傅 涓

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 改革辦，福建 泉州 362000）

醫(yī)院成本核算之我見

傅 涓

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 改革辦，福建 泉州 362000）

近年來，我國(guó)醫(yī)療體制不斷改革，各種醫(yī)療保險(xiǎn)制度也在逐步實(shí)施和深入，我國(guó)醫(yī)院正在發(fā)生翻天覆地的變化，同時(shí)也面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn).醫(yī)院實(shí)行成本核算不僅關(guān)系到醫(yī)院整體的盈與虧，而且關(guān)系到醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展，是醫(yī)院加強(qiáng)自身綜合競(jìng)爭(zhēng)力，提高醫(yī)院管理水平的一個(gè)重要手段，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展具有重要意義.

醫(yī)院成本；核算；競(jìng)爭(zhēng)；手段

1 醫(yī)院成本核算的含義及特點(diǎn)

醫(yī)院成本核算是根據(jù)國(guó)家要求，依據(jù)醫(yī)院的財(cái)務(wù)制度規(guī)定，核算醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的過程中所支出的相關(guān)費(fèi)用及消耗，主要包括勞務(wù)報(bào)酬、物質(zhì)消耗及一些相關(guān)費(fèi)用，其作用主要是考核醫(yī)院醫(yī)療成本，提高管理水平.由于各個(gè)醫(yī)院性質(zhì)的不同和大小不一，所以實(shí)行成本核算都具有自身的特點(diǎn).綜合來說，主要有以下幾點(diǎn)：

1.1 科室多，病種繁，核算困難

隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，各種大中小型醫(yī)院也得到前所未有的發(fā)展，醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)也在不斷完善，科室劃分比較細(xì)膩，服務(wù)項(xiàng)目越來越多，其中病種多、醫(yī)療技術(shù)更新快、成本變化快，導(dǎo)致醫(yī)院成本核算的不確定因素比較多，所以醫(yī)院的成本核算比較復(fù)雜.再加上我國(guó)的大多數(shù)醫(yī)院是政府扶持的公立醫(yī)院，長(zhǎng)期以來一直是政府扶持，財(cái)政撥款建設(shè)，導(dǎo)致醫(yī)院投入不計(jì)成本，產(chǎn)出不計(jì)效益，導(dǎo)致醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)長(zhǎng)期處于一個(gè)無人問津的狀態(tài)，缺乏科學(xué)的、有效的管理，造成醫(yī)院成本在數(shù)據(jù)信息應(yīng)用方面、核算手段方面的基礎(chǔ)都比較薄弱，更增加了成本核算的難度.

1.2 核算方法不一致

現(xiàn)代化的醫(yī)院是由多個(gè)領(lǐng)域的眾多學(xué)科和各種相關(guān)的保障單位綜合組成的，是一個(gè)比較復(fù)雜的系統(tǒng)，而且眾多學(xué)科之間由于分類和專業(yè)不盡相同而使成本的內(nèi)容和表現(xiàn)方式不同，由于表現(xiàn)方法的不一致，導(dǎo)致成本核算的方法存在著多樣性.多樣性的成本存在方式勢(shì)必阻礙醫(yī)院成本核算的發(fā)展.我國(guó)醫(yī)院成本核算是上世界80年代興起，興起的原因僅僅是為了獎(jiǎng)金的分配，是典型的“算成本，為獎(jiǎng)金”的思維模式，沒有從成本核算工作的總體功能出發(fā)，只是起到了節(jié)約消耗的作用.

1.3 醫(yī)院的成本核算存在著多變性

醫(yī)院是給廣大人民群眾提供醫(yī)療技術(shù)的服務(wù)型企業(yè)，所以醫(yī)院和我國(guó)的其他企業(yè)和商品生產(chǎn)是截然不同的，具有獨(dú)特的不確定性.醫(yī)院的規(guī)模不同，多以在給人們提供醫(yī)療服務(wù)的時(shí)候，都會(huì)受到醫(yī)院的具體情況，醫(yī)療醫(yī)師的專業(yè)水平、病人的具體病情和治療需求這些因素的影響，使得醫(yī)療服務(wù)的成本有所不同，即使是在同一家醫(yī)院同一種疾病對(duì)不同病人來說，因其診治方法、病情程度不同，也可使醫(yī)療成本發(fā)生變化.隨著醫(yī)療技術(shù)更新的速度，全新的診療方式也給醫(yī)院的成本勾結(jié)造成多變性.總之，醫(yī)療服務(wù)成本的不確定性造成醫(yī)院成本的多變性，醫(yī)院之間的可比性較低.

