夏 勇 李 藝 劉世敏 具紫勇 何金森

(上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

《針灸治療學(xué)》是針灸專(zhuān)業(yè)的重點(diǎn)課程，是針灸的基本理論和臨床實(shí)踐之間聯(lián)系的橋梁。因此，學(xué)好本課程對(duì)于正確地使用針灸防治疾病具有重要的作用。在以往的針灸治療學(xué)課程PBL嘗試教學(xué)中，PBL教學(xué)的實(shí)施我們一般安排在本門(mén)教學(xué)課程的中期，教學(xué)時(shí)數(shù)的比例在1/3左右，而在以后的教學(xué)實(shí)踐中，我們擬逐步提高PBL的教學(xué)比例，直至整個(gè)課程全部采用PBL教學(xué)。

一、必要性

PBL(Problem－Based Learning)，是一種基于現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的以學(xué)生為中心的教育方式，1969年由美國(guó)的一位神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)。其提出的背景是［1］:一方面，由于生物醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，醫(yī)學(xué)知識(shí)的積累成倍增長(zhǎng)，造成學(xué)生學(xué)習(xí)超負(fù)荷，學(xué)生只重視記憶教材，而忽視了實(shí)踐和醫(yī)學(xué)道德的學(xué)習(xí)，以至畢業(yè)后，他們既缺乏獨(dú)立的工作能力，又缺失作為醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)具備的道德觀念。另一方面，學(xué)生從課堂上學(xué)到的是獨(dú)立的疾病，分別講述其病因、病理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、診斷和鑒別診斷及治療。而臨床工作時(shí)，病人首先對(duì)醫(yī)生描述的是自己的癥狀，需要醫(yī)生自己判斷病因，需要的檢查手段，并給出合理的診斷和治療方案。因此當(dāng)學(xué)生接觸實(shí)際的臨床問(wèn)題，仍然覺(jué)得與所學(xué)的知識(shí)有一定的距離。而PBL與傳統(tǒng)的LBL(Lecture—Based Learning)模式有著根本區(qū)別，學(xué)生在學(xué)習(xí)某PBL問(wèn)題是以這一病例的診治問(wèn)題為中心，將解剖、生理、病理、藥理，臨床學(xué)科串聯(lián)在一起學(xué)習(xí)，相互滲透，融會(huì)貫通，學(xué)習(xí)的效果及運(yùn)用知識(shí)的能力大大提高。

80年代后PBL在北美獲得了較快的發(fā)展，到1991年，美國(guó)70%的醫(yī)學(xué)院已不同程度地采用PBL模式，90年代后，歐洲部分醫(yī)學(xué)院也開(kāi)始進(jìn)行PBL課程的試驗(yàn)。香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院于1997年開(kāi)始進(jìn)行PBL教學(xué)，目前PBL教學(xué)已占該校全部醫(yī)學(xué)教育的60%。美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，全部應(yīng)用PBL教學(xué)取代LBL教學(xué)。據(jù)WHO報(bào)告，全球目前大約有1700余所醫(yī)學(xué)院采用PBL模式，而這個(gè)數(shù)字還在不斷增加［2］。不僅如此，雖然PBL最早起源于醫(yī)學(xué)教育，但已經(jīng)擴(kuò)展到包括教育學(xué)院、商學(xué)院、工程學(xué)院的教學(xué)改革中，已成為國(guó)際上較為流行的教學(xué)方法［3］。

目前，PBL教學(xué)法也已經(jīng)開(kāi)始成為我國(guó)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)改革探索的新方向。同時(shí)，近幾年來(lái)，在中醫(yī)院校的教學(xué)過(guò)程中，也越來(lái)越多地開(kāi)展了PBL教學(xué)法的試點(diǎn)與探索工作，而且涉及的學(xué)科和專(zhuān)業(yè)廣，覆蓋到不同年級(jí)的本科生、大專(zhuān)生，獲得了初步的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和師資培訓(xùn)［4－8］。

