王成鋒

(國家癌癥中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腹部外科,北京 100021)

1 惡性腫瘤診治現(xiàn)狀

據(jù) WHO資料[1],惡性腫瘤的死亡已占人類死亡總數(shù)的 13%,超過心血管疾病而成為威脅人類健康的第一大殺手;接近半數(shù)的人群在其生命中有患腫瘤的危險(xiǎn)(男性約 44%,女性 39%);2030年預(yù)計(jì)新增腫瘤病例超過 250萬例(2008年的 2倍)。而我國腫瘤診治的現(xiàn)狀并不樂觀,表現(xiàn)在 5年生存率遠(yuǎn)低于歐美發(fā)達(dá)國家;醫(yī)生缺乏專業(yè)培訓(xùn),各學(xué)科間缺乏協(xié)作;預(yù)防意識(shí)不夠,早期診斷率低;化療療效達(dá)到瓶頸,新藥開發(fā)有限;過度治療嚴(yán)重;對(duì)引進(jìn)耗資巨大的設(shè)備過于熱心等。

2 125 I粒子植入的原理和安全性

惡性腫瘤治療的主要手段包括手術(shù)切除、放療、化療等。放療是惡性腫瘤治療的主要手段之一,125I粒子植入是放療的重要方式。

1934年 Handley開創(chuàng)了鐳針插植成功治療胰腺癌的先河[2]。腫瘤內(nèi)植入放射性粒子,發(fā)揮其低劑量率連續(xù)照射的特性,從而提高腫瘤的照射劑量,增加腫瘤的局部控制率,是腫瘤局部治療的有效手段。125I粒子的半衰期為 59.4 d,半衰期長(zhǎng),保存期相對(duì)較長(zhǎng),便于運(yùn)輸,利于臨床應(yīng)用。125I產(chǎn)生的 γ射線雖然能量不大,但可持續(xù)殺傷各期腫瘤細(xì)胞。放射性粒子植入使腫瘤得到足量治療劑量的同時(shí),由于其放射距離短(1.7 cm),對(duì)鄰近正常組織放射損傷少,增加了腫瘤治療效果,減輕了毗鄰組織的副損傷。

125I粒子植入的方法有影像引導(dǎo)下植入、內(nèi)鏡下植入、腹腔鏡下植入和術(shù)中植入。我們認(rèn)為:對(duì)某些位置較深的腫瘤如胰腺癌,術(shù)中直視下植入具有位置確切、植入均勻、可按術(shù)前治療計(jì)劃足量植入、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)圍手術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)測(cè),治療組血液、肝臟、腎臟、胰腺等臟器和系統(tǒng)功能無明顯毒性反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生,說明125I粒子植入治療是安全的[3]。

針對(duì)125I粒子植入的職業(yè)防護(hù)和環(huán)境保護(hù),主要是植入時(shí)的安全防護(hù),包括鉛衣、鉛手套、眼鏡等,嚴(yán)格操作過程,防止粒子丟失,術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。數(shù)據(jù)顯示,患者近距離周圍放射強(qiáng)度最大為 2.2 mrad/h(1 rad=0.01 Gy),遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國家規(guī)定的防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。按粒子總活度平均每次 10 mCi(1 Ci=37 GBq)(15～20枚)、醫(yī)師與輻射源的距離 30 cm、醫(yī)師與輻射源的接觸時(shí)間 30 min、每周操作 2次 (100次/年),接收的輻射劑量約 14mSv。如果穿著 0.1 mm鉛衣可使輻射量減少 30倍,計(jì)年輻射劑量為0.4～0.5 mSv,而國家要求年劑量限值是 50 mSv。說明125I粒子植入對(duì)操作人員是安全的。按粒子(10mCi)植入患者體內(nèi) 10 cm深度、陪護(hù)家屬與患者距離 1m,每天密切接觸 12 h至粒子體內(nèi)輻射衰減到消失(約 1年),家屬接受的總劑量約 0.3～1 mSv,而胸透一次的劑量為 2～2.5mSv,125I粒子植入對(duì)家屬等陪護(hù)人員也是安全的[3]。

3 125 I粒子植入的注意事項(xiàng)[2]

125I粒子植入對(duì)惡性腫瘤具有良好的治療效果,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,是安全有效的治療方法,但治療中應(yīng)注意:

(1)植入前應(yīng)有組織細(xì)胞學(xué)明確診斷。

(2)應(yīng)有多學(xué)科的參與,尤其是同位素或(和)放療科醫(yī)生或(和)物理師的參加。

(3)制定科學(xué)合理的治療計(jì)劃:植入前根據(jù)影像資料,采用125I放射粒子植入計(jì)劃設(shè)計(jì)系統(tǒng)(TPS)制定植入計(jì)劃,依據(jù)提供的每粒125I放射粒子的放射活度計(jì)算出125I放射粒子植入數(shù)目等。

(4)治療過程中同位素師、外科醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士對(duì)粒子數(shù)目要進(jìn)行核對(duì)并登記。

