方七五 安建雄

中國科學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉與危重醫(yī)學(xué)中心 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院麻醉與疼痛醫(yī)學(xué)科

心跳驟停（cardiac arrest，CA）是指心臟突然喪失有效的排血功能而致循環(huán)和呼吸停頓的臨床死亡狀態(tài)，是圍術(shù)期最危險的急癥之一，死亡率高，部分患者遺留大腦并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命安全并影響其生存質(zhì)量[1-2]。搶救成功率是衡量麻醉質(zhì)量和麻醉醫(yī)生綜合素質(zhì)的重要指標(biāo)。發(fā)現(xiàn)術(shù)中心跳驟停的相關(guān)危險因素，降低心跳驟停的發(fā)生率、提高心肺復(fù)蘇成功率非常必要。

1 CA的發(fā)生率

來自不同國家和地區(qū)關(guān)于圍術(shù)期心跳驟停發(fā)生率的研究報告從1.2/10 000到127/10 000不等[3-4]?？赡芘c研究設(shè)計、地域差異、患者年齡、手術(shù)類型、身體狀況等因素有關(guān)。我國尚無圍術(shù)期CA發(fā)生率較大樣本研究。

研究數(shù)據(jù)顯示，圍術(shù)期CA發(fā)生率與國家和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展有關(guān)。發(fā)展中國家如泰國老年患者術(shù)后24小時內(nèi)CA發(fā)生率達(dá)40.4/10 000[5]。巴西的教學(xué)醫(yī)院手術(shù)期間CA發(fā)生率達(dá)34.6/10 000，死亡率為21.97/10 000，其中與麻醉有關(guān)的CA發(fā)生率為3.35/10 000（完全與麻醉因素有關(guān)者為1.86/10 000，部分與麻醉有關(guān)為1.49/10 000）[6]。而日本1994~1998年期間所有教學(xué)醫(yī)院中CA發(fā)生率為7.12/10 000[7]。

小兒麻醉危險性大于成人，兒科患者圍手術(shù)期CA發(fā)生率似乎與國家經(jīng)濟(jì)狀況的關(guān)系不大，與患者身體狀況及手術(shù)類型關(guān)系更為密切。印度一個兒童醫(yī)學(xué)中心2003～2008年共12 158例患者接受麻醉，27例發(fā)生CA。ASA分級為1～2級患者CA發(fā)生率為1.2/10 000，3～4級患者CA發(fā)生率為7.7/10 000[3]。同為發(fā)展中國家巴基斯坦教學(xué)醫(yī)院里兒科患者手術(shù)期間CA發(fā)生率為4.95/10 000[8]。Sprung 等報道了1990～2000年美國明尼蘇達(dá)Mayo醫(yī)學(xué)中心非心臟手術(shù)術(shù)中CA發(fā)生率為4.3/10 000[9]，小兒非心臟手術(shù)期間CA發(fā)生率為2.9/10 000，心臟手術(shù)期間CA發(fā)生率卻高達(dá)到127/10 000，其中以新生兒心臟手術(shù)CA發(fā)生率最高[4]。

不同麻醉方式與手術(shù)期間CA發(fā)生率之間也可能存在一定聯(lián)系。泰國同行報道椎管內(nèi)麻醉期間CA發(fā)生率為2.73/10 000[10]，而Kopp等[11]報道椎管內(nèi)麻醉CA發(fā)生率為1.8/10 000，均低于全身麻醉期間CA的發(fā)生率。

2 CA發(fā)生原因

研究顯示，CA發(fā)生原因主要包括麻醉因素、手術(shù)因素、患者自身?xiàng)l件以及醫(yī)院管理缺陷等原因。

2.1 麻醉管理

與CA相關(guān)的麻醉因素主要為麻醉藥物和氣道管理[6,8,12]，隨著新型麻醉藥及麻醉輔助用藥的廣泛使用，藥物相關(guān)CA已呈減少趨勢。根據(jù)小兒圍手術(shù)期CA數(shù)據(jù)研究表明，1994～1997年間由于藥物導(dǎo)致的CA占所有CA的37%，而1998～2004年間僅占18%，兩者比較有顯著性差異（P<0.05）[12]。小兒麻醉中由于呼吸性原因引起的CA占所有CA的27%，其中喉痙攣引起的氣道梗阻最為常見[12]。