根據(jù)中醫(yī)學(xué)知識(shí)體系的自身特點(diǎn)，在中醫(yī)專(zhuān)業(yè)課教學(xué)中采用PBL教學(xué)法，使學(xué)生帶著問(wèn)題去學(xué)習(xí)、思考、討論，可以增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的目的性，激發(fā)學(xué)生的求知欲及學(xué)習(xí)積極性，并逐步培養(yǎng)和提高學(xué)生分析、解決問(wèn)題的能力。但中醫(yī)院校課程多，既要學(xué)中醫(yī)，又要學(xué)西醫(yī);既要學(xué)外語(yǔ)，又要學(xué)古代漢語(yǔ)，知識(shí)量大、知識(shí)點(diǎn)多，學(xué)習(xí)任務(wù)繁重、壓力大。在業(yè)已開(kāi)展的PBL教學(xué)中，普遍出現(xiàn)學(xué)生自學(xué)時(shí)抓不住重點(diǎn)，對(duì)問(wèn)題的實(shí)質(zhì)缺少主動(dòng)的探索精神，文獻(xiàn)檢索時(shí)分析文獻(xiàn)、引用可靠文獻(xiàn)的能力不足，對(duì)于較為復(fù)雜的問(wèn)題往往直接從書(shū)本上尋找答案而不善于綜合分析、解決實(shí)際問(wèn)題，等等［4］。因此，雖然PBL在教學(xué)效果上，特別是在學(xué)生自學(xué)能力培養(yǎng)上，明顯地優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，這并不是說(shuō)PBL是包治百病的靈丹妙藥，也不是說(shuō)傳統(tǒng)教學(xué)法一無(wú)是處，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，取長(zhǎng)補(bǔ)短，相互借鑒。比如，對(duì)于一年級(jí)的新生來(lái)說(shuō)，全面、多學(xué)時(shí)地推廣PBL是不現(xiàn)實(shí)的。而針灸治療學(xué)部分的學(xué)習(xí)往往在大學(xué)三年級(jí)開(kāi)始，此時(shí)《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》、《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、《人體解剖學(xué)》、《西醫(yī)診斷學(xué)》、《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等基礎(chǔ)科目都已經(jīng)學(xué)完，經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)及刺法灸法學(xué)也已講完，學(xué)生掌握了大量的基礎(chǔ)知識(shí)，但仍不知道如何使用。而針灸治療學(xué)講述的是一個(gè)個(gè)的臨床疾病，如何能使這些知識(shí)由學(xué)生自主的應(yīng)用起來(lái)，并進(jìn)一步的對(duì)新知識(shí)進(jìn)行自學(xué)，這就要通過(guò)醫(yī)學(xué)模擬病例來(lái)完成。

因此，我們擬逐步提高PBL的教學(xué)比例，直至整個(gè)針灸治療學(xué)課程全部采用PBL教學(xué)。涉及的知識(shí)范疇主要以幾大系統(tǒng)為單位，針對(duì)針灸治療的常見(jiàn)病，多發(fā)病且療效較顯著的一些疾病，使學(xué)生能充分、自覺(jué)、興趣地投入自主學(xué)習(xí)，真正掌握針灸解決問(wèn)題的真實(shí)技能和分析整合解決問(wèn)題的思維能力。

二、實(shí)踐基礎(chǔ)

我校的針灸推拿專(zhuān)業(yè)在全國(guó)同類(lèi)專(zhuān)業(yè)中年資最長(zhǎng)，是全國(guó)最早建立的針灸推拿學(xué)本科及研究生教育的基地。我校《針灸學(xué)》2004年成為第一批國(guó)家教育部精品課程，已獲得上海市優(yōu)秀教學(xué)成果獎(jiǎng)、國(guó)家教育部?jī)?yōu)秀教材獎(jiǎng)多項(xiàng)。本專(zhuān)業(yè)歷來(lái)重視學(xué)生的傳承能力和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。本教研室連續(xù)7個(gè)學(xué)期在《針灸治療學(xué)》課程中開(kāi)展PBL教學(xué)實(shí)踐，已積累了相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)教學(xué)方法和手段的改革，開(kāi)發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)知識(shí)的自我建構(gòu)能力。

最近幾年的“全國(guó)針灸教育學(xué)術(shù)研討會(huì)”有關(guān)PBL教學(xué)法的調(diào)研情況顯示，目前全國(guó)兄弟中醫(yī)院校針推學(xué)院(系)及附屬醫(yī)院中，針灸專(zhuān)業(yè)PBL教學(xué)法的運(yùn)用尚處于起始階段。本教研室在全國(guó)已先行一步。