2 醫(yī)院實(shí)行成本核算的必要性

我國(guó)最初實(shí)行成本核算的動(dòng)因只是單純的為了節(jié)約消耗、分配獎(jiǎng)金的目的.現(xiàn)代化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅關(guān)系到醫(yī)院整體的經(jīng)濟(jì)利益，而且關(guān)系到醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展，是醫(yī)院加強(qiáng)自身綜合競(jìng)爭(zhēng)力，提高醫(yī)院管理水平的一個(gè)重要手段.對(duì)醫(yī)院的發(fā)展具有重要意義.醫(yī)院應(yīng)在堅(jiān)持社會(huì)效益第一的前提下增收節(jié)支,用最低的成本提供最好的服務(wù).醫(yī)院經(jīng)營(yíng)之道在于在提高自身勞動(dòng)效率、增強(qiáng)自身勞動(dòng)質(zhì)量的基礎(chǔ)上取得最大的經(jīng)營(yíng)效益，以此來面對(duì)不斷變化的外部環(huán)境和有限的資源約束.我國(guó)大部分醫(yī)院都是國(guó)有機(jī)構(gòu)，屬于非營(yíng)利性質(zhì)的，政府直接資助扶持的，但是需要指出的是政府資助扶持也是需要經(jīng)費(fèi)的，都是國(guó)家的費(fèi)用，所謂“長(zhǎng)貧難助”如果醫(yī)院不增強(qiáng)自身實(shí)力，提高管理的話，長(zhǎng)次發(fā)展，必將難以生存.由此,醫(yī)院管理應(yīng)側(cè)重于醫(yī)院內(nèi)部的組織和安排,它關(guān)心的是在一定的經(jīng)營(yíng)環(huán)境條件下醫(yī)院如何降低成本,提高勞動(dòng)效率,醫(yī)院全成本核算最終應(yīng)體現(xiàn)在醫(yī)療成果上.

3 當(dāng)前醫(yī)院成本核算存在的問題

目前我國(guó)醫(yī)院由于缺乏相關(guān)理論及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的正確指導(dǎo)，所以不少醫(yī)院都是在摸索中前進(jìn).我國(guó)醫(yī)院成本核算存在的問題主要集中在以下幾個(gè)方面.

3.1 成本核算的基礎(chǔ)比較薄弱

我國(guó)的醫(yī)院大部分都是非營(yíng)利性的大型醫(yī)院，長(zhǎng)期以來都是國(guó)家財(cái)政進(jìn)行撥款供應(yīng)需求，醫(yī)院的各項(xiàng)事情基本都是由國(guó)家決定的.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也只是執(zhí)行上級(jí)的指令辦事，所以醫(yī)院基本都是處于不計(jì)成本，不計(jì)效益的經(jīng)營(yíng)狀態(tài)，大部分醫(yī)院都處于虧損和低效率的運(yùn)行狀態(tài).

3.2 成本核算和獎(jiǎng)金的分配不合理

目前一些醫(yī)院?jiǎn)T工還沒有徹底認(rèn)識(shí)到成本核算和獎(jiǎng)金分配的關(guān)系，還沉醉在上世界80年代的“算成本，為獎(jiǎng)金”的思維模式，把成本核算當(dāng)成分配獎(jiǎng)金的手段，沒有正確意識(shí)到加強(qiáng)醫(yī)院成本核算不僅關(guān)系到醫(yī)院整體的經(jīng)濟(jì)利益，而且關(guān)系到醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展，是醫(yī)院加強(qiáng)自身綜合競(jìng)爭(zhēng)力，提高醫(yī)院管理水平的一個(gè)重要手段.對(duì)醫(yī)院的發(fā)展具有重要意義.如果一味的把成本核算當(dāng)成獎(jiǎng)金分配的手段，只會(huì)起到本末倒置的作用，使成本核算走進(jìn)誤區(qū)，嚴(yán)重阻礙醫(yī)院的發(fā)展.

3.3 缺乏科學(xué)規(guī)范的成本核算方法

現(xiàn)代化的醫(yī)院是由多個(gè)領(lǐng)域的眾多學(xué)科和各種相關(guān)的保障單位綜合組成的，是一個(gè)比較復(fù)雜的系統(tǒng)，而且眾多學(xué)科之間由于分類和專業(yè)不同而使成本的內(nèi)容和表現(xiàn)方式不同.所以醫(yī)院成本核算方法既要照顧到各個(gè)專業(yè)和學(xué)科的表現(xiàn)方式，又要方便實(shí)際操作和結(jié)算工作.而在我國(guó)醫(yī)院成本核算方法體系中，醫(yī)院成本核算級(jí)次劃分的問題、管理費(fèi)用的分?jǐn)倖栴}、成本核算數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)間的匹配問題、內(nèi)部定價(jià)規(guī)則的制定問題、間接費(fèi)用分配的問題等均與經(jīng)典理論相悖，從而導(dǎo)致核算方法與真正意義上的成本核算相去甚遠(yuǎn)，成本核算結(jié)果不能令人信服.