笑氣作為常見的吸入麻醉藥在世界范圍內(nèi)仍然被廣泛使用，但是笑氣麻醉后會導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，引起心肌缺血甚至心肌梗死，因此合并心臟病的患者接受手術(shù)時應(yīng)盡量避免使用笑氣，以防發(fā)生CA[1]。

麻醉管理相關(guān)的CA還包括輸入庫血引起高血鉀和低血容量等[12-14]。

脈搏氧飽和度（SpO2）及呼氣末二氧化碳（ETCO2）監(jiān)測自上世紀(jì)80年代中期開始被廣泛使用，這兩項(xiàng)監(jiān)測可靈敏地反映患者的氧合與通氣狀態(tài)。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會對1975～2000年間6 984例麻醉相關(guān)賠償案例研究顯示，SpO2和ETCO2的廣泛使用確實(shí)減少了手術(shù)中由于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡或長期腦損傷，但是由于心臟并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡或長期腦損害并未減少[15]。由于這兩種監(jiān)測并不能早期發(fā)現(xiàn)心臟方面的問題，提示合并心臟疾患的患者術(shù)中麻醉管理需要更全面的監(jiān)測措施。

麻醉方式對CA有無影響？Kopp等專門調(diào)查了神經(jīng)軸麻醉期間CA的發(fā)生率，結(jié)果表明神經(jīng)軸麻醉時CA的發(fā)生率為1.8/10 000，其中蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時CA發(fā)生率為2.9/10 000、而硬膜外麻醉時CA 發(fā)生率為0.9/10 000，兩者具有顯著性差異（P=0.04）。ASA分級偏高的患者接受全身麻醉時CA發(fā)生率高于接受神經(jīng)軸麻醉（P = 0.03），復(fù)蘇成功率低于神經(jīng)軸麻醉（P=0.013）[11]，表明對于具有神經(jīng)軸麻醉適應(yīng)證的患者全麻并不是最佳選擇，神經(jīng)軸麻醉由于用藥簡單，對患者生理功能干擾小而利于患者恢復(fù)。

麻醉期間不同階段CA危險性也有差別。 雖然大手術(shù)期間麻醉誘導(dǎo)及蘇醒期占整個麻醉時間不長，但意外的發(fā)生率卻很高，通常被麻醉醫(yī)師比作飛機(jī)起飛與降落，被認(rèn)為是麻醉期間兩個最危險的時間段。這是由于：（1）誘導(dǎo)期麻醉藥物對患者的生理功能造成嚴(yán)重的干擾，病情變化劇烈；（2）麻醉蘇醒期氣管導(dǎo)管與疼痛刺激，麻醉藥與肌松藥的殘余作用；（3）這兩個時間段是麻醉醫(yī)生最繁忙和緊張的時刻，容易顧此失彼，造成觀察病情不及時。所以麻醉誘導(dǎo)期以及蘇醒期更應(yīng)引起麻醉醫(yī)生的重視，加強(qiáng)麻醉管理并積極預(yù)防可能出現(xiàn)的CA。

2.2 身體狀況

患者身體狀況差是手術(shù)中發(fā)生CA的主要危險因素。研究表明，手術(shù)中CA多發(fā)生于新生兒、小于1歲的嬰兒以及老年患者，病人身體條件差是引起CA的主要原因，而麻醉并非引起CA的主要原因[3-4,6,8,14]。嬰幼兒身體發(fā)育尚未成熟，對傷害性刺激耐受性較差，老年人由于重要器官功能減退，心肺功能顯著降低，發(fā)生意外時不能有效代償，因此小兒及老年人發(fā)生CA的危險增加。

