陳 靜， 張晨芳， 周岳平， 梁祎諾

局部晚期乳腺癌根治術(shù)面臨的最大問(wèn)題是胸壁軟組織大面積缺損的修復(fù)，現(xiàn)有的修復(fù)手段主要是皮瓣轉(zhuǎn)移和游離植皮術(shù)，但均存在不少弊端。我們對(duì)13例局部晚期乳腺癌患者在實(shí)施乳腺癌根治術(shù)的同期以局部擴(kuò)張皮瓣修復(fù)胸壁軟組織大面積缺損，收到滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例來(lái)自東莞市虎門醫(yī)院和廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院2009年1月—2010年11月收治的患者，均為女性，年齡43～65歲，腫瘤發(fā)生于左側(cè)乳房9例，右側(cè)乳房4例。就診時(shí)均表現(xiàn)為乳房巨大腫塊，腫瘤侵犯表皮面積最大達(dá)15 cm×12 cm，最小達(dá)10 cm×9 cm，乳房變形，皮膚及乳頭水腫、增厚，局部潰瘍，腋窩淋巴結(jié)腫大融合。經(jīng)腫塊穿刺活檢，診斷為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，其中局部晚期9例，局部晚期伴肝、肺、胸椎轉(zhuǎn)移4例。

1.2 治療方法 根據(jù)每位患者的腫瘤生物學(xué)特征、經(jīng)濟(jì)能力、身體狀況不同，制定相應(yīng)的個(gè)體化綜合治療方案。術(shù)前給予解救化療、術(shù)前化療使腫瘤降期，方案為C500E100F500×6或C500E100F500×3→T100×3?；?～3個(gè)療程后經(jīng)MRI復(fù)查評(píng)估療效，見(jiàn)13例患者原發(fā)灶腫塊縮小均超過(guò)30%(按實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算)，伴肝、肺、胸椎轉(zhuǎn)移的4例患者轉(zhuǎn)移灶消失。遂于第4個(gè)療程化療前，在乳房周圍鄰近腫瘤的安全區(qū)域(一般在腫瘤侵犯范圍2 cm以外)，根據(jù)腫瘤大小預(yù)測(cè)胸壁缺損范圍，按每修復(fù)1 cm2的缺損需注水3.5～4.5 mL的計(jì)算公式，埋置相應(yīng)容量擴(kuò)張器;定期注水?dāng)U張皮瓣，維持?jǐn)U張至少6周［1］，直至達(dá)到可修復(fù)預(yù)計(jì)皮膚缺損的面積;第6個(gè)療程化療結(jié)束后2周(不超過(guò)3周)，在化療的安全區(qū)間內(nèi)［2］行乳腺癌根治術(shù)，同期以擴(kuò)張皮瓣修復(fù)胸壁軟組織大面積缺損。

2 結(jié)果

術(shù)后病理報(bào)告所有病例切緣均陰性，腫瘤累及皮膚組織切除徹底。13例皮瓣全部成活，切口Ⅰ期愈合，無(wú)“補(bǔ)丁”樣外觀。術(shù)后10天行局部放療，放療結(jié)束后行內(nèi)分泌治療。隨訪時(shí)間最長(zhǎng)1年9個(gè)月，最短1個(gè)月，無(wú)局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移跡象，全身情況良好。

