洪晶

一百多年以來穿透角膜移植術(shù)一直是治療角膜內(nèi)皮病變的唯一選擇，雖然隨著顯微手術(shù)技術(shù)的提高、手術(shù)器械的改進(jìn)，穿透角膜移植術(shù)的成功率已經(jīng)大幅提高，術(shù)后可獲得較高的移植片透明率，但穿透角膜移植術(shù)存在諸多的缺點(diǎn)。這些缺點(diǎn)包括:由于術(shù)中眼部完全開放，存在眼內(nèi)容物脫出和暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血的風(fēng)險(xiǎn);術(shù)后由于創(chuàng)口和縫合等導(dǎo)致角膜曲率的變化和不規(guī)則散光限制了視力的恢復(fù);角膜傷口愈合遲緩，容易因外力而致創(chuàng)口裂開;縫線刺激可引起角膜移植片的感染或誘發(fā)排斥反應(yīng)等。因此，角膜病醫(yī)生一直在探索新的手術(shù)方式，試圖保留角膜內(nèi)皮病變患者正常的角膜上皮和基質(zhì)層，而僅置換角膜內(nèi)皮層。2000年以來角膜內(nèi)皮移植術(shù)(endothelial keratoplasty，EK)的問世使這一夢想變成了現(xiàn)實(shí)［1］。EK是角膜移植手術(shù)史上的重大飛躍，它完全改變了傳統(tǒng)的手術(shù)方式，將開放式手術(shù)變?yōu)橄鄬?duì)閉合的手術(shù)方式，保留了患者自體健康的角膜上皮和基質(zhì)，在角膜緣部通過5 mm左右的隧道切口完成角膜內(nèi)皮層的置換，這樣可保證眼表的完整性，減少了散光，使視力盡可能得到較好恢復(fù)。

1 EK進(jìn)展簡介

國際上EK開展至今雖然僅10年時(shí)間，但是術(shù)式一直在不斷發(fā)展，大致經(jīng)歷了4個(gè)階段:(1)后板層角膜移植術(shù);(2)深板層角膜內(nèi)皮移植術(shù)［1-2］;(3)角膜后彈力層撕除角膜內(nèi)皮移植術(shù)，并根據(jù)供體角膜內(nèi)皮取材方法的不同又進(jìn)一步分為兩種類型，即手工取材的角膜后彈力層撕除角膜內(nèi)皮移植術(shù)(Descemet stripping endothelial keratolasty，DSEK)和自動(dòng)角膜刀取材的角膜后彈力層撕除角膜內(nèi)皮移植術(shù)(Descemet stripping automatic endothelial keratolasty，DSAEK)［3-4］;(4)角膜后彈力層角膜內(nèi)皮移植術(shù)(Descemet membrane endothelial keratoplasty，DMEK)［5］。EK 出現(xiàn)后，始終保持著經(jīng)角鞏膜緣切口、移植片無縫合的手術(shù)方法。手術(shù)切口由8 mm逐漸減小至5 mm或3 mm。目前在國外比較成熟的主流術(shù)式是DSEK和DSAEK。其手術(shù)方法是在角膜緣部制備5 mm左右的隧道切口，將病變的角膜內(nèi)皮和后彈力層剝除，然后移植帶有150～200 μm后基質(zhì)的內(nèi)皮移植片，通過前房空氣支撐移植片與受者角膜的后表面貼附。這種手術(shù)會(huì)增加角膜的厚度，術(shù)后患眼會(huì)有輕度的遠(yuǎn)視。目前國外最新的術(shù)式為DMEK，與DSEK相比，DMEK僅移植帶有健康內(nèi)皮細(xì)胞的后彈力層，其手術(shù)后的解剖結(jié)構(gòu)更符合角膜的生理狀態(tài)，但手術(shù)難度大，主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn):首先供體角膜后彈力膜的取材比較困難，在取材的過程中會(huì)損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞;其次移植片植入眼內(nèi)后展開有一定的困難，移植片為薄膜狀物，在前房內(nèi)漂浮難以固定，術(shù)后更容易發(fā)生移植片脫位［5］。因此DMEK在國外尚未普遍開展。

EK后最常見的并發(fā)癥是移植片脫位和角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，其中移植片脫位是EK后的首位并發(fā)癥［6-8］，也是手術(shù)失敗最主要的原因。EK最大的特點(diǎn)是移植片與植床之間沒有縫合，僅靠前房內(nèi)氣泡的支撐使移植片與植床貼附在一起，因此凡是能導(dǎo)致氣泡不穩(wěn)定的因素均會(huì)導(dǎo)致移植片脫位［9-10］。例如眼內(nèi)結(jié)構(gòu)不正常的患者如虹膜缺損、晶體缺如、玻璃體切割術(shù)后、虹膜萎縮無力，以及兒童或術(shù)后無法平臥的患者。但我們相信隨著手術(shù)技術(shù)不斷改進(jìn)和提高，這些并發(fā)癥的發(fā)生將會(huì)不斷減少。