三、實(shí)踐效果

以便秘一病為例，我們可以設(shè)計(jì)一個(gè)具體的病例。讓學(xué)生思考:便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么?診斷標(biāo)準(zhǔn)中最重要的是哪一點(diǎn)?需要和哪些疾病做鑒別診斷?在現(xiàn)代社會(huì)，便秘有漸漸增多的趨勢(shì)，其原因何在?長(zhǎng)期便秘有可能引起哪些后果?中醫(yī)是如何認(rèn)識(shí)便秘的病因病機(jī)和論述辨證分型的?關(guān)于病因病機(jī)，同學(xué)們可能在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》里已經(jīng)學(xué)過(guò)，除了溫習(xí)以外，是否可進(jìn)行歸納提煉?然后是針灸治療。這是需要重點(diǎn)討論的部分。統(tǒng)編教材的針灸治療便秘取穴如下:

腸道實(shí)熱:合谷 曲池 腹結(jié) 上巨虛

腸道氣滯:中脘 陽(yáng)陵泉 氣海 行間 天樞

脾虛氣弱:脾俞 胃俞 大腸俞 三陰交 足三里 關(guān)元 天樞

脾腎陽(yáng)虛:氣海 照海 石關(guān) 腎俞 脾俞 三陰交 天樞

陰虛腸燥:脾俞 三陰交 太溪 足三里 照海大腸俞 天樞

這樣的方法并不利于初學(xué)者學(xué)習(xí)，可以讓學(xué)生思索，如何才能歸納和找出本病癥的針灸治療的內(nèi)在規(guī)律，是找出針灸治療便秘的基本處方，再根據(jù)不同的證型進(jìn)行辨證加減，還是有其它方法。

在這里我們就可以看出，很多問(wèn)題本來(lái)就沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)答案，而且臨床場(chǎng)景復(fù)雜而多因素，非常適合PBL教學(xué)。醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，面對(duì)的是各種各樣的臨床問(wèn)題，教育的結(jié)果是解決和創(chuàng)造性解決實(shí)際問(wèn)題的能力。中醫(yī)學(xué)數(shù)千年的師承教育本身就更注重于此，而不是單純知識(shí)點(diǎn)的掌握，因此更適合PBL方式。還可以讓學(xué)生進(jìn)一步思考:在治療實(shí)證、虛證以及不同的便秘證型時(shí)，針灸的操作技術(shù)，如行針手法、針刺補(bǔ)瀉等有沒(méi)有區(qū)別?應(yīng)該注意那些生活起居?飲食應(yīng)該如何調(diào)理?需要和醫(yī)生進(jìn)行哪些配合?將來(lái)還會(huì)復(fù)發(fā)嗎?現(xiàn)代科學(xué)研究是否證實(shí)了針灸某些穴位可以促進(jìn)大腸的蠕動(dòng)?以及結(jié)果現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的知識(shí)，是否可以認(rèn)為所有的便秘都是針灸的適應(yīng)癥?

PBL在醫(yī)學(xué)教育上指在教師的指導(dǎo)下，以臨床問(wèn)題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力和引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法，將基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，打破學(xué)科界限，以病人問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心的小組討論或教學(xué)［9］。

通過(guò)以上的分析，我們認(rèn)為:第一，PBL模式打破了基礎(chǔ)理論知識(shí)的完整性，使學(xué)生面對(duì)具體的臨床問(wèn)題，將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)貫穿于一個(gè)真實(shí)的病例，使各學(xué)科相互滲透，融會(huì)貫通，培養(yǎng)學(xué)生以病例診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，學(xué)生靈活動(dòng)用知識(shí)的自學(xué)能力和思維能力大大提高。

第二，有利于培養(yǎng)臨床思維。LBL模式是分門(mén)別類(lèi)地進(jìn)行組胚、解剖、生理、生化、病生、病理、診斷、臨床各學(xué)科的教學(xué)，學(xué)科界限分明，學(xué)科之間缺乏有機(jī)的聯(lián)系，許多內(nèi)容有所重復(fù)，且在初級(jí)階段同期設(shè)置了與臨床學(xué)科相距甚遠(yuǎn)的課程如高等數(shù)學(xué)、醫(yī)用物理、醫(yī)用電子、無(wú)機(jī)化學(xué)等，這種學(xué)習(xí)不僅造成課程擁擠，而且使基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科脫節(jié)，學(xué)生對(duì)知識(shí)的運(yùn)用能力差，缺乏橫向思維。PBL模式是使學(xué)生面對(duì)具體的臨床問(wèn)題，置身于一個(gè)現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題場(chǎng)景，將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)貫穿于一個(gè)真實(shí)的病例，使各學(xué)科相互滲透，有助于培養(yǎng)學(xué)生以病例的診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力和靈活運(yùn)用知識(shí)的能力大大提高。