一項(xiàng)迄今樣本量最大的小兒麻醉與圍術(shù)期CA之間關(guān)系的研究顯示，1994～2005年期間，共有373例患者發(fā)生了CA，其中有127例有明確的心臟合并癥，占34%。結(jié)果表明心臟病患者很容易發(fā)生由于心血管因素導(dǎo)致的CA（50% vs.38%，P=0.03），而且這部分患者復(fù)蘇后死亡率高于非心臟病患者（33% vs.23%，P=0.048），CA通常多發(fā)生于心臟病患者接受非心臟手術(shù)期間[16]。該研究作者承認(rèn)由于以下原因存在選擇性偏倚：納入病例由志愿者主動上報，有可能出現(xiàn)漏報；其次這些醫(yī)院均為大學(xué)醫(yī)院，中小型醫(yī)院未列入；三是僅經(jīng)過除顫而未行胸外心臟按壓的病例未被納入。此外在美國Mayo醫(yī)學(xué)中心的回顧性研究中，F(xiàn)lick[4]對該中心發(fā)生CA的兒科病例分為心臟病與非心臟病患者，研究表明麻醉不是導(dǎo)致CA的主要原因，心臟手術(shù)是發(fā)生CA的主要原因，心臟手術(shù)期間CA的發(fā)生率達(dá)127/10 000，非心臟手術(shù)期間CA發(fā)生率為2.9/10 000。

Ramamoorthy[16]及Myao醫(yī)學(xué)中心的研究均表明合并心臟病是發(fā)生CA的主要原因，但是在發(fā)生CA時的手術(shù)類型上發(fā)生分歧。前者的研究認(rèn)為心臟病患兒行非心臟手術(shù)易發(fā)生CA，但是Myao醫(yī)學(xué)中心的研究表明心臟手術(shù)期間容易發(fā)生CA，可能原因是選擇性偏倚導(dǎo)致[17]。

眾所周知，心跳驟停分為心室停頓、心室顫動以及電機(jī)械分離等類型。An等新近發(fā)表的回顧性研究表明，心室停頓在CA中最為常見，但是其復(fù)蘇成功率低于心室顫動及電機(jī)械分離[18]。

2.3 醫(yī)院管理

醫(yī)院管理水平也與CA發(fā)生率相關(guān)，其中突出原因包括醫(yī)生疲勞工作、麻醉科設(shè)備投入和人員培訓(xùn)不足。

醫(yī)生疲勞工作可導(dǎo)致其判斷處理能力降低，對于能夠預(yù)防的CA認(rèn)識不足，出現(xiàn)CA時搶救措施不能夠及時準(zhǔn)確[19]。Sprung等[9]研究發(fā)現(xiàn)，放假期間發(fā)生圍術(shù)期CA發(fā)生率偏高且復(fù)蘇成功率低。

一項(xiàng)來自泰國的報道顯示，椎管內(nèi)麻醉期間CA發(fā)生率為2.73/10 000，發(fā)生CA后患者的死亡率高達(dá)90.9%；多因素相關(guān)性分析顯示長時間手術(shù)以及外科醫(yī)師施行椎管內(nèi)麻醉是CA的主要危險因素[10]。作者認(rèn)為增加麻醉醫(yī)師數(shù)量、改善椎管內(nèi)麻醉期間監(jiān)護(hù)條件以及提高麻醉護(hù)士的訓(xùn)練質(zhì)量對降低麻醉相關(guān)死亡率具有重要的意義。我國各地醫(yī)療水平發(fā)展不平衡，在大城市接近發(fā)達(dá)國家，但是在經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)醫(yī)療條件則比較落后，上述研究結(jié)論值得我們借鑒。

2.4 手術(shù)影響

手術(shù)為有創(chuàng)操作，在治療疾病的同時也對患者造成損傷。不同大小的手術(shù)對患者損傷程度不同，因此心臟意外發(fā)生率與手術(shù)大小相關(guān)。根據(jù)心臟意外的發(fā)生率將手術(shù)危險性分為3類。高危手術(shù)包括急診大手術(shù)（尤其是老年人）、大血管手術(shù)、周圍血管手術(shù)和長時間手術(shù)，心臟意外發(fā)生率>5%；中危手術(shù)包括頭頸部手術(shù)、胸腹腔手術(shù)、骨科手術(shù)以及前列腺手術(shù)，心臟意外發(fā)生率<5%；低危手術(shù)包括內(nèi)窺鏡手術(shù)、乳腺手術(shù)、體表手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)，心臟意外發(fā)生率<1%[20]。