(5)植入后監(jiān)測(cè):植入完成后對(duì)所有敷料、器械等進(jìn)行監(jiān)測(cè),以防粒子遺漏、污染環(huán)境。術(shù)后 1天 X線或 CT檢查,觀察粒子位置和數(shù)目。術(shù)中、術(shù)后定期測(cè)定患者體外放射活性,確?；颊呒爸車巳喊踩?。

4 125 I粒子植入的現(xiàn)狀

自 1998年以來,我國125I粒子植入如雨后春筍般遍及全國,取得了驕人的療效。但不同地域的發(fā)展水平,實(shí)施治療的醫(yī)院、科室、醫(yī)師的水平等的巨大差異,使得125I粒子植入的現(xiàn)狀喜憂參半。

通過檢索萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng) 1998～2010年中文文獻(xiàn),關(guān)鍵詞界定為“125I放射粒子”、“組織植入”、“惡性腫瘤”等,統(tǒng)計(jì)醫(yī)院等級(jí)和種類(綜合醫(yī)院、腫瘤?？漆t(yī)院、教學(xué)醫(yī)院等),參與科室(是否有同位素室、放射物理師參與等),主要參與醫(yī)生(以外科、或影像科、或介入科等為主),組織細(xì)胞學(xué)結(jié)果(有無),TPS治療計(jì)劃系統(tǒng)的應(yīng)用(是否),并發(fā)癥和死亡率等。發(fā)現(xiàn)問題如下[4～13]:

(1)開展125I粒子植入醫(yī)院的情況:涉及 165家醫(yī)院,其中腫瘤?？漆t(yī)院 2家,省級(jí)及以上醫(yī)院 20家(其中 6家有腫瘤專科),市級(jí)醫(yī)院 37家(其中 4家有腫瘤?？?,縣級(jí)醫(yī)院 4家,行業(yè)醫(yī)院 3家,教學(xué)醫(yī)院 93家,部隊(duì)醫(yī)院 6家。平均每家醫(yī)院治療腫瘤28.4例(165家醫(yī)院共 4690例)。

(2)125I粒子植入患者情況:文獻(xiàn)報(bào)道共治療患者 4690例,原發(fā)腫瘤包括肺癌 2257例[4,5],胰腺癌704例[6～8],結(jié)直腸癌 347例[9～11],前列腺癌 288例[12],骨轉(zhuǎn)移瘤 207例,腦膠質(zhì)瘤 193例,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌 156例,食管癌 124例[13],乳腺癌 97例,鼻咽癌67例,胃癌 65例,膀胱癌 41例,膽管癌 37例,婦科腫瘤(宮頸癌、子宮體癌)29例,口腔癌 20例,舌癌 13例,軟組織肉瘤 12例,胸膜間皮瘤 12例,腎癌 11例,甲狀腺癌 7例,鼻腔橫紋肌肉瘤 2例,腮腺癌 1例。

所有病例有組織細(xì)胞學(xué)證實(shí)的僅 40.5%(1901/4690)。

(3)125I粒子植入治療情況:應(yīng)用 TPS計(jì)劃治療系統(tǒng)的占 84.1%(3651/4343)。核醫(yī)學(xué)科參與占3.6%(6/165),涉及病例 8.4%(395/4690)。多學(xué)科參與(TMD)占 3.6%(6/165),涉及病例 8.7%(409/4690)。

植入方式:影像(B超、CT、X線)引導(dǎo)下植入70.7%(3314/4690),術(shù)中直視下植入 20.1%(873/4343),腔鏡下植入 3.3%(156/4690)。

(4)125I粒子植入的并發(fā)癥[3～12]:粒子治療根據(jù)病變和治療位置不同并發(fā)癥包括:血、氣胸,氣管狹窄,消化道出血,放射性胃腸炎,胰腺炎,血管損傷,腹膜炎,粒子遷移,尿道急性損傷等。總的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá) 20.2%(946/4690),其中甲狀腺癌 42.9%(3/7)、口腔癌 30.0%(6/20)、肺癌 27.0%(610/2257)、食管癌 26.6%(33/124)、鼻咽癌23.9%(16/67)、胰腺癌 16.8%(118/704)、乳腺癌16.5%(16/97)、前列腺癌 14.9%(43/288)、胃癌9.2%(6/65)、軟組織肉瘤 8.3%(1/12)、結(jié)直腸癌7.2%(25/347)、婦科腫瘤 6.9%(2/29)、腦膠質(zhì)瘤5.7%(11/193)、膽管癌 5.4%(2/37)、膀胱癌4.9%(2/41)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌 4.5%(7/156)、骨轉(zhuǎn)移瘤 3.9%(8/207)。胸膜間皮瘤、鼻腔橫紋肌肉瘤、腮腺癌、舌癌、腎癌無并發(fā)癥發(fā)生。