典型病例:魯××，51歲，因發(fā)現(xiàn)左乳無(wú)痛性腫塊2年，增大伴局部潰瘍半年，于2010年2月收住虎門醫(yī)院。體檢見(jiàn)左乳房變形，皮膚、乳頭水腫，乳暈外側(cè)見(jiàn)巨大腫塊，局部充血潰爛，皮膚受累面積達(dá)15 cm×11 cm(圖1)，左腋窩淋巴結(jié)腫大、融合、固定。MRI示左乳腫塊41 mm×24 mm×52 mm大小，左腋窩見(jiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大 23 mm×16 mm。腹部、胸部CT掃描提示肝內(nèi)多發(fā)占位病變，右下肺結(jié)節(jié)，胸椎、腰椎多個(gè)椎體破壞，考慮轉(zhuǎn)移瘤。腫瘤標(biāo)志物 CEA為 3.56 ng/mL、CA15-3為65.94 U/mL，明顯升高。腫塊穿刺活檢診斷為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，WHO分級(jí)Ⅲ級(jí)，免疫組化ER(++)，PR(++)，CerbB2(++)，臨床分期Ⅳ期。因患者經(jīng)濟(jì)條件所限，選擇CEF方案化療:環(huán)磷酰胺500 mg/m2、表阿霉素100 mg/m2、氟尿嘧啶500 mg/m2靜脈滴注，d1;21天為1療程。2個(gè)療程后評(píng)估化療效果:CT掃描示肝、肺原病灶消失，胸、腰椎病灶不明確;乳房腫塊及腋窩淋巴結(jié)明顯縮小，MRI示左乳腫塊34 mm×18 mm，左腋下腫大淋巴結(jié)縮小為8.8 mm ×5.3 mm，潰瘍面愈合，腫瘤標(biāo)志物 CEA、CA15-3降至正常，目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑縮小超過(guò)35%，臨床達(dá)到部分緩解(PR)(圖2)。于第4個(gè)療程化療前在左乳房下方、外側(cè)距腫瘤1 cm以上的安全區(qū)域，根據(jù)每修復(fù)1 cm2缺損需注水3.5～4.5 mL的計(jì)算公式，分別埋置350 mL和200 mL 2個(gè)皮膚軟組織擴(kuò)張器，每5～7天按容量10%的注水量注水?dāng)U張皮瓣，直至達(dá)到預(yù)計(jì)可修復(fù)胸壁的缺損面積。維持?jǐn)U張皮瓣6周，于第6個(gè)療程化療結(jié)束后2周(圖3)檢查見(jiàn)腫塊進(jìn)一步縮小，B超顯示左乳腫塊20 mm×10 mm，縮小超過(guò)61%，腋窩未探及腫大淋巴結(jié)，肝臟未見(jiàn)異常。于7月19日行左乳腺癌根治術(shù)，以擴(kuò)張皮瓣修復(fù)胸壁軟組織大面積缺損(圖4～6)。術(shù)后切口Ⅰ期愈合，外形滿意(圖7)。術(shù)后10天如期行放射治療，放療結(jié)束后行內(nèi)分泌治療。

圖1 化療前

圖2 3個(gè)療程化療后

圖3 第6個(gè)療程化療后2周術(shù)前設(shè)計(jì)

圖4 取擴(kuò)張器

圖5 乳腺癌根治術(shù)中胸壁缺損

圖6 手術(shù)結(jié)束

圖7 術(shù)后1個(gè)月

3 討論

據(jù)全球流行病學(xué)調(diào)查，乳腺癌發(fā)病率居于女性惡性腫瘤首位，約占31%，而局部晚期乳腺癌約占就診乳腺癌的10% ～15%［3］。局部晚期乳腺癌是指原發(fā)腫瘤直徑＞5 cm，已侵及皮膚或胸壁，伴有腋窩淋巴結(jié)融合固定和同側(cè)鎖骨上、下淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者。以往，由于治療手段的缺乏，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高而將其定義為不可手術(shù)乳腺癌，使這部分患者失去了可能的治療和生存機(jī)會(huì)。

20世紀(jì)70年代初，新輔助化療首次被報(bào)道用于局部晚期乳腺癌的治療［4］，可以使乳腺癌病灶縮小、降期，有助于局部病灶的手術(shù)切除，可以早期殺滅乳腺癌的亞臨床病灶，因此，目前在國(guó)際上新輔助化療已成為局部晚期乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)的治療方案［5］。而且，在無(wú)病生存率和總生存率方面，新輔助化療和術(shù)后化療的效果是等同的［6］。但局部復(fù)發(fā)是局部晚期乳腺癌術(shù)后最為嚴(yán)重的問(wèn)題，提示受累皮膚的充分切除對(duì)減少術(shù)后復(fù)發(fā)至關(guān)重要，而充分切除帶來(lái)的大面積皮膚軟組織缺損的修復(fù)就成了亟待解決的問(wèn)題。

