龔俞函,張正榮,楊 紅,張 翠,白江偉

(云南省普洱市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 665000)

醫(yī)院獲得性急性腎功能衰竭(hospital-acquired acute renal failure,HA-ARF)指患者住院期間發(fā)生的ARF,入院時(shí)住院期間血清肌酐(serum creatinine,Scr)上升(≥133 μ mol/L);可伴或不伴少尿(尿量小于400 mL/24 h或17 mL/h)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,醫(yī)源性因素如手術(shù)、藥物及有創(chuàng)性診斷等在ARF發(fā)病中影響日趨明顯,現(xiàn)回顧分析本院近6年來164例ARF患者的病因和相關(guān)因素,結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2003～2009年ARF患者164例,其中HA-ARF 65例,男 46例,女 19例;年齡 18～84歲,平均(46.5±27.2)歲。99例社區(qū)獲得性(community aquired,CA)99例ARF(CA-ARF組),年齡14～80歲,平均(39.2±21.3)歲。

1.2 病例分布 65例 HA-ARF中,內(nèi)科病例 35例(53.85%),外科病例 30例(46.15%);99例 CA-ARF中內(nèi)科病例71例(71.71%),外科病例28例(28.28%)。HA-ARF中腎內(nèi)科病例4例(6.15%),重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)病例 25例(38.46%);CA-ARF中腎內(nèi)科病例 50例(50.50%),ICU病例4例(4.04%)。

1.3 方法 治療原發(fā)病的同時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡,HA-ARF組65例患者50例接受血液凈化治療,其中連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)45例,血液透析 5例。CA-ARF組 99例患者,70例接受血液凈化治療,其中 CRRT 15例,血液透析55例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料均以表示,組間采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

HA-ARF組治愈28例(43.07%),好轉(zhuǎn)14例(21.54%),死亡23例(35.38%),死亡原因?yàn)楹喜⒍嗥鞴俟δ芩ソ呒耙蚪?jīng)濟(jì)因素放棄治療;CA-ARF組治愈55例(55.56%),好轉(zhuǎn)21例(21.21%),死亡 23例(23.23%)。

表1 兩組一般資料及臨床表現(xiàn)

65例HA-ARF中,感染相關(guān)性 20例(32.31%),藥物相關(guān)性18例(27.69%)(頭孢菌素5例,氨基糖苷類3例,甘露醇3例,利福平1例,造影劑1例,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑1例,非甾體類消炎藥 1例),手術(shù)相關(guān)性 14例(21.54%),腎臟低灌注12例(18.46%)(心臟疾病6例,上消化道出血4例,肝腎綜合征 2例)。99例 CA-ARF患者腎臟疾病 28例(28.28%),感染相關(guān)性 24例(24.24%),腎毒性藥物14例(14.14%),中毒13例(13.13%),腎臟疾病10例(10.10%),其他10例(10.1%)。

HA-ARF組患者平均年齡明顯高于CA-ARF組患者(P＜0.01),兩組患者血肌酐峰值,少尿發(fā)生比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),CA-ARF組合并多器官功能衰竭的發(fā)生率比HA-ARF組明顯減少(P＜0.01),見表1。HA-ARF組中有46.15%為外科患者,多為ICU患者,CA-ARF組中多為內(nèi)科患者,兩者科室分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討 論

本研究顯示,兩組患者均男性高于女性,與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相似[1],HA-A RF組發(fā)病年齡,老年患者比例高于 CA-ARF組。腎臟隨年齡增加出現(xiàn)一系列生理和病理改變,功能降低,這使老年人的腎臟對(duì)各種腎損害因素如缺血、感染、腎毒性藥物等更加敏感,容易出現(xiàn) HA-ARF[2-3]。

CA-ARF多為內(nèi)科患者,外科患者不足1/3,而HA-ARF外科患者為46.15%,多為ICU患者,這與外科近年開展大量復(fù)雜手術(shù)及有創(chuàng)性診治有關(guān)。感染、藥物、手術(shù)等是ARF的主要原因[4-5],本研究顯示,HA-ARF感染發(fā)生率較CA-A RF高,提示積極預(yù)防和控制院內(nèi)感染可降低HA-ARF發(fā)病率;腎毒性藥物引起CA-ARF和 HA-ARF組患者的發(fā)病率分別為14.14%、27.69%,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6-7],提示無論院內(nèi)或社區(qū)應(yīng)慎重使用腎毒性藥物及易過敏藥物;外科手術(shù)是HA-ARF另一重要原因,因?yàn)樵S多患者有潛在的并發(fā)疾病,如糖尿病、高血壓、血管性疾病、心臟疾病等。有研究顯示,左室射血分?jǐn)?shù)小于35%,心臟指數(shù)小于 1.7 L/(min?m2)時(shí),會(huì)造成急性腎損傷[8],加上術(shù)中失血、體液丟失、術(shù)后感染及腎毒性藥物的應(yīng)用,加強(qiáng)圍術(shù)期處理尤為重要。

國外有研究報(bào)道,HA-ARF的死亡率為 19.4%～55%[9-14]。HA-ARF患者具備透析指征時(shí)應(yīng)積極透析。本研究HA-ARF多采用連續(xù)性血液凈化治療,ARF一旦并發(fā)多器官功能衰竭,常規(guī)的血液透析有許多弊端,CRRT十分合適,因?yàn)槠溲鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定,溶質(zhì)清除全面,且能較快改善組織氧代謝[15]。有研究報(bào)道,貝那普利對(duì)甘露醇所致急性腎損害有預(yù)防或減輕作用[16];血必凈注射液對(duì)急性胰腺炎相關(guān)性腎損傷具有預(yù)防和治療作用[17]。

總之,積極控制感染并進(jìn)行病因治療,合理用藥,及時(shí)糾正休克,注意在圍術(shù)期保護(hù)心臟等重要臟器的功能是HA-ARF防治的關(guān)鍵。

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