董艷紅

胎兒娩出后30分鐘，胎盤尚未娩出者，稱為胎盤滯留，是產(chǎn)后出血的重要原因之一［1］。如胎盤全部未從子宮壁剝離，雖然胎盤滯留，在一段時(shí)間內(nèi)無出血，如處理不當(dāng)可直接危害產(chǎn)婦健康和生命。因此，正確處理胎盤滯留，對預(yù)防產(chǎn)后出血降低產(chǎn)婦死亡率，有著十分重要的意義。

1.病歷資料:

產(chǎn)婦 ，28歲，孕4次，于2004年，2010年順產(chǎn)2胎，人流1次?，F(xiàn)有已停經(jīng)40+周，于2011年6月12日23點(diǎn)四十分以“孕4產(chǎn)2孕40周臨產(chǎn)”收入院。入院后查體:體溫36.40C，脈博76次/分，血壓107/75mmhg，心肺聽診無異常。心律齊;門診資料:B超提示1.宮內(nèi)妊娠單活胎;2.胎盤2級，心電圖示正常。6月13日出現(xiàn)規(guī)則下腹張痛4小時(shí)，無陰道流血，無陰道流水，宮口開大2.0cm，先露頭s-3，6月13日04:30分點(diǎn)整宮口開7.0cm，胎膜自然破裂，羊水清亮，胎心142次/分，05:00宮口開全，05點(diǎn)05分順娩一活女嬰，體重3700g，阿氏評分8-10-10，產(chǎn)后出血少，胎盤胎膜15分后未娩出。牽拉臍帶胎盤無松動跡象。宮口收縮至能容納一指。予先鋒鉍抗炎和縮宮素處理，產(chǎn)后出血250ml，6月13日08:30患者產(chǎn)后13小時(shí)胎盤胎膜未娩出，陰道流血少，BP90/60mmHg。送至門診做B超提示:宮內(nèi)可見大小約131mm×83mm胎盤回聲，雙側(cè)附件未見異常，CDFI顯示其內(nèi)未見異常血流量，胎盤滯留(胎盤植入?)。尿潛血3+，無泌尿系癥狀，考慮陰道血跡污染尿液。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，留置尿管，重點(diǎn)觀察陰道流血、子宮收縮情況、宮底高度。6月13日15:30分生命體征穩(wěn)定，陰道流血少、子宮收縮好，家屬要求做手術(shù)，醫(yī)生建議備血，申請血液不到位，故暫不手術(shù)。6月14日08:00陰道流血少，生命體征穩(wěn)定，宮底平臍，按壓宮底及牽拉臍帶無胎盤排除跡象，擬訂今日行胎盤鉗夾術(shù)，備A型懸浮紅細(xì)胞2u，手術(shù)順利。6月14日10:00術(shù)后第三天，體溫正常，血少，子宮復(fù)舊好，會陰無水腫，傷口無紅腫，復(fù)查血常規(guī)HGB 96g/L.白細(xì)胞8.0g/L，建議口服速力菲補(bǔ)血。復(fù)查B超宮腔正常。經(jīng)對癥治療與護(hù)理，母嬰均痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下:

2.手術(shù)方法:

患者于06月14日11時(shí)30分在腰硬聯(lián)合麻醉及B超導(dǎo)航下行人工取胎盤術(shù)，術(shù)中宮口仍緊，宮頸注射阿托品0.5 mg，緩慢擴(kuò)張宮口后行人工手取胎盤。術(shù)中順利，胎盤胎膜基本完善取出。術(shù)中術(shù)后出血少，胎盤滯留淺，面積小。生命體征平穩(wěn)，于11時(shí)安返病房，術(shù)后予以先鋒鉍、替硝唑抗炎，縮宮素促子宮復(fù)舊處理。術(shù)后輸血A型紅細(xì)胞200ml。輸血順利，術(shù)前常規(guī)提示:乙肝小三陽，余正常。

3.護(hù)理體會

(1)心理護(hù)理:患者因胎盤長時(shí)間未娩出或陰道突然大量出血，多伴有恐慌、焦慮情緒。此時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用親切話語及時(shí)撫慰患者，疏通其心結(jié)，并通過介紹成功病例，減輕患者思想壓力。護(hù)患之間需要保持和諧的關(guān)系，要細(xì)心了解其思想變化，對其講解相關(guān)知識、醫(yī)療重點(diǎn)。且手術(shù)過程中可能出現(xiàn)大出血、切除子宮等情況，要備血。告知家屬需輸血及可能藥物不良反應(yīng)及觀察指標(biāo)等事項(xiàng)，逐一給予患者指導(dǎo)與溝通，使患者及家屬對該病有充分的認(rèn)識與準(zhǔn)備，積極配合治療和護(hù)理。