2 中國EK現(xiàn)狀

中國開展EK的時(shí)間比較滯后。2005年中山大學(xué)中山眼科中心在國內(nèi)率先開展了深板層角膜內(nèi)皮移植術(shù)，其后又開展了DSEK，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院在其后也相應(yīng)開展這兩種術(shù)式。2007年北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科中心在國內(nèi)率先開展DSAEK［11］，利用自動(dòng)角膜刀取材使手術(shù)創(chuàng)傷更小，移植片與植床之間的界面更加光滑［12-14］。此后濟(jì)南眼科醫(yī)院、溫州醫(yī)學(xué)院附屬眼視光醫(yī)院、廈門大學(xué)附屬廈門眼科中心等相繼開展了EK?？偨Y(jié)國內(nèi)前期病例資料不難發(fā)現(xiàn)，在中國各種內(nèi)眼手術(shù)后內(nèi)皮失代償?shù)幕颊呤侵袊悄?nèi)皮病變的主要人群，而這類患者常因既往的外傷和手術(shù)致眼內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂、結(jié)構(gòu)不完整，使后期的EK變得異常復(fù)雜，很容易出現(xiàn)移植片植入困難和移植片脫位等問題，給手術(shù)帶來很大的困難［15-17］。同時(shí)亞洲人眼前節(jié)容積小、前房淺，也增加了手術(shù)的難度。因此與歐美國家比較，我國EK后并發(fā)癥發(fā)生概率高而術(shù)后視力改善小，這樣的狀況與技術(shù)水平固然有一定的關(guān)系，但更多是由于我國患者的基礎(chǔ)眼病和手術(shù)的復(fù)雜程度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于國外。因此在手術(shù)開展初期對(duì)于淺前房、虹膜條件差及眼前節(jié)不正常的患者應(yīng)審慎選擇EK，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。

目前全國每年EK手術(shù)量僅200例左右，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于國外(美國每年EK的手術(shù)量在14 000例左右)，分析有如下原因:(1)供體缺乏。中國角膜供體來源缺乏是影響EK順利開展的首要原因。(2)醫(yī)院缺乏開展EK的動(dòng)力。開展EK所需的各種儀器設(shè)備和器械均為進(jìn)口產(chǎn)品，價(jià)格昂貴，而國家對(duì)EK的收費(fèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，只能按照普通角膜移植的費(fèi)用收取，加上手術(shù)數(shù)量很少，無法為醫(yī)院帶來效益，大多數(shù)醫(yī)院不會(huì)單純從發(fā)展專業(yè)的角度來開展這項(xiàng)新技術(shù)。(3)操作要求高，技術(shù)培訓(xùn)欠缺。EK作為一種全新的手術(shù)技術(shù)有一個(gè)學(xué)習(xí)的過程和曲線。這項(xiàng)手術(shù)要求實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生應(yīng)具有普通角膜移植技術(shù)，在EK失敗后有能力改行穿透角膜移植術(shù)補(bǔ)救，同時(shí)格外注意EK獨(dú)特的技術(shù)要點(diǎn)，這樣才能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

EK以其損傷小、視力恢復(fù)快在國外已經(jīng)成為治療角膜內(nèi)皮病變的首選術(shù)式，在國內(nèi)雖然起步較晚，但技術(shù)發(fā)展已不遜于國外，只是由于上述種種原因，嚴(yán)重限制了這項(xiàng)全新技術(shù)在國內(nèi)的開展。建議國家通過立法推進(jìn)組織器官捐獻(xiàn)工作，從根本上緩解器官供求矛盾，使更多的患者受益。其次創(chuàng)新醫(yī)院管理和經(jīng)營制度，對(duì)于臨床開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)，管理部門應(yīng)該建立一套保障機(jī)制，使醫(yī)院有信心、有動(dòng)力學(xué)習(xí)并應(yīng)用高新技術(shù)，在使更多患者受益的同時(shí)快速提高醫(yī)者的專業(yè)技術(shù)水平。開展新技術(shù)的培訓(xùn)也非常重要，可以提高手術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥。因此具有一定難度的新術(shù)式早期應(yīng)該在一些設(shè)備齊全、技術(shù)水平雄厚的大醫(yī)院開展，待技術(shù)水平成熟后可通過舉辦培訓(xùn)班等方法將新技術(shù)在全國推廣，以少走不必要的彎路。

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