腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用

張世剛，段續(xù)張，蘇光彩，馬永莉，徐永清

（1.大理州永平縣人民醫(yī)院 骨科，云南 大理 672600；2.成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院附屬骨科醫(yī)院，云南 昆明 65010）

我院自2008年3月～2010年3月用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣修復(fù)小腿中下1/3段骨、鋼板外露及踝足部、前足的組織缺損15例，效果滿意。

資料與方法

一、一般資料：本組15例，男11例。女4例，年齡18～64歲，均為創(chuàng)傷造成軟組織及骨外露，其中足背部骨與軟組織缺損2例，小腿下1/3骨折術(shù)后骨與鋼板外露4例，小腿中下段骨折伴骨外露7例，跟骨骨折術(shù)后鋼板外露2例。全部用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)，創(chuàng)面面積8cm×6cm～12cm×10cm。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，7例骨折一期外固定架固定同時(shí)皮瓣轉(zhuǎn)位，2例鋼板外露徹底清創(chuàng)無(wú)感染創(chuàng)面良好后行皮瓣轉(zhuǎn)位，2例骨、鋼板外露鋼板取出后改為外固定架固定后再行皮瓣轉(zhuǎn)位，2例術(shù)后因氣溫驟降局部護(hù)架烤燈保暖，1例因術(shù)后24h內(nèi)皮緣發(fā)紫緊急拆線松解緊張后均恢復(fù)良好。

二、手術(shù)方法：手術(shù)前根據(jù)骨及軟組織缺損情況設(shè)計(jì)皮瓣大小、皮瓣蒂長(zhǎng)度，旋轉(zhuǎn)方向并用龍膽紫定位，手術(shù)時(shí)常規(guī)在大腿上段打氣囊止血帶下操作，府臥位，軸心即腓腸神經(jīng)走行線，位于窩中點(diǎn)至跟腱與外踝中點(diǎn)的連線上，因腓腸神經(jīng)與小隱靜脈有良好的伴行關(guān)系，可以用小隱靜脈幫助確定，皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)一般在外踝尖后上方3～5cm左右，皮瓣設(shè)計(jì)在小腿中下2/3，皮瓣面積設(shè)計(jì)遵守整形技術(shù)“逆轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)法”[1]，皮瓣面積大于缺損面積10%～15%，按事先設(shè)計(jì)皮瓣邊緣切取皮瓣后皮瓣的掀起平面在深筋膜下間隙，包含腓腸神經(jīng)和小隱靜脈，皮膚與深筋膜縫合，保證血管網(wǎng)的完整性，采用縱形直切口切開(kāi)皮瓣蒂部皮膚、皮下脂肪層，分離顯露腓腸神經(jīng)及伴行小隱靜脈，將其兩側(cè)筋膜組織多保留3～5cm寬于蒂部?jī)?nèi)（皮瓣面積大時(shí)結(jié)扎小隱靜脈，減輕術(shù)后皮瓣水腫），這樣形成腓腸神經(jīng)小隱靜脈血管神經(jīng)束為中心的皮瓣旋轉(zhuǎn)180°，經(jīng)切開(kāi)的皮膚隧道轉(zhuǎn)移到受區(qū)。

結(jié) 果

15例患者術(shù)后10～12d皮瓣完全存活后可以下床進(jìn)行功能鍛煉，3周后生活可以自理，本組病人隨訪14～24月皮瓣所覆蓋骨折處3～6月均有骨痂形成，14～24月骨折愈合后固定物均取下患肢功能恢復(fù)正常。