第三，使學(xué)生的合作性明顯提高。只有通過(guò)小組成員間有效的分工合作和知識(shí)共享，才能在PBL的學(xué)習(xí)中獲得理想的學(xué)習(xí)效果。一個(gè)高效運(yùn)作的團(tuán)隊(duì)，往往比每個(gè)成員各自所具有的能力更為重要。小組成員之間的合作是整個(gè)小組有效解決問(wèn)題和學(xué)習(xí)知識(shí)的關(guān)鍵所在。

第四，組織學(xué)生進(jìn)行討論、合作，對(duì)教師來(lái)說(shuō)也有利于提高教學(xué)水平、拓展知識(shí)，提高教師自身素質(zhì)，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的?！皩W(xué)生為主體”并不意味著對(duì)教師的要求可以降低了。恰恰相反，PBL要求教師應(yīng)有更高的素質(zhì)，一方面應(yīng)有各醫(yī)學(xué)學(xué)科的豐富專(zhuān)業(yè)知識(shí)，另一方面應(yīng)具備教育心理學(xué)知識(shí)、敏銳的思維分析能力、對(duì)討論課的把握能力和不斷更新的教學(xué)觀念。

四、結(jié)語(yǔ)

2005年7月29日，錢(qián)學(xué)森曾向溫家寶總理進(jìn)言:“現(xiàn)在中國(guó)沒(méi)有完全發(fā)展起來(lái)，一個(gè)重要原因是沒(méi)有一所大學(xué)能夠按照培養(yǎng)科學(xué)技術(shù)發(fā)明創(chuàng)造人才的模式去辦學(xué)，沒(méi)有自己獨(dú)特的創(chuàng)新的東西，老是‘冒’不出杰出人才。這是很大的問(wèn)題?！蔽覈?guó)的傳統(tǒng)高等學(xué)校教育存在一些問(wèn)題，如教學(xué)質(zhì)量和效率下滑，陳舊的課程內(nèi)容不能適應(yīng)人才的培養(yǎng)和社會(huì)的需要，教學(xué)方法落后，課堂教學(xué)模式比較單一和死板等等。這些極大地抑制了學(xué)生的主動(dòng)性和創(chuàng)造性。在現(xiàn)代社會(huì)中受過(guò)教育的人應(yīng)是“學(xué)會(huì)了如何學(xué)習(xí)、如何適應(yīng)和如何變化的人。

醫(yī)學(xué)知識(shí)需要不斷更新，以適應(yīng)人們對(duì)醫(yī)療水平逐漸提高的希望，因而醫(yī)學(xué)本身是一門(mén)需要終身學(xué)習(xí)的學(xué)科，PBL正是一種“授人以漁”，培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)習(xí)慣的學(xué)習(xí)方法，更重要的是提高了他們其他方面的素質(zhì)，如創(chuàng)新思維、團(tuán)隊(duì)精神、表達(dá)能力、人際交流能力、個(gè)性心理素質(zhì)等，這些都是當(dāng)今高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才所必需的條件。所以它必將是我們教學(xué)改革的一個(gè)重要方向。

當(dāng)然，我們所做的工作只是在本學(xué)科的范疇內(nèi)進(jìn)行PBL教學(xué)最大限度的嘗試，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)，只有在整個(gè)醫(yī)學(xué)教育中打破學(xué)科界限，編制涉及多學(xué)科的綜合課程，對(duì)于課程做出著眼于總體的設(shè)計(jì)與研究，才能實(shí)現(xiàn)真正意義上的PBL教學(xué)，充分體現(xiàn)其優(yōu)越性［10］。并需要逐步建立起一套與PBL相結(jié)合的科學(xué)評(píng)估體系，這才是完全體現(xiàn)了PBL精神。

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