陳 華 張澤旺

（福建省南平市二醫(yī)院麻醉科，福建 南平 354200）

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指手術后出現(xiàn)定向、思維、記憶、注意力等認知能力的改變[1]。POCD的發(fā)生機制目前尚不清楚，但已有研究表明高齡是引起POCD 的高危因素[2]。近幾年，術前使用抗膽堿麻醉藥物是否對老年患者術后認知功能產(chǎn)生影響，受到眾多學者關注。鹽酸戊乙奎醚（penehyclidine hydrochloride）是一種新型抗膽堿藥，對心臟M2 受體無明顯作用，對M1 和M3 受體具有高度的選擇性，作為麻醉前用藥比傳統(tǒng)的抗膽堿藥具有更加明顯的優(yōu)越性，但其對術后精神功能的影尚未明確。本研究擬探討麻醉前應用鹽酸戊乙奎醚對老年人術后早期認知功能的影響，為臨床術前用藥提供安全依據(jù)。目前臨床上用于評價認知功能的方法主要采用簡易智力狀態(tài)量表（Minimental state examination，MMSE）[3]，該方法排除了情緒和神志異常等因素的干擾，側重于大腦功能的認知方面，具有較高的有效性和可信性，且簡便易行，本實驗即是采用該評分方法對患者進行認知功能評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇年齡＞65歲，ASA Ⅰ～Ⅲ級，男性84例，女性40例，骨科下肢手術46例，下腹部（闌尾、疝氣、膀胱、前列腺）手術78例。124例患者隨機分成3組，Ⅰ組42例，男28例，女14例，年齡（70±5），體質量（50±7）kg；Ⅱ組42例，男28例，女14例，年齡（69±5），體質量（52±6）kg；Ⅲ組40例，男28例，女12例，年齡（71±5），體質量（52±5）kg。三組患者受教育年限為6-9年，均排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，術前均未服用鎮(zhèn)靜藥和抗抑郁藥，124例患者在術前1天以MMSE[3]行認知功能測定，Ⅰ組為（25.2±1.9），Ⅱ組為（25.3±1.8），Ⅲ組為（25.1±1.9），三組患者性別、年齡、體質量、受教育年限、MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。

1.2 方 法

1.2.1 為排除全麻術后引起的煩躁與POCD造成干擾因素均采用腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉前10min，Ⅰ組 （對照組 ）靜脈注射生理鹽水1mL；Ⅱ組鹽酸戊乙奎醚注射液，0.5mg稀釋成1mL靜脈注射；Ⅲ組靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液1.0mg/mL。3組患者行腰椎L2～3或L3～4穿刺，單次腰麻給藥0.75%布比卡因1～1.5mL，硬膜外維持藥為2%利多卡因，輔助靜脈給藥氟哌利多2.5mg+哌替啶25mg，術中維持血壓不低于基礎血壓的30%，術后均采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛（羅哌卡因179.8mg/20mL+舒芬太尼40～50μg+恩丹西酮8mg）/100mL。

1.2.2 認知功能測試標準分別在術后48h內對所有患者進行MMSE測試。計算所有患者各測驗項目術前測驗值的標準差，以每位患者本人術前測驗值為對照。術后與術前測驗值相比較，功能降低等于或超過1個標準差時，判斷該功能出現(xiàn)術后降低；24～30分屬于正常，21～23分屬于輕度，14～20分屬于中度，≤13分屬于重度。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 三組患者麻醉時間，手術時間，液體出入量均無明顯統(tǒng)計學差異。有4例患者（Ⅰ組1例，Ⅱ組2例，Ⅲ組1例）術后拒絕行MMSE評分測定排除在統(tǒng)計外，術后POCD發(fā)生率及MMSE評分結果，見表1。

表1 三組患者術后POCD發(fā)生率及MMSE評分結果比較（±s）

表1 三組患者術后POCD發(fā)生率及MMSE評分結果比較（±s）

術后48h內MMSE評分對照組 41 25.2±1.9 6 (14.6) 22.6±1.8戊乙奎醚0.5mg 40 25.3±1.8 6 (15.0) 22.3±2.0戊乙奎醚1mg 39 25.1±1.9 13(33.3) 20.8±2.0組別 例數(shù) 術前MMSE評分術后發(fā)生POCD例數(shù) (率%)

