大型綜合性醫(yī)院牽手社區(qū)衛(wèi)生服務的實踐

■ 李志紅

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務已成為WHO向全世界推廣的一種在“老齡化社會中，最經(jīng)濟適宜”的醫(yī)療服務模式[1]。但由于社區(qū)衛(wèi)生服務在我國起步晚，發(fā)展較慢，加之社區(qū)衛(wèi)生人才的匱乏和技術的相對短缺，仍存在大醫(yī)院病人扎堆看病、社區(qū)醫(yī)院少有問津的現(xiàn)狀。為更好地發(fā)揮大型綜合性醫(yī)院的公益性職責和技術輻射作用，緩解群眾“看病難、看病貴”問題，我院作為浙東地區(qū)的一家大型綜合性三甲醫(yī)院于2008年主動牽手社區(qū)基層衛(wèi)生服務機構，完成了全市首次大型綜合性醫(yī)院與區(qū)域性社區(qū)衛(wèi)生的整體合作。3年來，通過牽手支援社區(qū)衛(wèi)生服務的舉措，雙方已建立了互惠互利多種形式的協(xié)作，促進了“健康進家庭，小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”醫(yī)療服務新格局的構建。

1 牽手社區(qū)的社會背景

1.1 新醫(yī)改的頒布實施

中共中央、國務院2009年4月6日發(fā)布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出自2009年起，將逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本衛(wèi)生服務，并把發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務作為解決群眾“看病難看病貴”問題的突破口。由于大型綜合性醫(yī)院在技術、人才、設備、歷史、文化等方面的優(yōu)勢，老百姓對大醫(yī)院的依賴程度較高。借此發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的良好時機和醫(yī)院自身優(yōu)勢，大型綜合性醫(yī)院牽手當?shù)馗浇鐓^(qū)衛(wèi)生服務機構具有天時、地利、人和的獨特條件。

1.2 促進社會資源的合理應用

發(fā)展社區(qū)醫(yī)療是公立醫(yī)院改革的重要組成部分，是我國醫(yī)療資源布局的重大調(diào)整，是醫(yī)學適應社會發(fā)展的自我革命[2]。作為公立性大型醫(yī)院必須從改革全局上深刻認識發(fā)展社區(qū)醫(yī)療的重要意義。綜合性醫(yī)院牽手社區(qū)衛(wèi)生服務，通過實現(xiàn)醫(yī)院和社區(qū)的雙向轉(zhuǎn)診服務，可使小病、慢病、康復治療病人轉(zhuǎn)回社區(qū)進行后續(xù)治療，節(jié)約了寶貴的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源；同時通過社區(qū)衛(wèi)生服務機構向綜合性醫(yī)院及時轉(zhuǎn)診病人、信息對接等服務，使醫(yī)院和社區(qū)達到資源共享，合理應用有限的醫(yī)療資源，在現(xiàn)有衛(wèi)生資源不變的情況下，發(fā)揮其最大的社會效益和經(jīng)濟效益。

1.3 公立性醫(yī)院的社會職責和自身可持續(xù)發(fā)展

扶持社區(qū)衛(wèi)生服務是歷史賦予公立性城市醫(yī)院的社會責任[3]。公立性醫(yī)院是我國醫(yī)療服務的主體，也是基本醫(yī)療服務的提供者，更是我國醫(yī)療保障體系的重要支撐。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務的技術優(yōu)勢、人才優(yōu)勢在大型公立性醫(yī)院中更為集中，加之因歷史及地理原因，我院物理發(fā)展空間狹小，病人就醫(yī)不便。因此，病人“看病難”矛盾較為突出。由此可見，無論從政府導向要求上，還是從醫(yī)院功能屬性及自身客觀條件上，大型綜合性醫(yī)院都應承擔起扶持社區(qū)衛(wèi)生服務的責任。通過雙方友好“牽手”，達到服務共贏的戰(zhàn)略合作。