3 CA處理進(jìn)展

3.1 基礎(chǔ)生命支持步驟C-A-B

胸外心臟按壓可為心臟和大腦提供一定量的血流，暫時維持大腦和重要器官氧供；流行病學(xué)調(diào)查顯示，致命性心律失常是引起CA的主要原因，開放氣道和人工呼吸等操作推遲了胸外按壓的時間；A-B-C步驟操作復(fù)雜，非專業(yè)人士難以掌握；急救者對人工呼吸存在可能傳播疾病的擔(dān)憂。 因此，美國心臟協(xié)會（AHA）2010年版心肺復(fù)蘇指南已經(jīng)將傳統(tǒng)的基礎(chǔ)生命支持步驟A-B-C修正為C-A-B[21]。盡管AHA的心肺復(fù)蘇指南中提到C-B-A的步驟，作為醫(yī)務(wù)人員在復(fù)蘇時不必拘泥于固定的方法與步驟，應(yīng)當(dāng)按照當(dāng)時的條件以及環(huán)境靈活進(jìn)行CPR。

CPR時需要較多的醫(yī)務(wù)人員參與，并且對醫(yī)務(wù)人員的身體素質(zhì)要求比較高，一次心肺復(fù)蘇消耗醫(yī)務(wù)人員大量體力。自動心肺復(fù)蘇設(shè)備能夠部分代替人工作業(yè)，對減輕醫(yī)務(wù)人員的勞動量具有重要意義，但是最新的循證醫(yī)學(xué)研究表明這些設(shè)備用于CA時并未顯示出對患者有益，但也未發(fā)現(xiàn)有害[22]。新版心肺復(fù)蘇指南中建議這些設(shè)備需要在專業(yè)人員指導(dǎo)下使用，不宜在非專業(yè)人士中推廣[23]。對于手術(shù)期間發(fā)生的CA，自動心肺復(fù)蘇設(shè)備能夠減輕麻醉醫(yī)生勞動量而不影響手術(shù)的進(jìn)行，具有滿意的復(fù)蘇效果[24]。

3.2 除顫

盡早進(jìn)行心臟除顫被認(rèn)為是搶救CA的有效方法，可以降低CA后的死亡率。最近研究表明手術(shù)期間發(fā)生的CA延遲除顫并不增加患者的死亡率[25]。作者采用回顧性分析的方法，對手術(shù)期間發(fā)生CA的患者分為立即除顫（＜1 min）與延遲除顫（＞2 min），結(jié)果表明兩組患者的生存率沒有顯著性差異。這一令人驚奇結(jié)果的原因可能與麻醉藥的臟器保護(hù)作用以及手術(shù)過程中患者體內(nèi)氧分壓較高，能夠耐受較長時間的缺氧有關(guān)。

3.3 TEE監(jiān)測

食道超聲檢查（Transesophageal echocardiography,TEE）近年來在麻醉中的應(yīng)用突飛猛進(jìn)，可以監(jiān)測心臟手術(shù)的手術(shù)效果、監(jiān)測心肌缺血、心臟功能等。重要的是TEE監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)引起CA的原因，對選擇治療方案具有重要的意義。Memtsoudis等[26]在非心臟手術(shù)過程中發(fā)生CA的22例患者應(yīng)用TEE監(jiān)測，有19例患者發(fā)現(xiàn)引起CA的原因，有18例患者在TEE指導(dǎo)下進(jìn)一步處理。

