醫(yī)院船外科治療的一些思考

陳森林

醫(yī)院船外科治療的一些思考

陳森林

醫(yī)院船;損傷控制手術(shù);快速康復外科

當今外科治療的最佳模式——精確治療成為追求目標。精確治療則必須符合科學救治且創(chuàng)傷最小。醫(yī)院船作為醫(yī)療活動的一種新型載體,是海上醫(yī)療保障的主平臺,在現(xiàn)代海戰(zhàn)與突發(fā)災害救治中的作用正日益受到重視。醫(yī)院船擔負著平戰(zhàn)結(jié)合救治任務,包括戰(zhàn)時救治、非戰(zhàn)爭軍事行動的救治以及平時的醫(yī)療服務。如何更好地發(fā)揮外科治療在醫(yī)院船的作用值得思考與探索。

在戰(zhàn)時,由于各種創(chuàng)傷批量傷員的形成,因此必須樹立以手術(shù)為中心的批量傷員救治理念,但在外科治療環(huán)節(jié),科學救治必須遵循損傷控制 (damage control surgery,DCS)的外科理論。

DCS一詞最早源于美國海軍,是近年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的一個極有實用價值的外科原則[1]。例如,早期肝損傷的處理用紗布填塞止血,這就是損傷控制的雛形。在嚴重多發(fā)傷、復合傷救治時開始主動實施分期手術(shù),即早期的簡單控制手術(shù),隨后的 ICU復蘇和有計劃的再次確定性手術(shù)[2],DCS的合理應用有效降低了嚴重創(chuàng)傷傷員的死亡率。具體內(nèi)容包括：第一階段的立即手術(shù),用最簡單的方法控制出血和污染;第二階段的重癥監(jiān)護室復蘇,包括糾正低溫,凝血障礙和酸中毒及呼吸支持;第三階段的當傷員條件允許時實施確定性手術(shù)。在處理復雜、嚴重傷情時,DCS這一概念有其特殊的重要性,其目的在于控制出血,減輕污染。出血和污染是創(chuàng)傷造成嚴重后果的始動因素,避免加重損害,迅速控制嚴重傷員的傷情,利于抗休克復蘇,避免過多操作和延長手術(shù)時間,以免增加損傷,加重休克,從而減輕第二次損傷。嚴重損傷后可出現(xiàn)嚴重生理功能紊亂和機體代謝功能失調(diào),有凝血障礙、低溫、高分解代謝以及酸血癥等內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡,不利于組織愈合。損傷 (鈍傷、火器傷)部位的組織在傷后短期內(nèi)損害病變在繼續(xù)發(fā)展中,影響修復和愈合。正確認識嚴重損傷后機體的病理生理改變是理解損傷控制性手術(shù)的基礎(chǔ),傷員整體情況穩(wěn)定后將有利于確定性手術(shù)的實施,可能降低死亡率與并發(fā)癥的發(fā)生率,便于及早后送,改變了以往在早期進行復雜、完整手術(shù)的策略。損傷控制性手術(shù)理念在創(chuàng)傷處理中得到廣泛的應用并取得滿意效果,目前更多地應用于日常較嚴重的創(chuàng)傷救治中。所以,可以說 DCS理論的形成與臨床應用是創(chuàng)傷外科發(fā)展過程中的一個飛躍。因此,建立模擬傷員模型,主動地將外科治療DCS理論貫穿到醫(yī)院船救治訓練中值得重視與進一步研究。

[1] 王一鏜.嚴重創(chuàng)傷救治的策略——損傷控制性手術(shù)[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(1)：32-35.

[2] 孫備,李德輝,姜洪池.實施損傷控制性手術(shù)的理論基礎(chǔ)[J].中國實用外科雜志,2007,27(1)：33-35.

[3] 尹大龍,劉連新,張樹庚,等.快速康復外科的臨床應用及其前景[J].中華外科雜志,2008,46(5)：323-325.

