●高樹彬 田志偉 陳賽斌 裘紅玲 陳 燊 魏凌雪 陳四文 李 蕙

慢性扁桃體炎(Chronic Tonsillitis，CT)是臨床兒科呼吸道疾病中的常見病、多發(fā)病，屬中醫(yī)“乳蛾”的范疇。近幾年發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢［1］，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的咽喉腫痛、發(fā)熱、扁桃體紅腫、化膿等。且并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育，反復(fù)發(fā)作可能遷延至成年，故其防治重點在兒童時期，控制其反復(fù)發(fā)作成為臨床研究的難點與關(guān)鍵。筆者采用小兒推拿療法控制其反復(fù)發(fā)作，取得了顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用多中心、隨機、平行、對照的研究方法，共觀察符合納入標(biāo)準(zhǔn)病例240例，隨機分為試驗組和對照組，各120例。實際完成病例，試驗組117例(脫落3例)，對照組114例(脫落6例)，兩組在性別、年齡、入組前半年內(nèi)扁桃體炎發(fā)作次數(shù)方面無顯著性差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 診斷及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2007年12月中華醫(yī)學(xué)會修訂的《反復(fù)呼吸道感染的臨床概念和處理原則》及《實用耳鼻喉科學(xué)》(黃兆選，汪吉寶主編－北京:人民衛(wèi)生出版社，1998)中慢性扁桃體炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》“乳蛾”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)作次數(shù)符合反復(fù)上呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒;③符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒;④年齡3～12歲。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重度營養(yǎng)不良，或伴有其他心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重全身性疾病患者，精神病患者;②近期應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)制劑;③不能配合治療及檢測者;④拒絕簽署知情同意書者。

1.3 研究方法

1.3.1 治療方法 治療組:定期對小兒“角孫、風(fēng)池、扁桃體穴、足三里”穴位進行按、揉手法，每穴位400次，掐少商、商陽穴各100次，提捏肩井穴5次，清水漱口。第1周每天治療1次，后3周每周治療2次，1個月為1療程。對照組:口服“玉屏風(fēng)口服液”(藥品名:玉屏風(fēng)口服液，由江西南昌濟生制藥廠生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z3602144)(用量:3～5歲:5ml/次，3次/日;6～12歲:10ml/次，3次/日)，連服 1周，后每周服藥 2次，1個月為1療程。隨訪6個月，觀察患兒扁桃體炎發(fā)作情況。

1.3.2 觀察指標(biāo) ①安全性指標(biāo)。觀察試驗組手法施術(shù)部位是否出現(xiàn)局部不良反應(yīng)。對照組所用藥物有關(guān)其安全性，說明書中已有描述，在此不再評價。②主要療效性指標(biāo)。扁桃體炎發(fā)作次數(shù)。③次要療效性指標(biāo)。主要癥狀:發(fā)熱、咽痛、咽癢、咽異物感、咽堵塞感、咯痰、咳嗽。主要體征:扁桃體大小、扁桃體充血、扁桃體分泌物、腭弓充血粘連、咽后壁淋巴濾泡。

1.3.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照包宗昭《臨床診斷及療效判斷的四級加權(quán)評分法介紹》進行綜合療效評定。計算公式:綜合療效判斷=綜合治療好轉(zhuǎn)率=(治療前積分—治療后積分)÷治療前積分×100%。⑴治愈:半年內(nèi)無復(fù)發(fā)，各種癥狀體征消失(綜合治療好轉(zhuǎn)率≥90%);⑵顯效:半年內(nèi)有復(fù)發(fā)，但次數(shù)明顯少于過去2/3，癥狀輕微，不需采取治療即可消失(67%≤綜合治療好轉(zhuǎn)率＜90%);⑶有效:半年內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)是原發(fā)作次數(shù)的1/2，并需治療使炎癥停止或增加治療次數(shù)才能消失(33%≤綜合治療好轉(zhuǎn)率＜67%);⑷無效:復(fù)發(fā)次數(shù)如前，癥狀積分如前，需采用其它方法治療(綜合治療好轉(zhuǎn)率＜33%)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料數(shù)據(jù)，組間比較，符合正態(tài)分布者用組間t檢驗，經(jīng)方差齊性檢驗，方差齊者用t檢驗，方差不齊者用校正t檢驗(t’檢驗)。不符合正態(tài)分布者用非參數(shù)分析。計數(shù)及等級資料數(shù)據(jù)采用頻數(shù)(構(gòu)成比)進行統(tǒng)計描述，等級資料組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用X2檢驗，或Fisher確切概率法檢驗。統(tǒng)計軟件使用SAS8.2。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后半年內(nèi)扁桃體炎發(fā)作次數(shù)比較兩組治療前半年內(nèi)扁桃體炎發(fā)作次數(shù)相比統(tǒng)計學(xué)差異不顯著，具有可比性(P＞0.05);治療后發(fā)作次數(shù)及治療前后發(fā)作次數(shù)之差相比，有極顯著性差異(P＜0.01)。試驗組療效優(yōu)于對照組(見表1)。

表1 兩組治療前后半年內(nèi)扁桃體炎發(fā)作次數(shù)比較

2.2 兩組綜合療效比較 試驗組總有效率84.61%，對照組總有效率73.68%，兩組相比有顯著性差異(P＜0.05)，試驗組療效優(yōu)于對照組(見表2)。

表2 兩組綜合療效比較(n·%)

2.3 試驗組不同性別間療效比較 試驗組中男性患兒總有效率82.35%，女性患兒總有效率83.67%，兩者相比無顯著性差異(P＞0.05)(見表3)。

表3 試驗組不同性別間療效比較(n·%)