(5)有關(guān)125I粒子植入發(fā)表的文獻(xiàn):國內(nèi)涉及粒子植入的文章 179篇,其中論著 170篇、個(gè)案報(bào)告 5篇、綜述 4篇。每家醫(yī)院發(fā)表文章 1.1篇(179/165)。

5 125 I粒子植入存在的問題

(1)過度治療:僅 40.5%的患者有組織細(xì)胞學(xué)診斷,過半數(shù)的患者存在過度治療的嫌疑。

(2)盲目治療:應(yīng)用 TPS計(jì)劃治療系統(tǒng)者占84.1%,15.9%的患者是盲目治療。

(3)缺乏多學(xué)科的協(xié)作:有核醫(yī)學(xué)科參與的醫(yī)院為 3.6%,涉及病例 8.4%;多學(xué)科參與的醫(yī)院3.6%,涉及病例 8.7%。

(4)并發(fā)癥發(fā)生率高:并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20.2%。

(5)缺乏大樣本、多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照的研究,文獻(xiàn)結(jié)論科學(xué)性差。

6 125 I粒子植入的規(guī)范化管理

針對(duì)125I粒子植入所存在的問題,衛(wèi)生部把該治療手段列入第三類醫(yī)療技術(shù)加以嚴(yán)格監(jiān)控,多次組織專家研討、論證,制定了相應(yīng)的規(guī)章和制度。

(1)所有125I粒子植入的病例必須有組織細(xì)胞學(xué)的診斷。

(2)應(yīng)有多學(xué)科醫(yī)師(外科、放療科、介入科、同位素醫(yī)師或放射物理師、影像科醫(yī)師等)聯(lián)合會(huì)診,制定出既符合通用診療常規(guī)、又針對(duì)不同個(gè)體的規(guī)范化治療方案。

(3)在遵循規(guī)范化治療方案的前提下,制訂科學(xué)合理的治理計(jì)劃。利用 TPS計(jì)劃治療系統(tǒng),計(jì)算出粒子植入的放射劑量、粒子數(shù)量、粒子三維空間位置等。

(4)粒子嚴(yán)密監(jiān)管。

(5)植入后嚴(yán)密監(jiān)控和隨診。

(6)加強(qiáng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究。

總之,125I粒子植入是一項(xiàng)古老而又新鮮的技術(shù),療效肯定,但在實(shí)施過程中尚缺乏規(guī)范化的診治流程。因此,加強(qiáng)對(duì)125I粒子植入的監(jiān)控,使之發(fā)揮最大的療效,更好地服務(wù)于社會(huì),避免問題的發(fā)生,減少對(duì)患者的副損害,意義重大。

1 Jemal A,Siegel R,Ward E,et al.Cancer statistics,2006.CA Cancer JClin,2006,56(2):106-130.

2 Handley SW.Pancreatic cancer and the treatment by implant radium.Ann Surg,1934,100:215-222.

3 王成鋒,趙 平,孫躍民,等.125I粒子植入在局部進(jìn)展期胰腺癌治療中的應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)雜志,2010,90(2):92-95.

4 王錫明,李振家,武樂斌,等.CT引導(dǎo)下組織間植入125I粒子治療肺癌的臨床應(yīng)用.中華放射學(xué)雜,2005,39(5):490-492.

5 張福君,李傳行,吳沛宏,等.125I粒子組織間植入治療局部晚期肺癌的對(duì)比研究.中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,87(46):3272-3275.

6 王俊杰,修典榮,冉維強(qiáng),等.術(shù)中超聲引導(dǎo)放射性125I粒子組織間植入治療胰腺癌.中華發(fā)射腫瘤學(xué)雜志,2007,16(1):34-37.

7 李 凱,陶 京,熊烔炘,等.姑息手術(shù)結(jié)合術(shù)中碘 125粒子植入和術(shù)后化療治療晚期胰腺癌.中華普通外科雜志,2007,22(2):104-106.

8 張福君,吳沛宏,趙 明,等.CT引導(dǎo)下粒子植入治療胰腺癌.中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(4);223-227.

9 向國安,王漢寧,陳開運(yùn),等.腹腔鏡聯(lián)合射頻消融和125I粒子治療晚期直腸癌并肝轉(zhuǎn)移.中華普通外科雜志,2006,21(11):807-809.

10 張 亮,范衛(wèi)君,黃金華,等.CT導(dǎo)向下125I粒子植入治療直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā).中華醫(yī)學(xué)雜志,2008,88(19):1335-1338.

11 王俊杰,袁惠書,劉江平,等.放射性125I粒子組織間植入或聯(lián)合放化療治療復(fù)發(fā)性直腸癌.中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(7):522-524.

12 李 宇,黃 毅.125I粒子植入術(shù)聯(lián)合手術(shù)去勢(shì)治療局部晚期前列腺癌 40例報(bào)告.臨床泌尿外科雜志,2009,24(6):421-423.

13 朱光宇,郭金和,滕皋軍,等.食管內(nèi)照射支架治療食管癌的臨床應(yīng)用及隨訪觀察.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2007,23(8):1143-1146