以往轉(zhuǎn)移肌皮瓣和游離植皮是局部修復(fù)的主要手段，轉(zhuǎn)移肌皮瓣用于局部晚期乳腺癌修復(fù)的最嚴(yán)重的問(wèn)題是供區(qū)腫瘤細(xì)胞的種植風(fēng)險(xiǎn)，到目前為止，放療科醫(yī)生并不接受術(shù)后輔助放療應(yīng)包括供區(qū)范圍(如腹部、背部等)以阻止腫瘤種植發(fā)生的建議。事實(shí)上大面積的同期放療也會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的放射損傷和并發(fā)癥，而且大面積的局部缺損以肌皮瓣修復(fù)也存在皮膚組織量不足的困難。游離植皮修復(fù)面積過(guò)大的缺損時(shí)，常常因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)問(wèn)題出現(xiàn)壞死或部分壞死，而且放療耐受性差，易發(fā)生放射性潰瘍。

上世紀(jì)80年代，我國(guó)開(kāi)始應(yīng)用擴(kuò)張皮瓣進(jìn)行燒傷瘢痕切除術(shù)后的體表修復(fù)，并取得了良好的療效，但僅限于良性體表缺損的修復(fù)。如此良好的修復(fù)技術(shù)一直未在腫瘤領(lǐng)域里開(kāi)展的原因，主要是擴(kuò)張皮瓣的形成需要一定的時(shí)間，在沒(méi)有有效的控制腫瘤的方法之前，應(yīng)用此法有可能使腫瘤進(jìn)一步發(fā)展而延誤治療。隨著術(shù)前輔助化療的開(kāi)展，尤其是作為乳腺癌新輔助化療標(biāo)準(zhǔn)藥物蒽環(huán)類藥物的應(yīng)用，為擴(kuò)張皮瓣提供了廣闊的應(yīng)用前景［7］。在術(shù)前化療有效、轉(zhuǎn)移灶消失、腫瘤病灶逐漸縮小降期的同時(shí)，在乳房周圍鄰近腫瘤的安全區(qū)域根據(jù)需要埋置若干個(gè)擴(kuò)張器，定期注水使其表面皮膚面積不斷擴(kuò)大直至達(dá)到可修復(fù)預(yù)計(jì)的皮膚缺損面積，在乳腺癌根治手術(shù)的同期行局部軟組織缺損修復(fù)。此方法將皮瓣的生養(yǎng)階段融合在腫瘤降期的治療中，皮瓣修復(fù)術(shù)后傷口的短期愈合，可使后續(xù)的放療如期進(jìn)行，縮短了腫瘤治療的整體時(shí)間，有效地減少了患者住院時(shí)間和治療費(fèi)用。此外，局部擴(kuò)張皮瓣由于提供的組織量足夠，可修復(fù)大面積的組織缺損，從而使醫(yī)生可以按腫瘤手術(shù)原則切除應(yīng)切除的組織范圍，減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。

總之，鄰近擴(kuò)張皮瓣與傳統(tǒng)的修復(fù)手段相比，無(wú)供區(qū)的附加損傷，可避免腫瘤細(xì)胞沿蒂部發(fā)生的供區(qū)種植風(fēng)險(xiǎn)，與切除部位的組織來(lái)源一致，修復(fù)的創(chuàng)面術(shù)后無(wú)“補(bǔ)丁”樣外觀，局部畸形較輕，放療能顧及供區(qū)，耐受性好，不影響腫瘤的整體治療時(shí)間，值得在腫瘤領(lǐng)域里開(kāi)展。

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