3.4 血管重建

心肌血管重建術(shù)可以恢復(fù)心肌的血液供應(yīng)，減輕缺血性損傷，并且能降低患者的遠(yuǎn)期死亡率。對冠狀動脈閉塞而發(fā)生CA的患者，首先進(jìn)行常規(guī)心肺復(fù)蘇，在給予電擊除顫一次、靜脈給予一次腎上腺素后仍然沒有自主循環(huán)的患者50例，立即進(jìn)行冠狀動脈重建，結(jié)果顯示92%的患者恢復(fù)自主循環(huán)功能，87%的患者冠狀動脈灌注良好[27]。Hochman等在心肌梗死合并心源性休克患者中，作者對進(jìn)行介入手術(shù)的患者與常規(guī)治療的患者比較，介入手術(shù)并沒有減少手術(shù)后30天的死亡率，但是在手術(shù)后6個月、1年時患者的死亡率明顯降低[28-29]。在急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的患者比較急診經(jīng)皮冠狀動脈重建手術(shù)與冠狀動脈旁路手術(shù)，冠狀動脈旁路手術(shù)者病情重于經(jīng)皮冠狀動脈成型者，但是兩者在手術(shù)后30天、1年的死亡率沒有差異，表明冠狀動脈旁路手術(shù)對廣泛血管閉塞的患者是一種最好的選擇[30]。

3.5 低溫

降低體溫可以減輕大腦的氧耗，對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生保護(hù)作用。CA后高熱的患者神經(jīng)系統(tǒng)將遭受損傷，甚至可能導(dǎo)致腦死亡[31]。患者自主循環(huán)功能恢復(fù)后盡早將體溫降到32～34℃并持續(xù)12～24小時，這也在循證醫(yī)學(xué)的研究中得到證實(shí)[32-34]。

3.6 心肺復(fù)蘇后預(yù)后判斷

瞳孔對光反射、角膜反射、對疼痛的運(yùn)動反射、肌陣攣狀態(tài)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、神經(jīng)元特異性烯醇酶和體感誘發(fā)電位等能夠較準(zhǔn)確和可信地預(yù)測心肺復(fù)蘇后患者的轉(zhuǎn)歸[35]。

上述用于預(yù)測神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)歸的研究方法與手段在臨床中應(yīng)用比較復(fù)雜，在一定程度上使用受到限制，BIS監(jiān)測作為腦功能監(jiān)測手段的一種方法，能夠比較方便地應(yīng)用于判斷CA后神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)歸，臨床研究已證實(shí)了BIS的有效性。心跳驟停時由于大腦血供停止，在血壓消失后隨即出現(xiàn)BIS值下降[36]。心肺復(fù)蘇后BIS值仍為0的患者復(fù)蘇后出現(xiàn)嚴(yán)重腦損傷；但BIS值非0并不能作為判斷神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的獨(dú)立標(biāo)準(zhǔn)，BIS值大于0者也可能出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損傷[37-39]。但是也有研究認(rèn)為BIS值不能作為預(yù)測患者自主循環(huán)恢復(fù)及生存率的指標(biāo)[40]。

有趣的是Pawlik報道一例68歲患者由于血栓栓塞導(dǎo)致心跳驟停兩次，兩次間隔8天，復(fù)蘇時有BIS監(jiān)測。第一次復(fù)蘇后沒有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，患者BIS值高達(dá)70左右，沒有出現(xiàn)爆發(fā)抑制。第二次復(fù)蘇后患者死亡，BIS值在50左右，并且出現(xiàn)爆發(fā)抑制[41]。

4 結(jié)論

重視圍手術(shù)期麻醉管理是預(yù)防和減少心臟驟停最根本的措施。這些措施包括重視麻醉前病情評估，做好應(yīng)急準(zhǔn)備，始終保持呼吸道通暢，維持靜脈通道的開放和維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等。

加強(qiáng)麻醉手術(shù)期間生命體征的監(jiān)測，心電圖、脈搏氧飽和度、血壓與脈搏、體溫以及呼氣末二氧化碳等應(yīng)列為必需基本監(jiān)測項(xiàng)目，必要時應(yīng)當(dāng)擴(kuò)展監(jiān)測項(xiàng)目，如有創(chuàng)動靜脈壓監(jiān)測、食道超聲、心輸出量和動脈血?dú)夥治龅取?/p>

急危重癥患者術(shù)后應(yīng)留置在PACU或ICU中待生命體征平穩(wěn)后再送返回病房，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中不應(yīng)放松原有監(jiān)測與治療，輸血、輸液、輸氧和各種治療藥物應(yīng)持續(xù)進(jìn)行，應(yīng)用便攜式心電、脈搏氧飽和度監(jiān)測儀可提高轉(zhuǎn)運(yùn)安全性。

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