉(zhuǎn)胎頭發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。在產(chǎn)程中有顯著性差異的項(xiàng)目有：鎮(zhèn)痛組的第一產(chǎn)程及活躍期、第三產(chǎn)程與對(duì)照組相比明顯延長(zhǎng)，存在顯著性差異（P＜0.05）；鎮(zhèn)痛組胎窘發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，存在顯著性差異（P＜0.05）；鎮(zhèn)痛組催產(chǎn)素使用率明顯高于對(duì)照組，存在顯著性差異（P＜0.05）。見表 3、4。

表3 兩組產(chǎn)程比較（min，χ±s）

表4 兩組產(chǎn)程中其他情況比較

2.5 分娩方式

兩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見表 5。

表5 兩組分娩方式比較

2.6 產(chǎn)后2h出血量

鎮(zhèn)痛組產(chǎn)后出血量與對(duì)照組相比無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見表6。

2.7 嬰兒出生健康評(píng)價(jià)

兩組胎兒娩出后按Apgar評(píng)分1min及5min的數(shù)據(jù)比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見表6。

2.8 并發(fā)癥

鎮(zhèn)痛組發(fā)生產(chǎn)后尿潴留2例，占3.6%，對(duì)照組未發(fā)生，兩組比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；兩組均無(wú)一例發(fā)生低血壓、頭暈、胸悶、心律異常、下肢麻木等不適。

表6 兩組母兒預(yù)后比較（χ±s）

通過(guò)以上結(jié)果分析，鎮(zhèn)痛組與對(duì)照組比較，兩組在常規(guī)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)方面無(wú)明顯差別；鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦的疼痛指數(shù)均小于3，說(shuō)明鎮(zhèn)痛效果明顯，鎮(zhèn)痛組未出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)阻滯。與對(duì)照組比較，鎮(zhèn)痛組在第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)程助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后2h出血量、新生兒健康評(píng)價(jià)指標(biāo)和并發(fā)癥等方面無(wú)顯著差異，可以得出蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉鎮(zhèn)痛效果好，對(duì)產(chǎn)科質(zhì)量無(wú)影響。

臨床觀察指標(biāo)中，鎮(zhèn)痛組的第一產(chǎn)程及活躍期、第三產(chǎn)程與對(duì)照組相比明顯延長(zhǎng)，存在顯著性差異（P＜0.05）；鎮(zhèn)痛組胎窘發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，存在顯著性差異（P＜0.05）；鎮(zhèn)痛組催產(chǎn)素使用率明顯高于對(duì)照組，存在顯著性差異（P＜0.05）；另外鎮(zhèn)痛組中出現(xiàn)了2例尿潴留，而對(duì)照組沒(méi)有出現(xiàn)，這些情況需要進(jìn)一步的分析討論。

3 討論

無(wú)痛分娩已成為目前臨床研究的熱點(diǎn)[3]，分娩鎮(zhèn)痛在產(chǎn)科中的應(yīng)用和質(zhì)量的提高一直為產(chǎn)科醫(yī)師及孕婦所關(guān)注[4]。采取蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛的分娩方式在與未采取鎮(zhèn)痛措施的對(duì)照組的比較中發(fā)現(xiàn)：

鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦的疼痛緩解十分明顯，實(shí)施鎮(zhèn)痛后VAS疼痛評(píng)分在3分以內(nèi)。但鎮(zhèn)痛組的第一產(chǎn)程及活躍期、第三產(chǎn)程與對(duì)照組相比明顯延長(zhǎng)，且存在顯著性差異，提示在鎮(zhèn)痛組中，由于麻醉的作用對(duì)宮縮有一定的影響，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)第三產(chǎn)程的護(hù)理。

鎮(zhèn)痛組胎窘發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，存在顯著性差異，分析認(rèn)為采用鎮(zhèn)痛分娩可減少機(jī)體釋放兒茶酚胺，減輕分娩中的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒，增加分娩順應(yīng)性，從而降低因懼怕產(chǎn)痛而造成的難產(chǎn)率[3]。

鎮(zhèn)痛組催產(chǎn)素使用率明顯高于對(duì)照組，存在顯著性差異。產(chǎn)程中使用催產(chǎn)素的比例高，說(shuō)明在產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，麻醉藥物對(duì)宮縮的影響是肯定的。鎮(zhèn)痛組的縮宮素使用率明顯高于對(duì)照組，可能因?yàn)閼?yīng)用分娩鎮(zhèn)痛可能導(dǎo)致宮縮乏力，腹肌、膈肌、肛提肌等盆底肌肉的收縮力下降，而使枕位異常、產(chǎn)程停滯的發(fā)生率和縮宮素的使用率增加。提示我們?cè)诋a(chǎn)程中應(yīng)注意宮縮的強(qiáng)度與頻度，及時(shí)處理宮縮乏力。由于鎮(zhèn)痛對(duì)宮縮的影響，使用本技術(shù)時(shí)，對(duì)于原發(fā)或繼發(fā)宮縮乏力的產(chǎn)婦要權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎使用分娩鎮(zhèn)痛，防止難產(chǎn)的發(fā)生。

綜上所述，分娩鎮(zhèn)痛不增加剖宮產(chǎn)和陰道助產(chǎn)幾率，對(duì)母嬰均較為安全，可以使產(chǎn)婦盡量舒適地度過(guò)分娩這一人生的重要時(shí)刻，尤其對(duì)于那些產(chǎn)痛劇烈或痛域較低的產(chǎn)婦，值得推廣。

[1]曲元，吳新民，趙國(guó)立，等.規(guī)范化分娩鎮(zhèn)痛的可行性[J].中華麻醉學(xué)雜志，2003，23（4）：268-271.

[2]Bromage PR.Epidural analgesia[M].Philadelphia：WB saunders，1978：144.

[3]鄒冬玲，劉琴湘，邵兵，等.可活動(dòng)分娩鎮(zhèn)痛臨床研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2004，4（9）：17-19.

[4]李華鳳，揚(yáng)沛.產(chǎn)科麻醉的循證評(píng)價(jià)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20（1）：5-6.