2 牽手社區(qū)的具體實踐

2.1 成立社區(qū)責任醫(yī)師全科團隊顧問團

我院創(chuàng)新地建立了社區(qū)責任醫(yī)師全科團隊顧問團，選派出11個?？频?0位副主任醫(yī)師以上的資深醫(yī)生作為顧問醫(yī)師，在所屬10余個社區(qū)衛(wèi)生服務中心創(chuàng)立了“7+2”社區(qū)責任醫(yī)師全科團隊顧問團模式。所謂社區(qū)責任醫(yī)師全科團隊顧問團模式即：以7名社區(qū)責任醫(yī)師、2名我院顧問醫(yī)師組成一個社區(qū)責任醫(yī)師全科團隊顧問團。其目的是針對社區(qū)責任醫(yī)生專業(yè)技術能力相對薄弱，居民醫(yī)療保健需求不斷增長的現(xiàn)狀，通過建立緊密型的互動關系，依托大型綜合性醫(yī)院專家高水準的專業(yè)技術能力，在社區(qū)醫(yī)生遇到問題時進行實時咨詢和指導幫助，以提升社區(qū)衛(wèi)生服務能力。目前，社區(qū)責任醫(yī)師全科團隊顧問團已為社區(qū)居民提供咨詢6000余人次，開設家庭病床700張次，服務床日數(shù)近15000日，受到社區(qū)居民的普遍好評。

2.2 開展結對帶教

目前，社區(qū)缺乏人才和隊伍全素質(zhì)不高成為社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的瓶頸。要發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設是一項重要的基礎性工作和緊迫任務[4]。為培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生人才，我院全面開展結對帶教工作，成立了由呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、骨科、影像等專業(yè)的25位專家組成的帶教老師隊伍，與多個社區(qū)服務中心的相應?？迫藛T結對，邀請他們參加我院的三級查房，觀摩和學習臨床診療流程；同時，社區(qū)醫(yī)生就常見疑難病例邀請帶教老師前去指導、講授，形成良好的學術互動氛圍。兩年多來，我院已免費接受50余位社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)護士的進修培訓，為社區(qū)醫(yī)生開展規(guī)范化培訓逾百人次，有力地提高了社區(qū)衛(wèi)生人員的服務能力和服務水平。

2.3 建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道

2008年10月，我院率先與海曙區(qū)衛(wèi)生局下屬的7個社區(qū)建立了雙向轉(zhuǎn)診“綠色通道”。對社區(qū)上轉(zhuǎn)的病人優(yōu)先提供科室選擇；設立交費、取藥的專用窗口，優(yōu)先安排住院；設立雙向轉(zhuǎn)診電話預約制度；對規(guī)定的檢查檢驗項目雙方互認。同時，社區(qū)責任醫(yī)生對上轉(zhuǎn)病人進行全程跟蹤，參與其在我院的治療過程；待其出院回社區(qū)后及時隨訪，進行康復指導。如社區(qū)醫(yī)院遇到診療上的困難，醫(yī)院會在3天內(nèi)派出資深專家前往會診，解決疑難問題。對于下轉(zhuǎn)病人，醫(yī)院專家對下轉(zhuǎn)病人做好病情及治療情況介紹，提出治療建議，有的放矢地指導社區(qū)責任醫(yī)生。

為提高管理效能、保障綠色通道的暢通，醫(yī)院指定醫(yī)務科為責任科室，由專職人員負責雙向轉(zhuǎn)診相關工作；建立并實行雙向轉(zhuǎn)診單位之間領導和專家的季例會制度，在每季度最后一周相互通報進展情況，對實際工作中碰到的問題進行研究討論，加以解決，確保雙向轉(zhuǎn)診工作的順利開展。目前我院雙向轉(zhuǎn)診患者全程跟蹤醫(yī)療服務優(yōu)先試行的專科有腫瘤科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科等，平均每月上轉(zhuǎn)病人近10人。這種在大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，讓病人享受全程跟蹤醫(yī)療服務，使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮了最大的效用，在一定程度上緩解了“看病貴、看病難”。