3.4 成本控制往往發(fā)生在事后

成本控制是一個(gè)綜合體系，包括事前、事中、和事后三個(gè)階段.我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)院成本控制體系中，成本控制僅僅停留在事后的控制階段.即收入減支出，以剩余部分作為科室獎(jiǎng)金，這種作法會(huì)使科室過分追求于獎(jiǎng)金比例，而忽略了成本控制本身，走入困境.

3.5 成本核算機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理

醫(yī)院在成本核算的過程中，往往都是新開一個(gè)成本核算部門，與醫(yī)院原本的財(cái)務(wù)部門隸屬二個(gè)部門，二者之間基本沒有什么聯(lián)系，只是單純的數(shù)據(jù)方面的交接工作.沒有做到資源共享，更不用說相互促進(jìn)和發(fā)展.如果醫(yī)院兩個(gè)經(jīng)濟(jì)管理部門同時(shí)存在的情況下，兩個(gè)部門之間互補(bǔ)問津，只是存在單純的交接，那么長(zhǎng)久發(fā)展，兩個(gè)部門之間的矛盾必然產(chǎn)生.傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)部門雖然意識(shí)到自己應(yīng)擔(dān)當(dāng)起醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重任，但此時(shí)經(jīng)濟(jì)管理的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、管理思路等已被后起的經(jīng)濟(jì)管理部門所掌握，并形成了一套較為固定的運(yùn)行機(jī)制.在醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)管理工作中，難免會(huì)出現(xiàn)部門之間合作困難的尷尬局面.

4 完善醫(yī)院成本核算體系

醫(yī)院的成本核算應(yīng)該是一個(gè)有機(jī)的整體，要著眼與整個(gè)醫(yī)院來看成本的核算問題，不應(yīng)該將問題只局限于成本核算本身和他的發(fā)展過程.

4.1 全局成本核算

4.1.1 醫(yī)院的成本核算醫(yī)院實(shí)行成本核算，主要是為了合理利用醫(yī)療資源，增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量，降低成本，使醫(yī)院效益最大化，增強(qiáng)醫(yī)院綜合競(jìng)爭(zhēng)力和生存力，得到長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展.因此，醫(yī)院必須密切關(guān)注外部市場(chǎng)，學(xué)習(xí)并超越競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，謀求生存和發(fā)展的機(jī)會(huì).醫(yī)院在戰(zhàn)略選則的時(shí)候必須充分考慮成本的承受能力，如需降低成本，必須以有利于醫(yī)院的發(fā)展為前提.

4.1.2 科室的成本核算一個(gè)大的醫(yī)院就是由底下一個(gè)個(gè)科室組成的，所以科室的經(jīng)濟(jì)效益直接決定了醫(yī)院的盈與虧.科室的成本核算是醫(yī)院成本核算最基本的點(diǎn)，各科室一定要讓科員認(rèn)識(shí)到，成本核算是全體員工的責(zé)任，更與他們的切身利益密不可分.（1）核算原則科室中的成本核算應(yīng)該是多種形式并存的，包括分期核算、權(quán)責(zé)核算、量化考核等多種方式.其中量化考核指的是多方面的醫(yī)療行為，即醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、經(jīng)濟(jì)效率等，以此來考核各個(gè)科室員工的工作量、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率.（2）成本核算與獎(jiǎng)金分配這里需要指出的是，成本核算雖然與激勵(lì)機(jī)制密不可分，但是激勵(lì)只是成本核算的一個(gè)手段，不是最終目的.醫(yī)院實(shí)行成本核算的最終目的是通過對(duì)科室醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量、工作效率的掌握，從中發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)指出，使員工樹立成本與效益的觀念，從而改進(jìn)工作效率和工作態(tài)度，提高醫(yī)院的醫(yī)療水平，實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、規(guī)范化的管理.當(dāng)然，獎(jiǎng)金分配可以調(diào)動(dòng)全體員工參與成本核算的積極性，促進(jìn)成本核算的發(fā)展.但是，成本核算不能作為獎(jiǎng)金分配的唯一依據(jù)，應(yīng)該通過對(duì)科室工作量、工作效率、服務(wù)態(tài)度、經(jīng)濟(jì)效率等各方面綜合的指標(biāo)考核，合理的進(jìn)行科室獎(jiǎng)金核算工作.杜絕一切開單提成、醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金掛鉤的做法.全面提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，降低病人負(fù)擔(dān)，提高社會(huì)效益，通過成本控制，優(yōu)化資源，合理分配，提高經(jīng)濟(jì)效益.建立以工作量計(jì)酬、按工作業(yè)績(jī)?nèi)〕甑莫?jiǎng)金分配制度.