[4] 姜洪池,孫備,王剛.快速康復外科的新理念值得重視[J].中華外科雜志,2007,45(9)：577-579.

R821.89

B

1009-0754(2011)04-0222-02

200081 上海,解放軍第四一一醫(yī)院

在平時的醫(yī)院船執(zhí)行醫(yī)療服務中應推崇快速康復外科 (fast-track surgery,FTS)理念。快速康復外科是指為了加快擇期手術(shù)患者術(shù)后恢復、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、降低患者病死率及縮短住院時間而采取的一系列圍手術(shù)期多學科技術(shù)綜合運用措施,其核心是減少患者的創(chuàng)傷和應激損害,主要包括快速通道麻醉 (fast-track anesthesia,FTA)、微創(chuàng)技術(shù)、最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)及強有力的術(shù)后護理 (如術(shù)后早期進食、運動、心理護理),優(yōu)化的麻醉方法和微創(chuàng)的手術(shù)方式都能極大地減輕對患者的打擊和其應激反應,改善預后。降低應激反應的最佳方法是微創(chuàng)外科技術(shù),它體現(xiàn)了以最小的創(chuàng)傷、精準的操作及防護對機體正常解剖生理狀態(tài)干擾損傷最小的理念。近年來,隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的迅速發(fā)展,微創(chuàng)理念越來越深入人心。無論外科哪個領(lǐng)域,發(fā)展到何時,實施何種手術(shù),微創(chuàng)觀念都應予以重視和貫徹。腹腔鏡技術(shù)只是微創(chuàng)外科技術(shù)的代表,而綜合無血手術(shù)野技術(shù)、注重切口入路與整體損傷比、Addision鑷的應用、選擇最佳手術(shù)方式等微創(chuàng)理念的認真實踐也對縮短術(shù)后住院時間,加快康復起到至關(guān)重要的作用[3]。以腔鏡為手段的外科治療在迅速地發(fā)展,幾乎在外科各專業(yè)領(lǐng)域都可見其身影。腹腔鏡下的普外、肝膽、婦科手術(shù),泌尿外科腔鏡下的腔道手術(shù),血管外科的腔內(nèi)隔絕手術(shù),骨關(guān)節(jié)鏡、椎間盤鏡、胸腔鏡等應用以及傳統(tǒng)內(nèi)鏡下拓展的治療措施 (消化道息肉、腺瘤、早期癌的切除、EMR、ENBD等),還有顱腦外科立體定向下引流、區(qū)域毀損,超聲、CT引導下的微創(chuàng)治療等等均屬于 FTS范疇,而且這一范疇的內(nèi)涵還在不斷地擴展,只要患者圍手術(shù)期處理的遠、近期療效不低于或優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法,任何促進患者快速康復的措施都應歸屬于 FTS的范疇之內(nèi)[4],這種外科治療手段具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復快的特點,且治療精準,代表著當今外科治療發(fā)展的一個重要方向。在 FTS的臨床實踐過程中,始終遵循“3無”(無菌、無痛、無創(chuàng))原則,始終貫徹微創(chuàng)觀念和使用微創(chuàng)技術(shù),讓患者具有最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、最輕的炎癥反應、最理想的手術(shù)效果、最小的創(chuàng)痛和最短的住院時間,更好地促進患者早日康復[4]。將患者的創(chuàng)傷最小化,效益最大化是我們不懈的追求,在對傳統(tǒng)的模式進行變革的情況下,FTS的提出更具有現(xiàn)實意義。隨著 FTS的內(nèi)容不斷完善,其原則和方法已經(jīng)且會進一步應用于外科治療的各個領(lǐng)域,FTS的發(fā)展也是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的必然,尤其符合醫(yī)院船執(zhí)行醫(yī)療服務的自身特點和要求。因此,在平時的醫(yī)院船執(zhí)行醫(yī)療服務中應努力嘗試FTS的治療手段,且不斷總結(jié)完善。

2011-02-28)

(本文編輯：彭潤松)