2.4 試行出院病人社區(qū)隨訪信息對接工程

即病人從我院住院出院后，回到社區(qū)，由社區(qū)醫(yī)生登錄我院外網(wǎng)，通過專用信息模塊查詢病人出院小結等基本情況，以方便隨訪，從而實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生信息對接與病人就診信息實時共享。隨著信息化支持系統(tǒng)的進一步發(fā)展，今后將通過醫(yī)院信息系統(tǒng)、全市統(tǒng)一的就診卡系統(tǒng)與社區(qū)衛(wèi)生服務信息化網(wǎng)絡，在一定范圍內(nèi)和一定程度上進一步實現(xiàn)兩者之間的網(wǎng)絡互通、信息共享。雙方還將進一步建立醫(yī)學檢查單互通途徑，實施遠程放射會診，一般化驗結果可以通過網(wǎng)絡傳回社區(qū)，以方便居民查取。

2.5 建立慢性病管理協(xié)作機制

2009年7月浙江省衛(wèi)生廳公布了第一批浙江省基層衛(wèi)生適宜技術示范基地建設計劃，我院成為4個獲準立項的示范基地之一，基地類型為慢性病，主要負責承擔慢性病的預防診療工作。利用自身優(yōu)勢，我院將專家資源和技術引入受援的社區(qū)衛(wèi)生服務機構，重點建立高血壓、冠心病等慢性病的協(xié)作管理機制。通過與受援社區(qū)衛(wèi)生服務機構合作，已開展心血管高危人群篩選500余例，同時為社區(qū)居民提供健康宣教，為社區(qū)醫(yī)務人員提供?？萍夹g培訓等。

3 取得成效

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理和技術水平不斷提高

通過實行“7+2”社區(qū)責任醫(yī)師全科團隊顧問團模式、結對帶教、雙向轉(zhuǎn)診等多種形式的“牽手”活動，社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務能力不斷提高，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的信任度、滿意度和利用率逐漸提高。我市現(xiàn)已全面推廣實施社區(qū)責任醫(yī)生制度，在各社區(qū)組建醫(yī)、護、防一體化的社區(qū)責任醫(yī)生服務團隊。目前，寧波全市已配置社區(qū)責任醫(yī)生5000多名，實現(xiàn)了社區(qū)責任醫(yī)生服務網(wǎng)絡全覆蓋。此外，全市已開展了居民高血壓、惡性腫瘤、糖尿病、重癥精神疾病等慢性病的報告、建檔和隨訪工作。據(jù)統(tǒng)計，全市已建立健康檔案439.7萬人，管理高血壓患者33.8萬人、糖尿病患者5.3萬人、惡性腫瘤患者1.1萬人、重癥精神疾病患者1.9萬人。

3.2 密切公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的關系

通過專家下社區(qū)進行健康咨詢、指導，使居民足不出戶便可享受到大型綜合性醫(yī)院專家的醫(yī)療服務；通過專家、帶教老師進駐社區(qū)，對社區(qū)衛(wèi)生機構的現(xiàn)狀有了切身的體驗和認識，拉近了大型醫(yī)院醫(yī)務人員與社區(qū)衛(wèi)生服務機構和居民的距離，增進了相互理解；通過雙向轉(zhuǎn)診綠色通道的建立，密切了大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的協(xié)作關系。

3.3 提升了大型綜合性醫(yī)院的社會影響力

由于雙向轉(zhuǎn)診的成功推行，使居民的常見病、多發(fā)病在社區(qū)即得以解決，同時也分流了大醫(yī)院超負荷的門診量，從而使醫(yī)療專家能集中醫(yī)療力量專攻疑難雜癥，提升醫(yī)院的技術水平。此外，大型醫(yī)院主動牽手社區(qū)醫(yī)療機構，選派專家進社區(qū)健康宣教、診療指導，提高社區(qū)衛(wèi)生服務能力，解決群眾“看病難、看病貴”實際問題，受到社會各界好評，有利于大型綜合性醫(yī)院良好社會影響力的形成和提高。