討 論

一、手術(shù)適應(yīng)癥：腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行皮瓣適合于小腿中下1/3骨與鋼板外露、足踝部及足趾遠(yuǎn)端軟組織缺損、脛骨、跟骨骨外露，足跟部受壓致潰瘍反復(fù)發(fā)作者。以往多采用小腿內(nèi)側(cè)皮瓣，其缺點(diǎn)是損傷了小腿一條主要?jiǎng)用}，且血管位于比目魚(yú)肌和趾長(zhǎng)屈肌之間，位置較深，肌支多，解剖分離非常困難。健側(cè)肢體橋式轉(zhuǎn)移皮瓣病人下肢活動(dòng)受限，不舒適，血管蒂短，修復(fù)范圍小；采用游離皮瓣缺點(diǎn)是過(guò)于臃腫，且需要吻合血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。

二、解剖學(xué)基礎(chǔ)：腓腸神經(jīng)為多源性血供，由腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與腓腸外側(cè)皮神經(jīng)組成，其營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈來(lái)源于腓腸淺動(dòng)脈和穿動(dòng)脈，在肌間隔發(fā)出許多穿支，該動(dòng)脈最遠(yuǎn)的動(dòng)脈穿支距外踝尖上1.0cm，外徑0.6mm，腓動(dòng)脈肌間隔動(dòng)脈穿支通常發(fā)出骨膜支分部腓骨，與弓狀動(dòng)脈構(gòu)成骨膜動(dòng)脈網(wǎng)，腓腸外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出肌皮支，營(yíng)養(yǎng)腓腸肌外側(cè)頭及腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，腓腸神經(jīng)與小隱靜脈的穿支血管在穿出深筋膜時(shí)，同樣發(fā)出深筋膜支、皮支、腓腸神經(jīng)和小隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管支。其中皮神經(jīng)靜脈營(yíng)養(yǎng)血管支在神經(jīng)側(cè)旁發(fā)出上行支、下行支及靜脈營(yíng)養(yǎng)血管支，上行支與下行支進(jìn)入神經(jīng)干與鄰位動(dòng)脈穿支神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管構(gòu)成較為粗大的營(yíng)養(yǎng)支。構(gòu)成的神經(jīng)靜脈間隙營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)鏈深—淺靜脈交通支距外踝尖上3～5cm，這些都為該皮瓣修復(fù)小腿中下1/3處骨與鋼板外露、足踝部及足趾遠(yuǎn)端軟組織缺損、跟骨骨外露，足跟部受壓致潰瘍反復(fù)發(fā)作者提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。

三、手術(shù)要點(diǎn)：手術(shù)前創(chuàng)面要徹底清創(chuàng)，清除死骨及壞死的組織，骨折用外固定架固定，如果有鋼板、螺釘存留并外露，無(wú)骨髓炎，但有分泌物時(shí)，必須取出內(nèi)固定材料，改為外固定架固定，減少皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。皮瓣蒂部長(zhǎng)度適宜，不能過(guò)緊、旋轉(zhuǎn)、受壓。皮瓣在正常范圍內(nèi)，要取足夠大小，為減少皮瓣張力，以致在術(shù)后皮瓣腫脹時(shí)不會(huì)影響皮瓣的血液循環(huán)。

四、術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：逆行皮瓣蒂部的血供來(lái)自腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈，即腓腸外側(cè)動(dòng)脈在外踝尖上1.0cm以內(nèi)的筋膜支、皮支等。由于皮瓣蒂長(zhǎng)、面積較大，基本可以滿足小腿中下段骨、鋼板外露，踝足部、前足的組織缺損修復(fù)，手術(shù)方法相對(duì)簡(jiǎn)單，易于操作，并且不需要吻合動(dòng)脈血管，手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)小，手術(shù)可以一次完成，避免了二次手術(shù)的痛苦，現(xiàn)高能量創(chuàng)傷較多，使用該術(shù)式治療，降低了患者截肢等致殘率，明顯縮短住院時(shí)間，有效減輕了病人的住院心里壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

［1］高士濂.實(shí)用解剖圖譜下肢分冊(cè)[M].第2版.上海：上?？萍即髮W(xué)出版社,2004：234-235.

［2］鄭和平,徐永清.皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣[M].天津：科學(xué)技術(shù)出版社，2006：140-144.