4.2 將成本核算與成本目標(biāo)管理結(jié)合起來

我國(guó)現(xiàn)行的成本核算方法，成本核算僅僅停留在事后階段.從全局成本核算管理體系的角度來看，成本核算必須在事態(tài)的前、中、后三個(gè)階段來進(jìn)行控制.如果按照現(xiàn)行的成本核算方法，僅僅在事后階段進(jìn)行核算，那么僅從時(shí)間方面來說，成本核算時(shí)間與成本形成時(shí)間脫節(jié)，不能及時(shí)揭示成本差異.就具體醫(yī)院實(shí)行方面而言，首先可以對(duì)醫(yī)療器械的成本、藥品成本和醫(yī)療服務(wù)等項(xiàng)目建立專門的小組進(jìn)行跟進(jìn)，做到及時(shí)更新，成本一目了然.同時(shí)設(shè)置“藥品價(jià)格差異”和“服務(wù)項(xiàng)目成本差異”等賬戶，用來反映本期藥品實(shí)際總成本與實(shí)際藥品收入的標(biāo)準(zhǔn)總成本的差異.充分發(fā)揮成本核算在降低成本費(fèi)用和提高經(jīng)濟(jì)效益的作用.

4.3 建立科學(xué)的核算組織結(jié)構(gòu)及運(yùn)行模式

醫(yī)院的成本核算管理是醫(yī)院管理的核心，它涉及醫(yī)院各部門、各科室和每個(gè)職工的切身利益,只有科學(xué)規(guī)范的對(duì)成本核算管理，才能提高醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)醫(yī)院自身的綜合競(jìng)爭(zhēng)力,提高醫(yī)院的醫(yī)療效率,保證醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展.所以成本核算的組織機(jī)構(gòu)要與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行模式相適應(yīng).醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該高度重視醫(yī)院的成本核算管理.要借鑒現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)管理組織結(jié)構(gòu)改革不合理的現(xiàn)象，充分考慮醫(yī)院自身的發(fā)展?fàn)顩r，做到具體內(nèi)容具體分析，建立一個(gè)適合自身經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成本核算管理體系.以我國(guó)醫(yī)院的實(shí)際情況來看，筆者認(rèn)為，一個(gè)相對(duì)合理的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)是根據(jù)醫(yī)院管理的需要采取權(quán)力相對(duì)集中和分工負(fù)責(zé)的扁寬型組織機(jī)構(gòu).

4.4 信息化管理

隨著科技的迅速發(fā)展，醫(yī)院信息的錄入已經(jīng)由傳統(tǒng)的手工錄入到現(xiàn)在的半自動(dòng)半人工操作，但是還沒有達(dá)到自動(dòng)化的發(fā)展?fàn)顟B(tài).醫(yī)院業(yè)務(wù)收入與成本核算數(shù)據(jù)必須要及時(shí)和準(zhǔn)確,成本核算數(shù)據(jù)及操作流程必須標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化,所以一定要大力加強(qiáng)信息化的建設(shè)，爭(zhēng)取早日實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化的信息時(shí)代.

5 結(jié)論

綜上所述,只有正確認(rèn)識(shí)醫(yī)院的成本核算與管理,才能正確處理國(guó)家、病人、醫(yī)院的利益關(guān)系,只有采取有效措施加強(qiáng)成本核算和管理,才能提高醫(yī)院的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益和競(jìng)爭(zhēng)力,促進(jìn)醫(yī)院的更大發(fā)展.要達(dá)到成本最低化的目的，必須實(shí)行全面成本管理，即全院、全員、全過程的管理，改變僅重視實(shí)際成本和診療成本的片面性，做到人人參與，做到醫(yī)院診療護(hù)理工作和經(jīng)營(yíng)活動(dòng)全過程都進(jìn)行成本目標(biāo)管理.

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A

1673-260X（2011）10-0089-03