(2)密切觀察生命體征:

此類患者易發(fā)生大出血。產(chǎn)后胎盤滯留應(yīng)定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，必要持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、陰道流血及子宮收縮情況，因及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理，以挽救患者的生命。

(3)嚴(yán)格記錄陰道流血量:

有資料顯示，胎盤滯留合并產(chǎn)后出血者占75.0%。因此，對于出血量較多者，應(yīng)嚴(yán)格記錄24h陰道出血量，密確觀察宮底高度，一小時(shí)按摩子宮底，及時(shí)評估患者陰道流血情況。此病人主要臨床表現(xiàn)為產(chǎn)后胎盤滯留時(shí)間28h，出血量少?？偭吭?00～250 ml，通過記錄24h陰道流血量能夠及時(shí)直觀地了解患者出血及子宮收縮情況。

(4)預(yù)防感染:

由于懷孕、間斷失血，導(dǎo)至貧血，可能引起機(jī)體抵抗力下降，要加強(qiáng)營養(yǎng)和維生素的攝入，保證產(chǎn)婦充足休息與睡眠，加強(qiáng)衛(wèi)生，勤換護(hù)理墊，做好會陰部的清潔護(hù)理，用活力碘消毒會陰每日兩次。用先鋒鉍3克和替硝唑靜滴抗炎。取頭高臀低位，減輕病人不適，做好健康教育和心理護(hù)理。胎盤滯留時(shí)間過長，宮腔操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，鼓勵(lì)產(chǎn)婦早期下床活動;定期監(jiān)測體溫及血象變化。

(5)飲食護(hù)理:

產(chǎn)后的飲食，盡量多食易消化的食物，如足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素、鈣元素等。鼓勵(lì)多吃蔬菜、水果，保持大小便通暢。多喝開水，多吃紅棗、桂園、花生米補(bǔ)血。忌吃生冷辛辣刺激食物等。

討 論

1.胎盤滯留原因［2］:①過去曾有子宮內(nèi)膜炎，多次妊娠時(shí)，便可形成部分或全部胎盤粘連，患者前兩次就有胎盤部分粘連，人流一次。②第三產(chǎn)程處理時(shí)間不要過長，應(yīng)立即行人工剝離胎盤。③當(dāng)胎盤未剝離或已剝離而未排出時(shí)，注射縮宮素過早引起宮口關(guān)閉，胎盤無法順利娩出。④膀胱過度充盈影響宮縮，而阻塞胎盤的正常剝離及排出。⑤個(gè)別產(chǎn)婦子宮如有葫蘆狀收縮致使胎盤嵌頓。⑥植入性胎盤。⑦副胎盤:正常胎盤剝離之后，副胎盤可能不排出而滯留于子宮腔內(nèi)，造成產(chǎn)后出血。⑧胎盤宮角附著，此處子宮肌肉及內(nèi)膜發(fā)育較差，胎盤往往不能自行剝離或膜樣胎盤面積過大。

2.胎盤滯留的預(yù)防:大多數(shù)患者胎盤滯留均為胎盤粘連所致。胎盤粘連多數(shù)與流產(chǎn)、分娩、感染有關(guān)。筆者認(rèn)為，應(yīng)采取以下預(yù)防措施:①加強(qiáng)婦幼保健工作，大力推廣新法接生。②提高引產(chǎn)、流產(chǎn)的技術(shù)操作水平，手術(shù)時(shí)應(yīng)避免動作過于粗暴及過度刮宮壁。③對有人工流產(chǎn)史等情況的產(chǎn)婦，應(yīng)注意胎盤粘連的可能，正確處理第3產(chǎn)程，如有流血過多而胎盤未剝離時(shí)應(yīng)及時(shí)行人工剝離術(shù)，同時(shí)檢查胎盤娩出情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。④做好計(jì)劃生育工作，落實(shí)好避孕措施。

1 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:7990.

2 李娜子.252例胎盤滯留分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，1997(2):8-9.