4 建議

4.1 進一步加強區(qū)域醫(yī)療合作

發(fā)達國家通過區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設，使健康信息在醫(yī)院間、地區(qū)間和醫(yī)生間傳遞共享，在提高醫(yī)療效率的同時也有效降低醫(yī)療成本。目前國內(nèi)每位市民的就診、體檢、健康干預等各項健康信息都以“碎片”的形式分散在各個醫(yī)療衛(wèi)生單位各自獨立的數(shù)據(jù)庫里而無法共享，在一定程度上造成了市民重復檢查和問診，加劇了“看病難、看病貴”。我市在就診一卡通用、網(wǎng)絡自助掛號和化驗項目查詢的基礎上，以實現(xiàn)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通和信息資源共享為重點，進一步完善覆蓋城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構的信息化平臺。同時醫(yī)院將以電子病歷為重點，將醫(yī)護工作、檢查檢驗、醫(yī)學影像、手術麻醉和移動醫(yī)療等臨床信息無縫鏈接和數(shù)據(jù)整合，并應用信息化技術，優(yōu)化醫(yī)療流程。社區(qū)醫(yī)院將以居民電子健康檔案為重點，不僅記錄社區(qū)就診、家庭病床和雙向轉(zhuǎn)診情況，還與公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)實時數(shù)據(jù)共享，與區(qū)域內(nèi)各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的信息相整合，全面記錄和實時反映居民健康狀況和醫(yī)療衛(wèi)生服務全過程。

4.2 建立監(jiān)管和考核評價體系

在公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務的實踐中，由于進行屬地化管理，各地甚至本地各區(qū)存在著政策、形式、內(nèi)容等方面的差距，缺乏統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一監(jiān)管。如對社區(qū)衛(wèi)生服務人才的培養(yǎng)缺乏統(tǒng)一的考核評價標準，致使各醫(yī)院在支援培養(yǎng)過程的實際工作中難以把握，在一定程度上影響帶教質(zhì)量和培養(yǎng)效果。因此，建議衛(wèi)生行政主管部門對公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作中雙向轉(zhuǎn)診、人才培養(yǎng)等方面建立統(tǒng)一的、規(guī)范的監(jiān)管和評價體系，推動雙方科學、規(guī)范、有序地互動合作，實現(xiàn)真正意義上的“牽手”。

4.3 加大政府支持力度

由于社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性和非營利性決定了社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展離不開政府的支持，尤其在社區(qū)醫(yī)療健康、快速發(fā)展的問題上，政府的政策支持對社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展將起到十分關鍵的作用[5]。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務正處于深刻的變革過程中，大型綜合性醫(yī)院牽手社區(qū)仍是自主行為，建議衛(wèi)生行政部門制訂大型公立性醫(yī)院扶持和支援社區(qū)衛(wèi)生服務的政策法規(guī)，從政策及資金等方面為雙方的協(xié)作創(chuàng)造一個良好的環(huán)境，促進持續(xù)、平穩(wěn)、順利地“牽手”，推動社區(qū)工作的健康發(fā)展。

4.4 加大社會宣傳力度

為更好地推動大型綜合性醫(yī)院牽手社區(qū)衛(wèi)生服務機構，使更多的居民享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)院保健服務，政府宣傳機構、廣播電視等社會宣傳媒體應加大對牽手互動模式的宣傳引導。同時，醫(yī)院利用專家下社區(qū)的機會以及社區(qū)醫(yī)生深入居民家中診療等時機，向廣大人民群眾現(xiàn)場進行宣傳，以形成濃厚的輿論氛圍和明確的宣傳導向，提高老百姓對社區(qū)衛(wèi)生服務的認識，提高知曉率和參與度，推動“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”就醫(yī)格局的實施。

[1]張靜,董芬,王德?lián)P.社區(qū)衛(wèi)生服務中心與綜合性醫(yī)院開展雙向轉(zhuǎn)診的SWOT分析和策略[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,1(30):28-30.

[2]李長明.發(fā)展社區(qū)醫(yī)療是公立醫(yī)院改革的重要組成部分[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2010,2:22.

[3]徐紅芬.城市醫(yī)院對口扶持社區(qū)衛(wèi)生服務中心的實踐與思考[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,1(21):20-21.

[4]阮積晨,包敏敏,葉麗嫦,等.公立醫(yī)院培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生人才的實踐和思考[J].醫(yī)院管理論壇,2010,3(27):12-14.

[5]趙志靜,徐懷伏.社區(qū)醫(yī)療發(fā)展離不開政府的支持[J].中國藥業(yè),2007,16(16):4-5.