2.4 不良事件發(fā)生情況 兩組不良事件發(fā)生情況相比無顯著性差異(P＞0.05)，經(jīng)對不良事件的判定，兩組均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生(見表4)。

表4 兩組不良事件發(fā)生情況(n·%)

3 討論

3.1 病因病機分析 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“乳蛾”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》中尚無明確記載，其癥狀散見于“喉痹”、“嗌腫”、“嗌干痛”等記載之中，歷代醫(yī)籍中對本病有著不同的稱謂，如《梅氏驗方新編》的蛾子，《焦氏喉科枕秘》的死乳蛾、乳蛾核，《重樓玉鑰》的蛾風(fēng)，《咽喉脈證通論》的爛頭乳蛾等。究其病因病機:小兒體屬“純陽”，具有“稚陰稚陽”及肺、脾、腎不足的生理特點，臟腑柔弱，形氣未充，易感外邪，病后不僅陰液受傷，陽氣也常受損，抗病能力減退，故邪毒雖然不重，但因正氣虛弱而不易消除，邪毒滯留凝聚于咽喉，日久不去，氣機不暢，郁而化熱，痰濁內(nèi)生，氣血凝結(jié)不散，痰瘀互結(jié)喉核，脈絡(luò)閉阻而為病。虛、痰、瘀、熱上結(jié)咽核而發(fā)為“慢乳蛾”，每因感受外邪、過食炙煿致病情反復(fù)。法由理出，治療上當(dāng)以“活血化痰、通經(jīng)祛瘀、散結(jié)利咽、扶正祛邪”為法。3.2 療效機理分析 筆者認(rèn)為本病實有邪氣凝結(jié)于咽核所致，屬有形之病，非單煎丸之所能治，若欲速效，必用外治之法，可以應(yīng)手而愈。而推拿、按摩療法治療咽喉疾病自古有之，古代醫(yī)籍如《喉科種福》中就有用推針法治咽喉疾病的記載:“推針法，其法令患者端坐，兩手下垂，醫(yī)以兩手從患者身后及喉嗓之側(cè)，正對喉內(nèi)患處……推至魚尾穴，極力推至大指尖”?！兑恢付ǘU》中記載:“乳蛾，下喉，上關(guān)輕、下關(guān)重，其形如哦來風(fēng)，難治。纏見喉部頸間，上胸背各穴治之”。至今，一指禪學(xué)派以纏法治療乳蛾［2］，在江浙一帶廣為流傳。本療法就是在傳統(tǒng)推拿療法的基礎(chǔ)上結(jié)合兒科臨床實際發(fā)展完善而來，方選:角孫穴、風(fēng)池穴、扁桃體穴、足三里穴、少商穴、商陽穴、肩井穴。方解:角孫穴，屬手太陽三焦經(jīng)，為手、足少陽經(jīng)之會，循咽喉，有消腫止痛之功效;風(fēng)池穴，屬足少陽膽經(jīng)，為足少陽、陽維之會，有疏風(fēng)行氣通經(jīng)之功效;扁桃體穴為扁桃體體表投影部位，直接刺激，可改善扁桃體周圍組織的血液循環(huán)，清除扁桃體表面的異常分泌物;足三里穴，屬足陽明胃經(jīng)，具有補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、扶正祛邪之功;少商、商陽，為手太陽、陽明之井穴，捻掐有清熱利咽、激發(fā)經(jīng)氣之功;肩井穴，屬足少陽膽經(jīng)，為手、足少陽、陽維之會，提捏肩井，有宣通氣血、通經(jīng)活絡(luò)之功效。如此，共奏“活血化痰、通經(jīng)祛瘀、散結(jié)利咽、扶正祛邪”之功，以達到控制其反復(fù)發(fā)作的目的。

3.3 體會 臨床研究表明，本推拿療法明顯控制了小兒扁桃體炎的發(fā)作，綜合療效判定總有效率84.61%，試驗組明顯優(yōu)于對照組(表1、表2)，有效改善了慢性扁桃體炎的相關(guān)癥狀、體征，提高了患兒的生活質(zhì)量。試驗組不同性別間療效無顯著性差異(表3)。試驗過程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，證明臨床應(yīng)用安全可靠。綜上所述，本療法具有療效確切、無痛無創(chuàng)、方法簡便、患兒易接受的特點，并且形成了標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，便于臨床推廣。另外，推拿施術(shù)者的臨床操作技能的熟練與否直接關(guān)系到推拿治療的療效，施術(shù)者應(yīng)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程加強推拿手法的鍛煉，要求手法輕快柔和、手穩(wěn)著實、剛?cè)嵯酀?。同時推拿治療前應(yīng)與患兒有效的交流，以消除其恐懼、緊張情緒，使其更好地配合治療。其次，臨床醫(yī)生還應(yīng)注意對于患兒及其家屬的健康教育，樹立正確的育兒觀念，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，避免過多的攝入高蛋白、高脂肪、高能量的食物，作到平衡膳食，從源頭上減少誘發(fā)本病的不良因素，從而更好地達到控制小兒慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作的目的，如此，更符合中醫(yī)“治未病”的思想。

［1］歐 芳.學(xué)齡前期兒童扁桃體炎調(diào)查與分析［J］.中華現(xiàn)代兒科學(xué)雜志，2005，2(11):1055 －1056.

［2］朱鼎成，顧宏平.推拿名家朱春霆學(xué)術(shù)經(jīng)驗集［M］.上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，1996:65.