馬利敏 浙江省紹興市中醫(yī)院 紹興312000

維持性血液透析患者院內(nèi)感染原因及護(hù)理策略

馬利敏 浙江省紹興市中醫(yī)院 紹興312000

血液透析 院內(nèi)感染 原因 對(duì)策

本文就67例維持性血液透析患者透析期間發(fā)生院內(nèi)感染的原因進(jìn)行回顧分析如下。

1 臨床資料

選擇2010年1月—2011年2月我院血透室維持性血液透析患者67例，男23例，女44例，年齡45～76歲，平均年齡59.5歲;導(dǎo)致終末期腎衰竭的原發(fā)病:慢性腎小球腎炎9例，糖尿病腎病5例，高血壓腎病4例，其它疾病3例。67例均進(jìn)行肺部X線片、血尿便常規(guī)、B超檢查。參照《院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［1］，本組67例中發(fā)生院內(nèi)感染21例，27次，其中呼吸道感染11次，血管通路感染8次，胃腸道感染5次，泌尿道感染3次。

2 院內(nèi)感染原因

2.1 患者因素 ①營(yíng)養(yǎng)不良:營(yíng)養(yǎng)不良是血液透析患者最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，尤其是晚期尿素癥患者合并低蛋白血癥和貧血非常普遍，再加上透析不充分等因素，使患者體質(zhì)虛弱，全身抵抗力下降，極易并發(fā)院內(nèi)感染。②免疫功能紊亂:長(zhǎng)時(shí)間維持性透析治療過(guò)程中，患者可能出現(xiàn)大量的血細(xì)胞(如單核細(xì)胞、多形核白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞)及補(bǔ)體被激活，這種主要與透析膜材料的生物相容性有關(guān)。因血液細(xì)胞及補(bǔ)體的反復(fù)被激活，使透析患者細(xì)胞免疫功能降低，抵抗微生物入侵的變通力隨之下降。同時(shí)，尿素癥的毒素對(duì)患者的免疫功能也有直接的抑制作用。③其它因素:透析患者并發(fā)疾病多、年齡偏大、多次輸血、藥物影響、補(bǔ)鐵過(guò)量等，都使透析患者增加繼發(fā)院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。

2.2 感染因素 ①呼吸道感染:維持性血液透析患者中，肺部感染發(fā)生率最高，主要和患者肺水腫、透析不充分、體弱臥床、不易咯痰、尿素癥肺損害等有關(guān)。②血管通路感染:患者每周要進(jìn)行2～3次的常規(guī)透析，建立體外循環(huán)要頻繁的插管或內(nèi)瘺穿刺，很大程度上增加了病原體從導(dǎo)管或內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)進(jìn)入血管通路引起感染的可能。③胃腸道感染:終末期腎衰竭患者長(zhǎng)時(shí)間維持透析，并發(fā)上消化道出血或消化道潰瘍較為常見(jiàn)，由于胃腸粘膜受損，消化道抵御病原體入侵的屏障功能降低，容易繼發(fā)胃腸道感染。

2.3 醫(yī)院因素 ①交叉感染:無(wú)菌觀念不強(qiáng)，操作不規(guī)范或直接接觸患者，可導(dǎo)致致病微生物交叉?zhèn)鞑ピ斐苫颊吒腥尽＂谕肝鲇盟廴?反滲水很容易受病原微生物或內(nèi)毒素污染，若操作不當(dāng)，消毒不嚴(yán)等，極易發(fā)生群體性感染。③抗生素濫用:不合理使用抗生素導(dǎo)致耐藥菌株異常增殖和菌群失調(diào)，可能引發(fā)更為嚴(yán)重的院內(nèi)感染。

3 護(hù)理策略

3.1 提高院感管理制度的執(zhí)行力 從加強(qiáng)護(hù)理流程管控入手，建立健全防控院內(nèi)感染的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作機(jī)制。工作人員在接觸患者前后，都應(yīng)該采用嚴(yán)格的6步洗手法，并使用0.2%過(guò)氧乙酸溶液泡手。每周對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一次手細(xì)菌培養(yǎng)，嚴(yán)防手污染導(dǎo)致的院內(nèi)感染。操作時(shí)必須衣帽整潔，戴口罩手套，一人一巾;污物收取要提高頻次，改為每天2次;及時(shí)更換消毒劑，定期檢測(cè)并做好記錄。

3.2 加強(qiáng)健康教育和心理疏導(dǎo) 應(yīng)對(duì)患者耐心開(kāi)導(dǎo)，多與患者溝通交流，幫助其緩解內(nèi)心焦慮和心理壓力，引導(dǎo)其正確認(rèn)識(shí)疾病預(yù)后，幫助患者重新樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的自信和勇氣。指導(dǎo)其做好個(gè)人衛(wèi)生，尤其是長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的患者，注意局部清潔衛(wèi)生。

3.3 飲食生活護(hù)理 指導(dǎo)患者膳食，在嚴(yán)格控制干體重的前提下，飲食要以優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、低磷、低脂飲食為主，多食用含鈣、鐵和維生素豐富的食物，限制高磷、高鉀食物攝入。盡量鼓勵(lì)患者生活自理，并進(jìn)行適度的體育鍛煉，通過(guò)激發(fā)人體抵抗力，減少感染的發(fā)生。

3.4 透析室消毒 血液透析室內(nèi)三區(qū)四通道布局要合理，空氣要保持流通，恒溫恒濕，每天進(jìn)行1h紫外線照射消毒，用250mg/L含氯消毒液在空氣中進(jìn)行噴霧消毒，治療車、操作臺(tái)、透析機(jī)、桌椅等要用250mg/L含氯消毒液擦拭消毒2次，床鋪要及時(shí)更換，保持清潔干燥。每月定期對(duì)物體表面、空氣、工作人員手、消毒液、透析液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)。

3.5 透析設(shè)備及用品 每周用飽和食鹽水離子交換樹(shù)脂，還原活性碳罐和清洗濾罐，根據(jù)水質(zhì)檢測(cè)情況，及時(shí)更換和清洗水濾芯。配制透析液前要徹底清潔容器，現(xiàn)用現(xiàn)配，配制過(guò)程要嚴(yán)格無(wú)菌操作。對(duì)乙肝、丙肝陽(yáng)性患者嚴(yán)格執(zhí)行分機(jī)透析。每次透析完對(duì)機(jī)器進(jìn)行消毒。透析器和血路管不宜重復(fù)使用。對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺或留置導(dǎo)管連接時(shí)要嚴(yán)格消毒，注意局部癥狀，避免污染。

3.6 規(guī)范使用抗生素 要選擇安全系數(shù)大的抗生素，特別要避免使用對(duì)腎臟毒性較大的抗生素，以免加重腎功能損害。定期做尿、痰、血、便等標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，規(guī)范合理使用抗生素。對(duì)于攜帶其它條件致病菌和耐藥菌株的患者，應(yīng)該及時(shí)有針對(duì)性地做好預(yù)防隔離等控制措施。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)［S］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81(5):314－320．

2011－03－23