2.2 從表中可以看出Ⅰ對照組（生理鹽水組）和Ⅱ組（戊乙奎醚0.5mg）術后POCD發(fā)生率及術后48hMMSE評分無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05），Ⅲ組（戊乙奎醚1mg）術后POCD發(fā)生率明顯增高但與Ⅱ組相比不呈正相關，術后48h內MMSE評分與Ⅰ組Ⅱ組相比下降，具有明顯統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。本研究結果顯示：術前用藥戊乙奎醚（長托寧）增加到一定劑量（1mg）對老年人術后精神功能有明顯影響，增加術后POCD的發(fā)生率。

3 討 論

本研究結果表明，各組患者在術后均有 POCD發(fā)生，與對照組相比，0.5mg鹽酸戊乙奎醚作為麻醉前用藥沒有增加老年人術后 POCD的發(fā)生率。目前 POCD 的發(fā)病機制尚不清楚，其影響因素眾多，如年齡、手術類型、術前用藥、 圍術期低血壓、 圍術期阿片類藥的用量以及不同全身麻醉藥物等都可能和POCD 有關[4]。為排除以上相關因素對實驗結果的干擾，本研究制定了實驗對象的入選條件，同時在麻醉方法，手術種類，術中生命的管理，及術后鎮(zhèn)痛等盡量做到組間一致。

有研究報道術后認知功能障礙POCD可能與中樞膽堿能通路抑制后造成學習，記憶功能障礙有關[3]。術前抗膽堿能藥物可干擾腦信息的存儲過程，特別是隨著抗膽堿藥物劑量增大，導致記憶功能損害[5]。大劑量的戊乙奎醚可能與其全面的中樞與外周抗毒蕈堿型（M1、M3）受體作用，并且血漿峰值濃度高（是阿托品的2倍），半衰期長（是阿托品的2.6倍，是東莨菪堿的3.5倍），從而產(chǎn)生高效持久的抗膽堿作用干擾了神經(jīng)中樞的乙酰膽堿效應有關。 研究證明隨著年齡增長，中樞對抗膽堿藥物愈加敏感，這也使老年人的術后認知功能更易受術前抗膽堿藥物的影響[6]。但較小或適當劑量戊乙奎醚（0.5mg iv）對老年人術后精神狀況未發(fā)現(xiàn)明顯影響或明顯不良反應，其可能機制與該藥并不明顯增加葡萄糖與膽堿的血腦屏障通過，從而避免對大腦代謝的干擾有關。并且戊乙奎醚對起負反饋調節(jié)的M2受體作用不明顯，對心率無影響，不增加心臟的額外氧耗，對有心肌缺血的老年患者具有一定的心臟保護作用 ，同時它可作用于肺部的M3受體，舒張支氣管平滑肌，在一定程度上可改善老年人的阻塞性通氣功能障礙。因此戊乙奎醚作為老年人的術前用藥比傳統(tǒng)的抗膽堿藥更具有優(yōu)越性。

結合本試驗結果表明老年人術前使用常規(guī)劑量的鹽酸戊乙奎醚是一種較為安全的用藥方式，而較大劑量的戊乙奎醚則增加老年人術后認知功能障礙的發(fā)生率，但術后POCD發(fā)生率增高與戊乙奎醚劑量增加相比不呈正比關系。

[1]Dodds C,Allison J.Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient[J].Br J Anaesth,1998,81(3):449-462.

[2]Hanning CD.Postoperative cognitive dysfunction[J].Br J Anaesth,2005,95(1):82-87.

[3]莊心良,曾因明,陳泊鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].3 版.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2003:2233-2250.

[4]蔡一榕,薛張剛,朱彪.患者術后認知功能障礙的危險因素分析[J].臨床麻醉學雜志,2006,22( 8 ): 608-610.

[5]AncelinML,De Roquefeuil G,Ritchie K,et al.Anesthesia and post operat ive cognitive dysfunction in the elderly :a review of clinical and epidemiological ob servations[J].Rev Epidemiol Sante Publique,2000,48(5):459-472.

[6]Kratz CD,Sch leppers A,Iber T, et al.Pharmacological peculiarities and problem swith older patients[J]Anaestheist,2005;54(5):467-75.